眼科医のつぶやき 第2915回 くららと戯れる

くららは15歳と2か月、体重15ｋｇのメスのコーギーです。好きなことは食べること、寝ること、皆に可愛がってもらうこと。嫌いなことは、他の犬に吠えられることと、相手にされないこと。昔は歩くのが大好きで、いくらでも、歩けたけれど、今は、できるだけ、歩きたくない。外で、だすものを出したら、すぐに家に帰りたい。でもそれでは、足が弱るので、毎日、徳川山町を1周してきます。歩き出す前の時間のかかること、なかなか、1歩がでない。引っ張っても動かない。抱っこして、家からかなり離れたところから歩き出します。その1歩が、段々、時間がかかるようになりました。今日も10分から15分、歩こうよ、歩きたくないのやりとりで時間がかかりました。ようやく、歩くと、すーっと歩きます。最近は夜に粗相をすることがありますが、仕方ないね。もう1回散歩に行くべきだったね。とこちらが、反省。こちらでは、仲の良かったワンちゃんが、皆、虹の橋を渡り、友達が少なくなってきました。若い子（子犬）は、べたべたするから好きじゃない。吠える子も嫌い。人間が犬好きかどうかは、すぐわかるみたいで、優しそうな人には自分から歩み寄って、なでなでしてもらう。これが大好きなんです。小学生の登校を見ると、知っている子になでなでして、でも、今日は忙しいからダメと言われしょんぼり。この間の蓼科では2日、雨で、ほとんど外に出れず、でも2日目、白駒の池の駐車場で、登山をしている長髪の男の人や、きれいな、女の人に、かわいい可愛いといわれ、うれしそうに尻尾は、ないけれど、お尻を振ってしなだれかかっていました。3日目はようやく、晴れて、中央実践大学の直売所、駐車場、牧草地で皆が、かわいい、かわいい、触ってもいいですか？と聞かれ、うれしそうにいつまでもナデナデしてもらっていました。東京の小学校、中学、高校の生徒がバスで林間学校としてこちらにやってきて（東京は各区が蓼科方面に保養所あり）、動物の世話やハイキングをするらしく、生徒や先生方にもみくちゃにされていましたが、嬉しそうでした。蓼科に来るといつも、皆さんが可愛がってくださるので、くららも蓼科が大好きです。本当は、直売所から、八ヶ岳自然文化園までの遊歩道を往復3.2㎞をくららと歩こうと思っていましたが、最近、クマが出没するとのことで、山に入る人は、皆が、熊鈴をつけているので、何となく、怖くなり途中で戻りました。蓼科の水道水は蓼科山の水を使っているので、とても美味しくペットボトルに3本も折れて持ち帰り、今でも、蓼科の水をくららは飲んでいます。

眼科医のつぶやき 第2914回 普通の塩じゃけが絶品の味に

　10月29日NHKあしたが変わるトリセツショーで「サケが変わる感動の食感」を見ました。お水100ｍｌに塩3％（3ｇ）、砂糖3％（3ｇ）を入れ、サケを１晩つけて焼くとふっくら、ジューシになるというので、早速、甘塩の銀ザケを買ってきました。そのとうりに家内が調理し、翌日の朝食べましたが、本当に、高級料亭で食べるシャケの味です。

　余りの美味しさに感動しました。長く回遊してきたサケは水分が少なく、砂糖が水分を貯留するため、焼いても水分が身の中にぎっしり詰まっているためだそうで、冷凍したものでも、解凍がてら、一晩つければ同じだそうです。

　そういえば、放映翌日は、高島屋の魚売り場で、サケの切り身も塩じゃけがほとんど売れて、最後の２切れでした。

　TVの影響は大きいですね。

眼科医のつぶやき 第2913回 左耳が聞こえにくい

2週間ぐらい目から右と左で聞こえ方が異なり、さらに、風邪症状があり、咳、痰、鼻水があり、昨日、耳鼻科受診しました。

10年以上前にも、難聴のような症状があり、耳鼻科で、耳垢を取ってもらい軽快したことがあるので、その話をすると、左右から巨大な耳垢がでていました。でも、未だ、聞こえ方に左右差があるので、聴力検査をお願いしたら、高音性の、低下は年齢によるものですが、全体的に左が低下しているので、滲出性中耳炎が疑われます、骨伝導での聴力検査は正常でしたので、水が貯まっているための中耳炎で聞こえが悪いのでしょうと言われました。治療として耳管通気法をやったら、何と、左の違和感はなくなりました。しかし、今朝、起きたら、また、昨日と同じ症状。やはり、週2回耳管通気を続けなくてはいけないのかもしれません。年を取ると治るまで時間がかかります。

眼科医のつぶやき 第2912回 昨日は4例の硝子体手術

昨日（10月23日）は大澤先生の執刀で黄斑上膜（トリプル）1例、層状黄斑円孔∔黄斑上膜（トリプル）1例、RRD+VH（トリプル）1例、高度近視黄斑円孔（硝子体手術）1例の経例の硝子体手術でした。

巨大裂孔を伸ばすのに、液体パーフルオロカーボン（PFCL)を入れて、眼内光凝固をして,空気に置換（Fluid-Air Exchange)最後にC3F8に置換して手術を終了。久しぶりにPFCLを入れる症例をみました。

2時間で4例の硝子体手術終了、鮮やかな流れるような手術でした。

眼科医のつぶやき 第2911回 ゴッホの跳ね橋と印象派の画家たち（名古屋市美術館）

クリニックの休診日の火曜日（10/20）の朝、名古屋市美術館にドイツ・ケルン市にあるヴァルラフ＝リヒャルツ美術館の所蔵品から42名70作品が名古屋市美術館にやってまいりました。印象派を中心にその前後を網羅した展覧会でしたが、私は、ゴッホの絵がたくさん見れると思っていました。

ゴッホの絵は跳ね橋とニューネンの農家の2点だけ。私は「アルルの跳ね橋」と思っていたので、同じ題材でも、若いころの作品と、晩年の作品で、かなり、タッチが違うのに驚きました。「アルルの跳ね橋」は大ゴッホ展で来年なんですね。大好きなシスレーもセザンヌもありましたが、

どちらも、私としては、少し残念でした。

印象派前のクールベ、ブーダン、マネ、バルビゾン派のコロー、ルソー、印象派のシスレー、モネ、ルノワール、ポスト印象派のセザンヌ、ゴーガン、ゴッホ点描のシニャック、色彩画家のマティス、ボナール、ユトリロ、大好きな画家の絵がたくさんありましたが心を揺さぶられるものがありませんでした。企画の問題でしょうか？それとも、照明？

常設展の藤田嗣治の絵でほっとしました。

眼科医のつぶやき 第2910回 エシロール ステレスト：近視抑制眼鏡

子供の近視抑制眼鏡でこれまで、HOYA社のMiOSMART（DIMS)を開始していましたが、この度、ニコン・エシロール社のステレスト（HALT)の処方も開始しました。

MiOSMARTはレンズの中央9.4ｍｍが単焦点で、その周りに+3.5Dの小さな凸レンズ群がハチの巣状に配置され、周辺が+3.5Dのため、近視性のデフォーカスになり、眼軸長の伸展を防ぐのに対して、ステレストは高度非球面レンズレットによる近視管理用眼鏡で視界を妨げない微細なレンズレットがリング状に配置されており、それらを通過する光線が、焦点を結ばない光の領域として、理論上の網膜の形状に沿って広がるため、中央単焦点ゾーンが9ｍｍその周りが＋5Dのレンズレットで（各1.12ｍｍ）で周辺に行くにした合って度数が減少します。つまり、近視の網膜の形に添って、焦点を結ばない光の束（EDOF)として広がります。近視抑制効果がMiOSMARTは52％、ステレストが67％と差があるのは、EDOF効果により網膜全体が近視性のデフォーカスがあるためではないかと考えられています。

眼科医のつぶやき 第2909回 正常眼圧緑内障眼の血圧と眼血流：内科の先生へのお願い

高眼圧緑内障眼は高血圧の人が多い、一方、正常眼圧緑内障の人は低血圧の人が多い、ここにはいろいろ問題があります。

低血圧、高度近視、睡眠時無呼吸症候群は正常眼圧緑内障の3大誘因になります。また、高齢者ほど、正常眼圧緑内障になりやすいです。その原因と考えられるのが、日本では血圧が130mmHgを超えると高血圧という考え方があります。しかし、高齢者は、血管抵抗が強く、徐々に血圧が上がります。80歳、90歳の人が収縮血圧が130mmHgを超えたら高血圧だから、内服が必要という考え方がわかりません。血圧も年齢ごとの正常値があってしかるべきです。低血圧の人は、貧血になったり、ふらついたり、つまずいて、骨折したり、あまり、健康的とは言えません。我々、眼科医はこれまで、手術の時しか、血圧は測定しませんでしたが、私は、緑内障を調べるときには、必ず血圧を測定します。高齢者で収縮期血圧が120mmHg未満の人は要注意です。眼圧は正常でも、緑内障OCTやOCTAを見ます。NFBDやOCTA画像で眼血流が悪い場合には、必ず視野検査も行います。近視が強くて、低血圧で、睡眠時無呼吸症候群があれば、まず正常眼圧緑内障（NTG)を疑います。視野が正常でも、緑内障OCTやOCTAを定期的に測定します。

長年、高齢者のOCTやOCTAをみていますと、視野検査より、OCTによる異常が早く、それよりもOCTAで血流が悪い青色の増加の方が早いです。NTGは低血圧で末梢である眼血流が十分でないことが原因と考えています。しかし、眼血流、ひいては全身の血流をよくする方法がこれまでありませんでした。有酸素運動をすると良いと言われていますが、なかなか、続きません。運動をすればよいかというと、やりすぎると、乳酸が増え、かえって血流は悪くなります。

当院で、正常眼圧緑内障の進行予防に水素吸入を行っていますが、本当は、OCTAで眼血流が悪くなった時期から水素吸入を始めたほうが、効果が強いです。水素が全員に効果があるわけではありませんので、水素吸入前後の視神経乳頭周囲の眼血流が良くなったかどうかで、水素吸入を始めるかどうかを判定します。水素吸入で血流が改善しない場合は、別の要因があると思います。

NFBDがある場合でも水素吸入でNFBD部位の血流が良くなる人は、非常に良い適応です。他のブログでも書きましたが、私自身、視野、緑内障OCTが正常だったのですが、胃潰瘍による出血で、血圧が低下したあと、緑内障OCTにてNFBDを生じ、OCTAで同部の眼血流の低下を認めました。その後、心不全となり、現在も降圧剤4剤内服しなくてはならないので、いつの間にか、視野検査でも視野欠損を生じ、現在、NTGの仲間入りです。現在、夜間高濃度水素級を続けてNTGの進行を防いでいます。

当院でのNTGの患者さんの25％が高齢になってから、血圧が125～130mmHgで降圧剤を内服し、血圧が110ｍｍHg前後に下がっている人でした。内科への紹介状で、もう少し降圧剤を減らせないかとお願いしています。

内科の先生にお願いしたいのは、OCTAを購入してクリニックで降圧剤内服前後で眼血流がどのように変化するかを調べると、素晴らしいデータと論文ができると思います。購入やリースが無理ならば、近所の眼科と提携して、OCTAを取ってもらえば面白いデータになると思います。是非、ご検討をお願い申し上げます。

眼科医のつぶやき 第2908回 ゴミ箱の蓋が2600円

ごみ箱の蓋が以前から壊れていて、雨が続いていたので、ごみ箱の中に水がしみこむため、コーナンに買いに行きましたが、同じものがなく、近所の金物屋で購入したものだったため、そちらに行き、蓋だけ、注文しました。ゴミ箱は生ごみ用、プラスチックごみ用、その他で3個あり、いずれも45リットル用です。本体は粗大ごみになるので、蓋だけ買えば、蓋はプラスチックごみで捨てられるので、良いと思い注文しました。昨日、入荷したとのことで、車で取りに行きましたが、値段は聞いてなかったけれど、コーナンで蓋の値段をみてたので、3つで5000円あれば足りるよと言われ、お店に行き値段を聴いたら7800円、ぎりぎり、足りましたが、もう少しでお金を取りに戻らないといけないところでした。違うメーカーでしたが、本体と同じぐらいの値段だったので、ビックリ！プラスチック用品も石油製品の高騰で値段はあがっていますので、当然といえば、当然ですが、医療は再診料が76点、1点10円ですから、760円、3割負担だと220円です。処置をしても、ほとんどの物は、再診料に含まれると言われるので、全ての物が、値上がりして消費税を全てクリニックや病院がかぶって、点数には反映しない（消費税ナシ）ので、赤字になるのは当然ですよね。やりきれなさを感じます。消費税転嫁させてください。

そうそう、アマゾンで調べたら税込みで同じ商品が1701円でした。やっぱり、ネットで買わないといけませんね。

眼科医のつぶやき 第2907回 正常眼圧緑内障とは？

日本人では高眼圧の緑内障は、わずか5％、残りの95％は低眼圧、正常眼圧緑内障です。正常眼圧緑内障に関して、従来、昼間の眼圧は高くないが、夜間の眼圧が高い（日内変動）と言われていましたが、そういう症例も稀にはありますが、それでは、95％も正常眼圧とは、納得できません。以前より、眼圧以外の緑内障の誘因として、眼血流の低下が言われていましたが、眼圧が主因で、副次的なものというとらえ方です。でも、正常眼圧緑内障の人を調べると、眼圧が低い以外、高齢者、低血圧、高度近視、睡眠時無呼吸症候群が多く存在することがわかりました。しかも低血圧なのに、降圧剤を飲んでいる人が25％も存在しました。つまり、高齢者で血圧が130mmHg以上は高血圧の診断で、降圧剤を内服している人の何と多いことか。本来、高齢者になれば、血管抵抗が強くなり、ある程度血圧は高くなります。年齢により、血圧の正常値は異なるはずです。しかし、年齢に関係なく、130mmHg以上を高血圧とする今の、内科の考え方は間違っていると思います。実際、降圧剤を飲んで、ふらつきのある人がかなりいらっしぃます。現在、セントラルアイクリニックでは、緑内障の検査は、眼圧以外、血圧測定、視野検査、緑内障OCT、だけでなく、OCTAを測定しています。眼科で、直接的に眼血流を測定するわけではありませんが、1秒間に7000回以上OCTを測定し、赤血球や白血球は動く、血管壁は動かないことから、眼血流として造影所見と同じような所見を見ることができます。非常に簡便に眼血流に近いものが測定できるわけです。現在眼科医のほとんどが、OCTAを持っています。内科の先生は、眼科医と交流を図り、降圧剤で血圧を下げた後、眼血流がどうなるかを知るべきだと思います。

何故、私がそこに気づいたかというと、私は、視野、緑内障OCT,OCTAで正常でしたが、胃潰瘍で貧血になり、その後、輸血をしましたが、低血圧になり、緑内障OCT,OCTAがいずれも、緑内障と同じ所見になり、その後、心不全になり、降圧剤を4種類内服するようになり、血圧は100～110mmHgになりました。視野検査をしたら、緑内障の視野になりました。現在、水素を吸入して、眼血流は以前より回復しましたが、緑内障OCTによるNFBDや視野欠損は残っています。その体験が、低血圧と正常眼圧緑内障の関係を調べるきっかけになりました。ようやく、新しい眼科にアクセプトされて、水素吸入と正常眼圧緑内障の関係が論文になりましたが、内科と眼科が連携して調べる必要があると思っています。

眼科医のつぶやき 第2906回 眼科医療機関連携強化加算

　眼科医療機関連携強化加算は眼科ではとれません。生活習慣病管理料（Ⅰ）を算定しているクリニックあるいは眼科のない200床以下の病院生活習慣病管理料（Ⅰ）（Ｂ００１－３）の加算で、糖尿病を主病とする患者に糖尿病合併症の予防・診断・治療を目的とする眼科診療の必要を認め、患者の同意を得て眼科を標榜する他医療機関への受診に必要な連携を行った場合に、患者１人につき年１回に限り60点を加算する。

　つまり、内科の先生が糖尿病患者の眼底疾患を眼科できちんとみてもらいなさいよということを、点数をつけて、推奨しているということです。本来、糖尿病の3大合併症の1つが糖尿病網膜症で、内科の先生は糖尿病があれば、眼科に患者を送っていただけると思っていましたが、実際は、患者が最近目の調子が悪いと言わないと、眼科へ紹介することは、ほとんどありません。検診で、眼科受診しなさいと紹介はありますが、DM患者で、早期から眼科受診する患者はほぼ皆無です。糖尿病網膜症で、見にくくなるのは、黄斑浮腫以外は、前増殖糖尿病網膜症あるいは、増殖糖尿病網膜症など、末期になってからです。網膜症は、早期であれば、可逆的ですが、前増殖以後は不可逆性です。ですから、糖尿病がある場合は、早期から紹介してもらいたいですね。現在、眼科の糖尿病網膜症の治療は進み、硝子体手術も含め、早期から治療すれば、失明の可能性はほとんどありません。ただ、無治療で増殖糖尿病網膜症になった場合は、最終的に失明の危険性がないとは言えません。ですから、この加算が、眼科への紹介の糸口になれば良いと思っています。