幻覚を抗精神病薬以外で治療する話
過去ログで、幻聴をアナフラニールの点滴で遮断する話が出てくる。今回のタイトルにある話は、既に断片的に紹介されている。
最近、幻聴の主に主治医が混入し、治療が続けられなくなった婦人を受け持つことになった。つまりピッチャー交代と言ったところ。
この婦人だが、幻聴よりは恐怖感、不安感が強く、幻聴も酷い状態で、診察室で泣き出してしまうような状態だった。あれは本人が一番辛い。
主治医はさまざまな抗精神病薬を試みていたが、いずれも効果的ではなかった。その時の処方も非定型抗精神病薬のうち1剤（ロナセン）のみ投与されていたが、奏功しておらず、むしろ振戦が酷い状態だった。その薬もたいした量でもないのである。
幻覚妄想のドパミン仮説だが、このような人がいるということは、この人に限れば幻覚妄想は、ドパミン過剰に由来しない可能性を示唆している。だから、どんな抗精神病薬を使っても、効かない上に、副作用も出やすいのである。そう考えると概ね辻褄が合う。
このような人を診たら、まず全体のバランスを取ることを主眼に置く。つまり、むしろ不安感や恐怖感を目標にそれらを減少させ、安心感をもたらすように方向付けする。
僕は、ロナセンは振戦が酷く出ているとはいえ、急激に減薬するのは危険性が高いと感じ、一部をジプレキサに置き換え、不安感にはデパケンシロップやリボトリールなどの抗てんかん薬を使うことにした。そしてたぶんすぐには改善しないと思われる振戦には、インデラルを選んだ。また、切り替えの後半にはガバペンも併用している。
元々、ロナセンは不安感にはあまり効果的ではない。シンプルに作用するタイプの非定型抗精神病薬、例えばロナセン、エビリファイは基本的に効果の範囲が狭い印象である。それが利点でもあり欠点にもなりうる。
過去ログでは非定型でもジプレキサのような色々な作用を持つ薬は面倒見がよい薬と評している。
リスパダールは比較的色々な作用を持つが、これほど錐体外路症状が出ている人には良くない。過去にも何度か処方されいずれも失敗していた。最も悪いパターンは、リスパダールで錐体外路症状が酷すぎるのに、不十分な効果しか得られていない人たち。このような人は必ずと言って良いほど、頓服にリスパダール液が使われている。（僕はリスパダール液は年に1回くらいしか使わない。それも仕方なくリエゾンなどで使う）
なぜこのような人にリスパダールが続けられているかと言うと、他に選択肢があまりないと判断されているからだと思われる。（輪番の新患の人によくあるパターン）
これほど幻聴が酷く、たとえばロナセンでうまく効いていないとしても急に止めたり、100％他剤に切り替えるのは危険すぎる。その結果、なだらかに変更する手法になりやすい。
このように一時的に多剤併用にする手法は過去ログにも出てくる。効果の分散を試みるといったところか。これは、このような患者さんに対峙しているからこそイメージできるものなので、だれもがこの方法で良いといったものでもない。それでも共通の意識と言うか、パターンは有限だと思うが、たぶんオーダーメイドになってしまうんだと思う。
その女性患者さんだが、ジプレキサの切り替えを含め、不安感、恐怖感、幻聴への治療、振戦の減少など、順調に治療が進んだのである。
その結果、切り替え2ヶ月目には、抗精神病薬はジプレキサ単剤になった。（リボトリールやインデラル。デパケンシロップ、ガバペンなどは継続）。ジプレキサは忍容性が低いので多い量は使えそうにないが、5㎎程度は服薬できそうだった。一時的に7.5㎎まで増量し、5㎎まで減薬している。
しかし彼女を診ていると、ジプレキサに変更したから全般が良くなったようには見えないのよね。ジプレキサはロナセンの中止の際に埋め合わせ的に処方した部分が大きい。それは全く関与していないとは思わないが。
実際、過去には、このような人はジプレキサを試みて何度か失敗しているようであった。（どう失敗しているのかは詳細不明だが）
彼女に聴くと長年続いていた幻聴が消失したと言う。また、振戦、不安感もかなり減少している。家事が以前よりずっとできるようになったらしい。やはりジプレキサは面倒見がよいと思うが、実際のところ、かなりデパケンシロップとガバペンの関わりもかなり大きいのではないかと思う。
このようなタイプの人はひょっとしたら、抗精神病薬は非常に少ない量で治療できるかもしれないタイプだと思われる。（例えば、せいぜいセロクエル少量だけなど）。
治療者から見ると、最初に患者さんを診て、何らかの治療イメージが湧くことが重要だと思う。
参考
いったん混沌とさせる減量の方法
エビリファイｖｓジプレキサ
不安という精神所見とガバペン
器質性妄想とトピナ
最近、幻聴の主に主治医が混入し、治療が続けられなくなった婦人を受け持つことになった。つまりピッチャー交代と言ったところ。
この婦人だが、幻聴よりは恐怖感、不安感が強く、幻聴も酷い状態で、診察室で泣き出してしまうような状態だった。あれは本人が一番辛い。
主治医はさまざまな抗精神病薬を試みていたが、いずれも効果的ではなかった。その時の処方も非定型抗精神病薬のうち1剤（ロナセン）のみ投与されていたが、奏功しておらず、むしろ振戦が酷い状態だった。その薬もたいした量でもないのである。
幻覚妄想のドパミン仮説だが、このような人がいるということは、この人に限れば幻覚妄想は、ドパミン過剰に由来しない可能性を示唆している。だから、どんな抗精神病薬を使っても、効かない上に、副作用も出やすいのである。そう考えると概ね辻褄が合う。
このような人を診たら、まず全体のバランスを取ることを主眼に置く。つまり、むしろ不安感や恐怖感を目標にそれらを減少させ、安心感をもたらすように方向付けする。
僕は、ロナセンは振戦が酷く出ているとはいえ、急激に減薬するのは危険性が高いと感じ、一部をジプレキサに置き換え、不安感にはデパケンシロップやリボトリールなどの抗てんかん薬を使うことにした。そしてたぶんすぐには改善しないと思われる振戦には、インデラルを選んだ。また、切り替えの後半にはガバペンも併用している。
元々、ロナセンは不安感にはあまり効果的ではない。シンプルに作用するタイプの非定型抗精神病薬、例えばロナセン、エビリファイは基本的に効果の範囲が狭い印象である。それが利点でもあり欠点にもなりうる。
過去ログでは非定型でもジプレキサのような色々な作用を持つ薬は面倒見がよい薬と評している。
リスパダールは比較的色々な作用を持つが、これほど錐体外路症状が出ている人には良くない。過去にも何度か処方されいずれも失敗していた。最も悪いパターンは、リスパダールで錐体外路症状が酷すぎるのに、不十分な効果しか得られていない人たち。このような人は必ずと言って良いほど、頓服にリスパダール液が使われている。（僕はリスパダール液は年に1回くらいしか使わない。それも仕方なくリエゾンなどで使う）
なぜこのような人にリスパダールが続けられているかと言うと、他に選択肢があまりないと判断されているからだと思われる。（輪番の新患の人によくあるパターン）
これほど幻聴が酷く、たとえばロナセンでうまく効いていないとしても急に止めたり、100％他剤に切り替えるのは危険すぎる。その結果、なだらかに変更する手法になりやすい。
このように一時的に多剤併用にする手法は過去ログにも出てくる。効果の分散を試みるといったところか。これは、このような患者さんに対峙しているからこそイメージできるものなので、だれもがこの方法で良いといったものでもない。それでも共通の意識と言うか、パターンは有限だと思うが、たぶんオーダーメイドになってしまうんだと思う。
その女性患者さんだが、ジプレキサの切り替えを含め、不安感、恐怖感、幻聴への治療、振戦の減少など、順調に治療が進んだのである。
その結果、切り替え2ヶ月目には、抗精神病薬はジプレキサ単剤になった。（リボトリールやインデラル。デパケンシロップ、ガバペンなどは継続）。ジプレキサは忍容性が低いので多い量は使えそうにないが、5㎎程度は服薬できそうだった。一時的に7.5㎎まで増量し、5㎎まで減薬している。
しかし彼女を診ていると、ジプレキサに変更したから全般が良くなったようには見えないのよね。ジプレキサはロナセンの中止の際に埋め合わせ的に処方した部分が大きい。それは全く関与していないとは思わないが。
実際、過去には、このような人はジプレキサを試みて何度か失敗しているようであった。（どう失敗しているのかは詳細不明だが）
彼女に聴くと長年続いていた幻聴が消失したと言う。また、振戦、不安感もかなり減少している。家事が以前よりずっとできるようになったらしい。やはりジプレキサは面倒見がよいと思うが、実際のところ、かなりデパケンシロップとガバペンの関わりもかなり大きいのではないかと思う。
このようなタイプの人はひょっとしたら、抗精神病薬は非常に少ない量で治療できるかもしれないタイプだと思われる。（例えば、せいぜいセロクエル少量だけなど）。
治療者から見ると、最初に患者さんを診て、何らかの治療イメージが湧くことが重要だと思う。
参考
いったん混沌とさせる減量の方法
エビリファイｖｓジプレキサ
不安という精神所見とガバペン
器質性妄想とトピナ