武器とやる気

コロナ禍が終息し、感染の大流行はおこらなくなった。ゆえに、めでたしめでたし、と単純にならないのが社会の難しいところ。

コロナ禍まっさかりの時期に原料輸入や製品輸送の問題で、精神科で使う薬剤の供給が不安定になった。その際におそらく製薬メーカーさんは自社製品の見直しをしたのではなかろうか。コロナ禍やウクライナ・ロシア紛争の影響がどこまであるかはわからないが、原料の入手が困難になり、製造コストがあがると、利益につながらない薬剤が淘汰されるのは、必然の流れではある。

アモキサンが発売中止になってびっくりしたが、その後もアーテン、ビペリデン、ピレチアの流通不足、ノリトレン、トリプタノール、トフラニールの流通不足などが続いている。最近、レボトミンも品薄と聞いて、ガクッとなった。

僕が精神科医療に携わるようになった頃にオーラップが発売中止になり、昔ながらの薬は少しずつ姿を消している。

精神科医療にとって薬剤は重要な武器である。武器が減ると、しかも古い武器が使えなくなると、どうしてもやる気がちょっと減ってしまうように思われるのである。

新しい薬剤も発売されているではないかとおっしゃる向きもあるだろう。だが、新しい薬剤ほど副作用が少なく、効果が多面的・マイルドになっている。近年登場したトリンテリックス、ラツーダ、レキサルティなどいずれにもその傾向がみられる。このような薬剤はあまり「とがっていない」ので、いろんな人にフィットするし、それなりに効果も出る。そうなると、診断名が同じなら同じ処方ということになりやすい。

弓矢、鉄砲、大砲、ミサイルへと武器が強力になるにつれて、武器を使う人間側の工夫は意味をなさなくなった。同じことが薬物治療の世界でも起こりうる。薬物治療の進歩（「汎用化」といったほうが良いのかもしれない）により、、医療者の工夫が不要になってくる事態が想定される。そして厄介なことに、人間は工夫が要らなくなると興味が持てなくなるという生き物なのである。

別の例えを挙げてみよう。食材を切るだけなら万能包丁一本あれば大抵の場合OKである。しかし、板前職人さんは食材や料理によっていろんな種類の包丁を使い分け、工夫されている。もし、急に鉄不足になって万能包丁以外の包丁が生産されなくなってしまったら、板前さんは仕事へのやる気を失ってしまうのではないだろうか。

患者さんにより良い状態で過ごしてもらえるための薬剤治療の工夫に、精神科医療の一つの魅力があると僕は思う。その意味で、個性的で古参の薬剤が減り、無難でマイルドな新規薬が増えていくことは、包丁の種類が減ってしまったときの板前さんと同じような気持ちを医療者に抱かせるのではなかろうか。

もちろん、なくなってしまう薬の穴埋めをどうやって工夫するかという問題は、それなりにやる気に火をつけてくれる課題ではあるのだが。製薬会社さんも大変だとは思うのだが、人間の精神に多様性がある以上、精神科の薬剤選択に多様性があるほうが、より患者さんに即した医療につながるのではないだろうか。もしも可能であれば、薬価を上げるなどの厚生労働省のテコ入れで、淘汰されつつある古いが捨てがたい魅力をもつ薬剤がのこってくれるといいなと願う次第である。

読書記録2023年 前半

いろいろ本は読み進めているものの、なかなか感想をまとめる時間的余裕がないのが難点。とりあえず、個人的に感想を書いておきたいものから順次アップしておくことにする。

■R.D.レイン，中村保男訳，『レイン　わが半生　精神医学の道』，岩波現代文庫，2002年

英国の精神科医レイン（1927-1989）の30歳までの自伝である。幼少期の生い立ちから、精神科医となって『引き裂かれた自己』という衝撃的なタイトルの本を上梓する直前までが振り返られている。個人的には、グラスゴウの心理医療科時代に、レインが同僚のユダヤ人医師の紹介でマルティン・ブーバーの講演に出席した下りが面白かった。ブーバーが両手で持ち上げた聖書を講演台に投げつけて落とし、「強制収容所でのあの大虐殺が起こってしまった今、この本が何の役に立つというのか！」と述べたという（同書265頁）。この本の最後にはレイン晩年の顔写真があるが、その直前にはパウル・ティリッヒのマルコ福音書8章についての講演を聞いたくだりが記されている（同書296頁）。その講演の中でティリッヒは、イエスが弟子に「人々は我を誰と言うか」と問うたくだりから、ことによるとイエスは自分自身が何者であるかを本当に知らず、弟子たちの率直な意見を聴きたかったのではないかと、疑問を呈したらしい。レインは、ティリッヒが「ひょっとすると言い過ぎてすぎたのかもしれない」と記しているが、言い過ぎと判断する根拠として、レインの横にすわっていた信心深い老婦人がティリッヒの話を聞いて困惑していたことが挙げられている。レインの筆致はやや曖昧で、ティリッヒの疑問を「言い過ぎ」としつつも、「自分自身を知ることの困難さ」には同意しているようにも僕には読めた。後記の最後は、30歳以降のレインが専心した「個人的意思疎通」について、「個人的要因、それは、あなたと私、ということにほかならない」（同書302頁）と結ばれてる。精神医学向けに注意深く順序が逆にされているが、この末尾の文章がブーバーの「我と汝」の変奏であることは想像に難くない。ブーバーとレインの違いは、ブーバーが神-人関係における「わかりえなさ」から「我と汝」と言っているのに対し、レインが「正常-狂気」という軸で明瞭に境界付けられていた患者‐医師人関係における「普通の絆」の回復を目指して「あなたと私」と言っている、という点にある。この両者の見た目上の類似点と、出発点の違いがどのような差を生んだのか、僕にはよくわからない。ただなんとなくだが、レインの立場が当時の状況への異議申し立てであり、当時の状況が変化した場合はその主張が色褪せ得るのに対し、ブーバーの立場は時代的な状況に通底する神-人関係について述べており、その主張の普遍性があるように僕には思われる。

■鴻上尚史，『不死身の特攻兵　軍神はなぜ上官に反抗したか』，講談社現代新書，2017

映画『Fukushima 50』の中でなんどかでてきた「決死隊」という言葉が気になって、特攻について図書館で検索したところ、ヒットしたのがこの本。死んだことに数回されながら、何度も特攻として出撃命令を受け、それでもいきのびた佐々木友次氏への鴻上氏のインタビューと、そのインタビューから再構成された佐々木氏の特攻をるポタージュ的に描く部分からなる。

佐々木さんの父は日露戦争の旅順攻撃で有名な白襷隊の生き残りである。白襷はロシアの探照灯に反射してしまい、却って標的にされやすくなり、部隊の半数近くが2日間の戦闘で死傷するという大損害を受けた。そんな父を持った佐々木氏は、「死んでこい」という上官の命令を受けながらも、やけにならず、敵艦にむけて爆弾を落としたあとも体当たりせずに帰還する。「どうして途中で死んでやる！とならなかったのか」という鴻上氏の質問に対して、佐々木氏は、ただ「ご先祖の力」や「寿命」で生き残ったと答えた。人間が人間の生死を決めることは実はできないのだという重要な点を佐々木氏は実体験から語られていたのだと思う。

個人的に色々思うことはあるのだが、未曽有の危機がおきたとき、しばしば「命がけ」の行動が窮地を救うことがあり、美談となる。しかし、本当に重要なのは、そのように命を懸けなければならないような状況におちいらないように、知恵を絞ることではないか。『Fukushima 50』で描かれた原発作業員の方々の勇気は素晴らしいと思うのだが、その種の勇気を必要とする機会が少なければ少ないほど良いのではないか。チェスタトン風に言えば、普段から命がけで知恵を絞ることが、命をかけなくてすむ最良の方法なのである。

■河上麻由子，『古代日中関係史　倭の五王から遣唐使以降まで』，中公新書，2019

日本における仏教受容に興味がでてきて手に取ったのがこの本。聖徳太子が遣隋使に託したとされる「日出ずる処の天子…」という部分を中国と日本の対等外交の主張と捉える従来の解釈に対し、この書物で河上先生は、聖徳太子の文書が隋煬帝を菩薩天子と表現していることに注目し、日本に仏教を教えてほしいというへりくだった文書となっていると指摘する。中国史と日本の両方に目配りされながら進む河上先生の議論には説得力がある。個人的に一番勉強になったのが、中国でも日本でも、王権の継承根拠がやや危うい時、あるいは多民族の統合が必要となったときに仏教が手厚く保護されるということである。世界宗教でもある仏教には、個人の救済と社会の救済という両輪がある。太平洋戦争に敗れた後での日本では宗教の個人救済的な面しか見えにくくなっている。だが、宗教が真実を追求する限り、個人救済、社会救済のどちらかに偏ってしまうのでは宗教としては片手落ちである。フランシスコ・ザビエル以下のイエズス会の宣教師たちが日本で布教したとき、キリスト教への入信は個人単位ではなく村単位でおこっていた。同様に、東アジアに「外来の宗教」として伝来した仏教は、個人よりも社会のための機能が期待されていたのかもしれない。この本の重点とはずれるが、中国仏教のいわば正統な継承者であった空海の壮大な仏教による鎮護国家思想の意味がなんだか見えてきたように感じた。

つづく

フリースクールの是非

なぜ学校にいかねばならないのか。不登校で相談にこられる患者さんは、そう質問するとビックリした表情をする。学校にいくことが当たり前だと思っておられるようだ。「他のみんなはいってる」とか、「就職できなくなる」とか色んな回答が得られる場合がある。僕が個人的に思っている正解は「義務教育だから」なのだが、その回答を言われる患者さんは少ない。むしろ、患者さんは真面目な人が多くて、学校にはいかねばならないし、行きたい気持ちもあるのだが、なぜだか体調が悪くなったり、気持ちが沈んだりして学校にいけないから困っておられることが多い。

現代は多様性の時代である。現在の学校制度が軌道にのった昭和の戦後は、大抵の家が貧しく、学ぶことはみんなが認める良いことであり、学校の先生は尊敬されていた。その構図は令和にはない。格差が広がり、家庭、子供それぞれの違いが昭和よりも広がっている。高校・大学の進学率もあがった。学校は、同質性の高い生徒達への同じような教育から、多様性のある生徒達への個別的な教育へとシフトしている。多様性が広がることで、学校について、「目を輝かせて行きたい」だけでなく、「しぶしぶいかねばならない」と思う生徒が増えるのは自然な流れだろう。

フリースクールは、既存の学校で対応できない多様性を、学校の外で実現すべくできてきた草の根の運動に起源する。通信制の学校とならんで、不登校の生徒さんにとって学びに触れる一つの有力な選択肢になっている。

先日、とある新聞の記事で地方自治体の首長が、「善良な市民は頑張って子供を学校に通わせている。不登校は親の問題。フリースクールを文科省が認めることは、国の根幹に関わる」と発言したと報じられた。

率直にビックリした。会社は嫌になったら辞めたらいいのに、学校は嫌になったら辞めることが(建前上は)認められない。日本国憲法では国民の義務として勤労、納税、教育を定めている。同じ国民の義務なのに、勤労と教育ではその強制具合に差がある。これは、子供への一種の差別である、と僕は常々思っている。義務教育という言葉があるのに、義務就労という言葉がない。この違いは見逃せない。

義務教育である以上、すべての子供に教育を受けるチャンスがあるべきだ。そのために、既存の学校の手が届かない部分をフリースクールが担うというやり方は、学校自体をより柔軟にしていくことと並行して必要ではなかろうか。そう僕は思っているし、それゆえにフリースクールという存在を尊敬しているし、フリースクールに通う子供達に堂々と通ってほしいと願っている。結局のところ、不登校やフリースクールが問題となるのは、小学校・中学校が義務教育だからである。高校の不登校の場合、転校や通信制高校、単位制高校など、かなり選択肢が広がっている。フリースクールが小中学生の不登校問題への対処として重要な役割をになっていることは否みがたい。そう考えると不登校の問題は、義務教育の「義務」をどこまで厳格に捉えるかというところにポイントがありそうだ。

この首長は、不登校は親の問題、不就労は本人の問題と、簡単に考えているのだろうが、もしも不登校で困っている当事者から「どうしたら学校にいけるか？」と相談されたら何と答えるのだろうか。世の中には色々な考え方の人がいるのである。自治体の首長が困っている人をバッサリと批判するのは如何なものだろうか。住民あっての自治体であって、その逆ではない、と僕は思う。

プロフェッショナルについて

将棋の王座戦をネット中継でみていた。120手近くまで均衡を保っていた両者の対極姿は気迫に溢れていて、固唾を飲んで見守っていた。あとほんの少しのところで勝利を逃した永瀬王座の心中やいかにと思っていたが、終局後のインタビューで、彼は「全力を尽くした」「個人的には悲観せず、一歩一歩頑張っていきたい」と述べられていた。凄い人である。

藤井七冠はついに八冠となり、結果をみると圧倒的である。だが、もの凄く強い人が現れると全体のレベルが上がり、いずれ群雄割拠の時代がくるのが競技の世界の常である。

陸上100mの9秒台、フィギアスケートの４回転ジャンプなど、革新は時間と共に敷衍され広がる。スポーツの場合は身体という物理的限界設定があるが、将棋の場合は脳の競技であるから、明瞭なリミッターがない。あえていうなら将棋でのリミッターは、持ち時間と体力とゲームのルールいうところか。

プロ棋士たちの戦いをみていると、真剣に考え続ける人にしか体験できない感覚があるんだろうという気がする。「分かった」「見つけた」時の喜び、「見逃した」ときの悔しさ、そういう感覚の経験が棋士たちの途方もない努力の原点にありそうだ。

プロとは、その分野におけるスキルを伸ばす努力・工夫を続けることである。そのためには、自分の現状を正確に把握し、どの部分をどう変化させることがスキルにどう影響するかを考えなければならない。磨けばよいのか、補強すればよいのか、自分をどうデザインするかという視点も必要になる。

能力と人間の関係について色々考えさせられた王座戦だった。

知識と常識、あるいはファンタジー

前回の記事でコロナ禍での専門家の役割について考えていたら、補足したいことが出てきたので記しておく。

いかなる人間も、あらゆる分野についての専門家になることはできない。深く知ることで、かえってよくわからなくなることも多い。危機状況での判断は、不確実性を残したままでの暫定的な決断である。専門的知識でもって常識の精度を上げ、常識によって専門的知識の不足を補うという双方向が、とりわけ危機状況では必要になるのではないだろうか。学んで問うという「学問」は、双方向をわずか2文字の熟語に凝縮していて感慨深い。知識と常識を学問が橋渡ししていると考えると、スッキリする点があるように思う。

余談だが、先日宮崎駿監督の『君たちはどう生きるか』を鑑賞してきた。見終わった直後、あまり「わかった感じ」が持てず、シンプルに「ファンタジーのすさまじい力業」だと感じた。ある程度時間がたった現在も、いろいろなイメージについて、どういうことだったのか、どういう意味をもっているのか、「わかった感じ」がもてないままである。現時点の僕の結論は、宮崎駿監督が「ファンタジー」を「物語」に成形していない、しようとしなかったから「わかった感じ」が持てないのではないかというものである。宮崎監督が「リアル」偏重を批判しているともとれるし、「リアル」を生き延びるのに「ファンタジー」を使えという主張とも解釈できるかもしれない。そこまで感想が飛躍してたどりついたのが、今年亡くなった大江健三郎氏が『水死』で「父」を描いたように、宮崎駿監督は『君たちはどう生きるか』で「母」について変奏したのではないかという解釈である。この解釈が僕には腑に落ちるところがある。

知識と常識の話題に立ち返って、『君たちはどう生きるか』を考えてみると、知識はリアルなのかファンタジーなのかという問題に行き当たる。一般に、自然科学は客観的で確実であると思われているが、自然科学とはいまのところ反証されていない仮説の体系である（に過ぎない）という考え方もある。詳細は忘れたが、「理論的に存在が予想されていた粒子が発見された（観測された）」というニュースが数年前にあったと記憶する。もし理論の予想と観測結果が異なっていれば、理論の書き換えが検討されるわけである。「存在が予測される粒子」は「リアル」なのか「ファンタジー」なのか、僕の頭の中ではよくわからないままである。

ただ、学問はリアルよりも、実はファンタジー寄りなのではないか、と何となく思う。アカデミックな学問が、厳密さ・確実さを強調するのは、学問が本質的に帯びているファンタジー性を隠蔽するためなのではないかとうがった見方をしてしまう。学問が、「いまの世界のわかり方とは異なるわかり方を模索する営み」なのだとすれば、その根底にはファンタジーがあるといってもよいのではないだろうか。

さらなる余談をもうひとつ。昨年亡くなられた中井久夫先生には『こんなとき私はどうしてきたか』（医学書院）という名著がある。不思議なことに、このタイトルは、『君たちはどう生きるか』と、色んな意味で逆向きなのである。

整理されていない考えの羅列になってしまったが、現時点の記録として書いておく。