こんにちは、
まなぶっちです。
クライアントからの相談の中に
「インシデント」や「アクシデント」等の再発防止策について
アドバイス求められることがあります。
「インシデント」とは、「ヒヤリ・ハット」といわれ
事故に至る前に、気がついたものや
「危ない」と思った者等を総称したものとして使われていて、
「アクシデント」実際に起こった事故などを示すのに
使われているケースが一般的です。
ただ、こまかな捉え方は施設なより若干の違いがあり
事故でも軽微なものを「インシデント」と示して
事故に至らないものを「ヒヤリ・ハット」と示すところなどもあり
「アクシデント」を使わないところもあります。
いずれにしても、こまかなニアンスの違いがあっても
記録に残す必要があるような事故やその手前の出来事を
示すものと思って頂ければ結構です。
そういった事故あるいは事故の可能性があった出来事については
インシデント委員会や事故対策委員会など、名称はまちまちですが、
機能としては、事故等の再発防止などを検討する話し合いの場
(カンファレンス)で話し合われています。
その中で、最近「誤薬」についての報告が増えているような
気がしています。
この「誤薬」ですが、行政が発行しているガイドラインでは
介護サービスの利用者に対して、介護スタッフがその方が飲む
「服薬」を間違えたり、忘れたり、口に含んだ薬が口からこぼれたり
飲み込まず、口に残っていた
なんてケースを「誤薬」として取り扱うようになっています。
何故、誤薬が増えているかと考えてみたのですが、
平成24年に介護保険法が改正されたときに、
介護保険行政の一部の事務が都道府県から地方自治体へ
移管された関係で、条例や基準の見直しが行われ
事故の報告等のガイドラインも見直しを行ったところも
多くありました。
そういった関係で、今まで報告が必要だと思われていなかった
「誤薬」につていても報告義務を課すところも多くなり
その結果、施設内での報告も多くなった
という背景もあるかと思います。
しかし、別の観点から見てみると
行政が報告を求めるということは、
「誤薬」によって介護サービスの利用者や
施設の入居者の身体に影響が出るような事故が
実はかなり発生しているのかとも考えられる訳です。
そこで、ちょっと調べてみたのですが、
今年の4月
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高齢者に出やすい副作用を防ごうと、日本老年医学会は、
医療者向けの「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン（指針）」を１０年ぶりに見直す。
中止を考えるべき医薬品約５０種類を挙げ、やむを得ず使う場合の方法も盛り込んだ案をまとめた。
学会のウェブサイトにリストなどを公表、意見を求めて６月までに正式決定する。
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というニュースがありました。
このことから、薬のなかには高齢者が飲むと危険な医薬品があり、
もし、間違えて薬を飲んだことにより、身体に影響が出てしまう
危険性があることも分かりました。
そんなことから、事故報告等に「誤薬」を含め
しっかりとした対応を求めていくことになったのかも知れません。
関連して、7月24日に
宮崎県の有料老人ホームで、19種類の薬が処方されていた
90代の女性が「誤薬」原因で死亡した事件も発生しています。
薬を間違えることが、重大な事故につながる
危険性があることを自覚して、
しっかりとしたルール手順を確立するとともに
事故防止に努めていく必要があると
改めて感じた次第です。
最後までお読み頂き、有難うございます。
本日は、これにて。
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