子宮頸癌は子宮頸部にとどまるものをStageIという。これはさらに浸潤の程度や肉眼型によってIA1, IA2, IB1, IB2と４つに分けられる。
子宮からちょっと外へ出ていて、リンパ節転移・遠隔転移がないものはStageIIとされる。これもさらにIIA, IIBと分けられる。
実はpStageIIの診断の半数は間違っている。おそらくは日本中で
以下にpStagingが、以下にがん臨床上重要であるかの例を書く。
これはある単一施設のデータに過ぎないが、術前cStageIであったのに術後pStageIIと診断されていた症例１５例のうち、７例は見直したところpStageIであった。その中に術後１０年で死亡例が一例もない。しかし、pStageIIと言う診断が間違っていなかった８例は３例が５年以内に死亡した。有意差はありまくりであった。
現状、日本に術後病理診断らしきものは存在しない（一部の施設を除いて）。
術後病理診断は外科手術の通信簿のようなものだ。
だから、日本に術前診断がまともに存在するかどうか疑わしい（一部の施設を除いて）
Tを決めて良いかどうかに条件がある。
その条件というのはそれぞれ決められている。
基本的に『Tが決められる時にTを決めることが出来る』と考えればOK
例えば、胃のEMR/ESDの病理検査で断端が陰性の時cTもpTも決められる。しかし、断端が陽性であれば「TisあるいはT1以上」とはいえるが、「それ以上ではない」とは言いようがない。よって断端陽性の場合は内視鏡所見でcTは決められるけど、pTは決められない。
膀胱のＴＵＲーＢｔで筋層まで採取されている場合、採取されているのが非浸潤癌ならcTa/pTaあるいはcTis/pTisと決めて良い。しかし、浸潤癌ならcTは決めて良いけど、pTは決められない。
組織学的に粘膜にとどまる浸潤しか確認できなくて多量の筋層が採取されているならcT1/pT1と言っても良い。
Tを決められる条件はsupplement bookに大体まとめられているけど、一部はバラバラにいろんなところに書かれている。詳読が必要です
がん登録用／統計用ＴＮＭと診療用ＴＮＭは違う。
がん登録／統計においては登録された個人の運命などどうでもよい。登録された個人は統計用のbitにすぎない。
「生きても死んでもいい」という言葉すら適当ではなく、単なる情報だから最初から生きた個人など関係ない。生きていようがいまいが登録されていればそれでOK。
登録内容に少々間違っても誤差があってもいい。本当はStageIと診断されるべき人がStageIVと判断されても、その割合が数％であれば、統計上の誤差範囲なので何ら問題がない。
対して、診療用ＴＮＭは大きく事情が異なる。
生きた個人の運命を予測する因子だ。Stageとは生命に関するoddを算定するものだ。本当はStageIになるべき人がStageIVとなることはたとえ１００人に一人でも許されない。
ま、許されはしないけど、間違うってことはかならずあるんで、たまには仕方ない。仕方ないけど、間違ってよい訳ではない。cであれpであれ、きわどい場面で正確にstagingを行うためには極めて多くの知識を必要とする。
で、
その違いの為にがん登録ではじめてTNMを習った人と医療用としてＴＮＭを使っている人の間ではかなり考え方の違いがある。
私は前者も知ってはいるが、後者の人間なので考え方はしばしば異なる。
日本では前者はJCCR委員会なる組織が作っている。私から見れば彼らの判断はしばしば納得できないが・・・ま、仕方ない。詳しいコメントは避けよう。
がん登録のような大規模疫学調査では単一の基準で行われることが、大事なので、実際の診療上の正しさとは要求されるものが別の物になるのは仕方がないことだからだ。
だからこのHPでは、『Stagingとして正しいこと』はかけるが、それが必ずしも日本で行われるがん登録の考え方と同じとは限らない
気が向いたのでたまに更新します
UICCはInternational Union Against Cancerのことです。略すとIUACになってしまいますが、本名はフランス語でUnion Internationale Contre le Cancerを略してUICCとなっています。
AJCCはAmerican Joint comittee on Cancerの略です。UICCとAJCCは最新版からはTNM分類とステージング法を統一して、ほとんど同じものにしました（彼らは全く同じと主張しています）
一方日本には各種『癌取り扱い規約』があります。これらは臨床医・放射線科医・病理医の代表が癌の取り扱い方に関する決まりを作り、本にしたものです。
UICCとAJCCのTNM分類、ステージングは患者の予後を元に、予後予測のために作ったものです。対して癌取り扱い規約は患者と腫瘍の取り扱いを目的に臨床的な対応を詳しく申し合わせたガイドラインのようなものです（正確には違いますが）。
取り扱い規約でもUICC-AJCCのまねをして進行度の分類に、TNM, stage 0・I・II・III・IVという同じ用語を使っているので混乱しますが、似て非なるものです。同じ用語を使うのは混乱の元なので使うべきではないのは言うまでもありませんが、なぜ使われてきたかはあとで書きます。
『癌取り扱い規約』は日本における実地の癌治療に適切な用語がたくさんきていされています。大変有用なものですが、ことステージングの予後予測性に関してはUICC-AJCCに比べて一般に劣ります。
理由は２つ。
一つ目は、実際に規約を決めている人たちがおそらく実地の患者予後にあまり興味がないこと（湾岸署風にいえば、『病気は現場で起こってるんだ』）です
二つ目（実際には一の続き）は、癌取り扱い規約は各臓器に別々に作られた基準は別々の理念で作られているので統一された基準を持たない、困ったときにどうすればいいかがわからないってことです。ですから、正確にstagingすることが出来ません。特に病理ステージングに関しては・・・
もちろんUICC-AJCCもいくつもの問題を有しますが、それもおいおい書いてゆきます
ではもう少し詳しく解説しましょう。
UICC-AJCCのステージングはdual staging systemです。平たく言うと臨床病期・cStageと病理病期（総合病期・pStage・concrete stage）二本立てということです。治療の始まる前のステージはcStage／臨床病期、術後のステージはpStage／病理病期と呼ばれます。
治療前にまずステージングします。これをcStage／臨床病期といいます。
なぜなら、がんの進行度がわからないと治療方針が立たないからです。
たとえば肺癌が見つかると、CT・超音波・MRIで癌の広がり、胸膜播種や遠隔転移の有無を調べます。患者は『ええ加減にせい』と思うかもしれませんが、胃・大腸の検査もします。同時に手術できる癌があるかもしれないからです。
最近ではこのときに同時に他部位の多発癌が見つかることがしばしばあります。
肺癌ではStageIA、IBなら手術療法、IIA以降なら術後化学療法追加、III以上なら手術療法は第一選択からはずれます。IVならBest Supportive careになります。
ステージは治療法選択の唯一の基準ではなく、もちろん患者の全身状態・年齢などいろんな要素の一つではありますが、重要な因子となります。
術後（この場合は手術を指します）は全ての標本を病理検査します。
病理学(=pathology)的に決定された進行度分類を病理ステージ／p(athology)Stageと呼びます。病理分類は手術をしたあとに決定されるものなので、治療方針の最初の決定には直接関与しませんが、臨床分類より遙かに正確性が上なので、予後予測性もよりたかいものです。
ですから、手術後の患者への病態説明はかならず病理ステージ／pStageを元に行います。
(注：ＵＩＣＣ-TNMでは本当はpStageという言葉はありません。cTNMを病理所見によって完成させた物という意味で、単に"Stage"と呼びます。しかし、実態はpStagingのことですし、AJCCではpStageという言葉を使っています。UICCの絡んだBrierlyの論文でもpStageと呼んでいます。よってこのＨＰではcStage特別するために、以後も病理学的stageと呼ぶことにします)
また、直接関与しないとはいえ、病理所見を参考に臨床家は自分の臨床診断をアセスメントするので病理ステージが不正確な病院ではいくら臨床医の腕が良くても臨床ステージまであやふやなものになるでしょう。
なお、UICC-TNMはdual systemなので、病理ステージと臨床ステージは別の物です。臨床ステージは一度決定したら病理ステージを参考にそれを変更してはいけません。一方、逆に病理ステージングは必ず臨床ステージング時の所見を参考にして行います。無視して独自のものをつけることが病理ステージの目的ではありません。たとえば喉頭癌のT2・T3の診断などは臨床所見なくしてはつけることができません。（日本ではしばしば忘れられているルールです）
日本の病理ステージの問題は、病理ステージがなされていないことだ。
病理ステージというものの理解そのものも十分とは言えない。
ここまで、読んできた人は病理ステージングは重要なことだと思うかもしれない。
それはそうだ。
では、だれが病理ステージングをしてるのだろう。
病理医？・・・それがもちろん望ましい。 （病理医って何かはとりあえずwikiでもよんどいて
）
でも現状ではそうではあるまい。
日本にいる病理医と名乗る人の何割かは、病理診断のすべてに責任を持つ病理診断をする医師＝病理医と呼べるような職種ではなく、実は単なるPathology Assistant Doctor(PAD) にすぎない。一応医者だが、単に病理学的な判断を記載して臨床医が病理ステージングを行う補助をする中途半端な助手でしかない。
病理医と呼ぶに値する病理診断を行う医者であれば、病理ステージングは業務の一番大事な項目だ・・・と考えるだろう。
病理ステージングを行う人＝病理医は次の条件を当然のこととして満たす必要がある。
１：病理ステージングをする意志を持つこと
２：病理ステージングに関する知識を持つこと
３：病理ステージングを行っていること
１と２は大学を中心に教育を受けることが多い日本の病理医の育成システムの中では完全に欠落している（おそれがある）。
大学では癌の有無や病気の有無という病理の大事な柱の研修は受けられる。しかし、大学という臨床－病理の連携が難しい施設では、教育以前に病理ステージングそのものが難しい。
そもそも大学って言うのは診療するのに適した施設ではないので、致し方ないことなのだ。そこで教育を受けた病理医の卵がステージングが病理のもう一つの大事な柱であるということにたどり着くのに時間がかかるのは言うまでもない。
病理専門医試験にステージング法が出たという話を聞かない。試験を作る側にそれが重要であるという意識がないからだ。また、病理学会でステージングがテーマのワークショップが開かれることもない。
日本の病理医の多くが病理ステージングに関する充分な知識を持たないことの多くの証拠がある。
（続く）
研究でもStagingは非常に大事です。
どんな種類の癌、どんな症状の癌、どんな人の癌が予後が良いか悪いかの解析は、stageをそろえた症例群同士で比較します。
これをstage matchといいますが、これができてない施設からきた研究は全く信用できません。
治験もかならず、stage matchingをした症例を用いて行います。
治験というのは、ざくっというと、『研究的な治療』あるいは『治療的な研究』のことです。Stage matchされてない症例で抗ガン剤の効果を調べようにも、何を調べているのかさっぱりわからないことになるのはもうおわかりだと思います。
治験は（控えめな表現として）必ずしも最良の治療法というわけではありませんが、うけたいと思う方も多いでしょう。しかし、stagingがあやふやな施設の患者の場合は抗癌剤の治験に入りにくくなります。不利益をうけることもあるでしょう。
ある学会の症例検討会での話である。もちろんこれはファンタジーとして読んでもらいたい。
リンパ管侵襲の強い症例の報告があった。リンパ管侵襲の形で頸癌が子宮傍結合組織に及んでいた。
座長が『このような症例はどうステージングしたらいいでしょうか。識者の意見を聞きたい』といった。
すると割と年配のお偉いさんと思われる人が『これは頸癌の子宮傍結合組織浸潤でpT2bにします』と宣言した。
このファンタジーの中には２つの間違いがある。
一つは、リンパ管内の癌はT因子に影響しないというgeneral rule（general ruleについては後ほど）の無視。傍子宮組織への浸潤はT2bだが、リンパ管を出て周囲に浸潤していて初めてそう認められる。その症例はpT1b1に入るべき症例だった。しかしこれは単なる知識の問題にすぎない。General ruleの存在なんて知らない人ばかりなのだ。
もう一つもっと大きな問題は、座長の『識者の意見を聞きたい』という発言だ。ステージングは決まったルールの中で行われるものであって、深い経験を持つものがその経験で自由にひっくり返して良いものではない。深い経験など必要なく、病理医（あるいは臨床医））としての常識的な知識と２～３冊のルールブックに対する理解のみで行われる（べき）ものだ。
しかし、単にその座長だけの間違いではなく、日本全体が同じ勘違いをしていることは容易に想像がつく。
臨床医は臨床業務上ステージングを必ず行う。それが間違っていても間違ってなくても。知識が充分であってもなくても、自分の仕事だと思っている。しかし病理医は思っていない。だから知識と意識がないことを反省する機会すらない。
その結果どういうことが起こるかはおいおい書く
癌取り扱い規約とUICC-AJCC staging systemの大きな違いは、統一ルールの有無にある。
UICC-AJCCの本には、どの臓器のがんにも共通のルールが最初に明示してある。
癌取り扱い規約には統一ルールはない。
だから、癌取り扱い規約でステージングを行う場合、従うべき基準はたくさんある。たくさんありすぎて、判断基準が人によって判断がそろうことは不可能だ。何らかのルールをある癌取り扱い規約に発見しても、他の癌に当てはめて良いかどうかは不明だ。
UICC supplement bookやAJCC staging manualを読めば、基本ルールが明示されている。全く識者の見識は必要ない（とまではいえないが・・・）。
