米国の市中病院で働く循環器内科医の役割

今週は郊外の市中病院をローテートしています。

米国の運転免許をまだ取得していないので電車で1時間かけて通勤しています。

朝６時に起きて、プロテインシェイクを飲んで、South Station６：５５発の電車に乗ります。

８時から仕事開始です。循環器内科の主な業務は他科からのコンサル業務です。

夜間からの新規コンサルリストを確認して3-5件ほど担当します。

市中病院ということもあり、コンサルの閾値は低いです。若い人がコロナワクチンを打って失神したとか、既往に何かしらの心疾患があるらしいとか、よくわかない理由でコンサル依頼が来ます。

大学病院と異なり、市中病院はコンサルの数だけ儲かるシステムを採用している場合が多いので、決してコンサル依頼を拒否することはしません。大学病院の場合だと、あまりにもばかばかしい内容のコンサルだとCurbside consultといって非公式のコンサルとして処理することが多々あります。

フェローの役割はコンサル対応だけですが、Attendingとして働いている人たちはコンサルに加えて、契約にもよりますが、心電図読影・エコー読影・ストレステスト読影・診断カテ・TEE・外来などを行います。循環器内科が主科で患者を診ることはありません。

週休２．５日で仕事は５時定時に帰れます。給料はボストン郊外だと４０００ー４５００万円くらいが相場です。当直は１－２週間に1回で殆ど呼ばれることはありません。

ライフバランスとしては魅力的ですが、せっかく米国に来たのにライフバランスに甘んじるのはもったいないかなと思ってしまうので、自分が郊外の市中病院で働くことはないと思います（将来働いていたらいじってください）。

そうだ, 米国医療へき地でJ1 waiverをしよう♪ J1ビザと不発弾について

はじめに

スペインの巨匠フランシスコ・ゴヤは40台半ばで聴力を失った。その後、作風は一転し、感情に直接訴えるような名作が次々と生み出されるようになった。J1 ビザは我々の足枷となり医師としてのキャリアから自由を奪い。しかし、この制約があるからこそ、あるいは飛躍することが可能になるのかもしれない。

フランシスコ・ゴヤの作品

J1ビザとH1bビザ

日本人が米国で臨床医として勤務する場合、J1ビザかH1bビザを選ぶことになります。雇用側がJ1を好むケースが多いためJ1で渡米する人が多いです。病院がH1bでOkといったらH1bの申請も可能です。ビザの選択はマッチング後にするので選考には影響しません。私の場合、ビザ申請時期にトランプ政権になった影響でJ1となりました。J1では基本的に7年間米国に滞在できます。あまり知られてませんが、J1 extensionという方法で7年以上のトレーニングをしたければ何年でも延長できます。しかし、J1はあくまでトレーニング用ビザなので指導医になるタイミングでビザを変える必要があります。ここでJ1に潜む不発弾の存在に気づくわけです。これは後ほど説明します。J1で渡米する利点は就活です。特に、Fellowshipの際はH1bはスポンサーしないけどJ1をスポンサーするというプログラムが多くあるので、就活に有利と言われています。一方、H1bは就活にこそ不利ですが、レジダンシー/フェローシップ修了後すぐに永住権の申請ができるという利点があります。ちなみにJ1からH1bへの移行はできません。

J1ビザ後の選択肢

J1ビザはトレーニービザといって、アメリカ大使館のホームページでは「交流訪問者プログラムのJビザは、教育、芸術、科学の分野における人材、知識、技術の交流を促進するためのビザ」と定義されています。ようはトレーニングをする為のビザです。なので、レジテンシーあるいはフェローシップが終わり指導医として働く段階で別のビザに切り替える必要があります。ちなみに、J1は中断ができない為、レジデンシーとフェローシップの間に研究Yearを取ったりすることはできません。なので、基本的にはレジデンシーをJ1で始めた場合フェローシップの最後までJ1を継続する形となります。先にも述べましたが、臨床医の場合、J1は最長7年間継続することができます。また、J1 extensionという制度があり、7年目以降も何年でもトレーニングを延長することができます。しかし、レジデンシー/フェローシップが修了するとすぐに2 year ruleという足枷が発動されます。J1はもともと自国の発展のために渡米を許可するビザなので、必然的にJ1が終わったらしっかり帰国して母国に貢献しなさいよという趣旨のもの。J1からGreen Cardを申請するためには2年間日本に帰国する義務が発生します（J1 Researchだと義務は発生しません）。それを回避して米国に残るためには、ビザを書き換える必要があります。その際の選択肢はO1ビザ・F1ビザ・J1 waiverです。

O1ビザは比較的多くの人が選択するビザで、病院が許す限り臨床医として何年でも勤務することが可能です。問題点は2つあります。まず、2-year-ruleの義務は残ったままなので、永住権を申請する場合はどこかのタイミングで2-year-ruleの義務を消化する必要が出てきます。O1のもう一つの問題点はグラント(研究費)です。アカデミアで研究をする為にはグラントが必要ですが、O1では取得できないグラントがたくさんあるのでかなり不利となります。

F1ビザは学生ビザです。トレーニング後にMPHやPhDコースに進む場合は選択できます。ただ、F1にした場合も永住権を獲得する前に2-year-ruleの義務が発生するのは注意点です。

J1 waiverとは

J1 waiverとは母国に帰りたくないけど永住権を取得したい人の為に提示された悪質な交換条件です。簡単にいえば、米国の医療へき地で3年間フルタイムで臨床医として働くことで、永住権の申請が可能となります。だいたい1-1.5年前からWaiverの準備を進めるのが一般的です。実は、へき地で働く以外にも研究の業績が異常に優れた人はリサーチ waiverという特殊経路の申請が可能ですが、いままでやった人は日本人では2人しか知りませんし、その人たちは異常に優秀な上に強運に恵まれたので、あまり一般的な方法ではありません。あとは中東などの紛争地帯出身の場合、母国に帰るのは危険なのでwaiverが免除されます。この方法は中東出身の人たちの間では一般的ですが、残念ながら日本には適用されません。医療へき地で働く場合にも実はいくつかの方法があります。最も一般的に用いられるシステムはConrad 30です。

Conrad 30でWaiverする場合のシュミレーション

Conrad 30とは各州30人の定員を設けて医療へき地でWaiverをさせてあげようというものです。へき地で働く代りにWaiverを得るという交換条件です。州の人口や面積に寄らないのでRhode islandなどの小さな州は比較的ポジションが見つかりやすいらいしいです。30人中10人はFlex spotsといって医療へき地でなくても勤務が実は可能です。優先順位はPrimary Care（General Medicine, Geriatrics, Ped, Psych）なので30人のポジションもこれらの専門が優先されます。そのため、循環器内科などのSpecialistは不利になります。各州30人の枠が毎年どれくらい埋まっているかは毎年統計が発表されています。この統計をみると、ニューヨーク・ボストン・カリフォルニアなどの人気な州は毎年30人フルに埋まっています。一方、日本人には人気だけど米国人には人気のない穴場はハワイです。例年、0-11人と30人のポジションが埋まることはありません。

Conrad 30で埋まったポジション数（2001-2020）

すると、例えば、ハワイでWaiverする場合どうなるのか仮定してみます。まず、30人の枠は絶対に埋まることはないのでConrad 30はクリアできます。Flex 10も埋まってないのでハワイの場合はUnderserved areaでなくても勤務は可能です。

Conrad 30ポジション割り当ての詳細（2020年度）

ちなみに自分の働きたい地域がUnderserved areaかどうかはHRSA Map Toolで確認できます。ハワイの場合、オアフ島周辺の海が色付けされていますが、若干どう解釈していいのかわかりません。

ハワイ・オアフ島のUnderserved area

この地図は色々見てみると面白くて、必ずしも田舎がUnderserved areaになるわけではなくて、様々な要因で決定されるらしく、例えばわたしが働くタフツ大学病院はボストンの中心街にありますが、Underserved areaに指定されています。

Boston中心街のUnderserved area

まぁ、それはおいておいて、次に立ちはだかる障壁が求人です。要するにWaiverの枠があったとしても病院から募集がなければ就職できません。求人を探すのは非常に困難で、求人サイトもいくつかありますが、残念ながらあまりあてになりません。一番手っ取り早いのは知り合いや関係者に直接聞くことだと思われます。ハワイで循環器内科のポジションを探すとNEJM Career Centerだと1件該当し、HFSAという心不全の求人サイトでみると2件の求人があります。直接関係者と連絡を取ったことはないので需要も供給も不明です。わたしのように超特殊な循環器集中治療というニッチな分野を専門とする場合、まず間違いなく職は見つからないので、一時的に専門を妥協する必要があります。まとめると、Conrad 30で空きを見つけると同時に求人でも空きを見つける必要があるということになります。余談ですが、Conrad 30のほかにもVA Waiver（人気なのでほぼ難しい）、DRA、ARCなどのWaiverの方法がありますが、ここでは割愛します。興味がある方はぜひ添付のリンクを参照してください。

さいごに：J1 waiverとキャリアとの折り合い

J1 waiverの最大の課題はキャリアと折り合いをつけることです。J1 waiver中はフルタイムで臨床に従事することが義務付けられています。つまり、がっつり研究をすることができません。なので、将来、大学病院でアカデミアで働きたい人にとって、3年間のJ1 waiverは苦痛以外の何物でもありません。私の場合、人生のバケーション及び研究生活に入る前の資金調達と臨床経験を積む時期という位置付けで解釈しています。その点からするとやはりハワイは魅力的です。他にも色々探してみると、グアムでもWaiverは可能です。島全体がUnderserved areaに指定されており、ホームページでも求人が出ています。ちなみにJ1 waiver中のビザの扱いはH1bになるので、Waiver中に日本に帰国も可能です。Attendingの勤務はフレキシブルなので、例えば、ICUで7日働いて7日休みのスケジュールだとすると、年の半分は日本で勤務することも可能です。飛行機は東京まで3時間ちょいです。グアムの場合、臨床経験という点で懸念がありますが、日本でも働くことでカバーできる可能性は十分あります。いまのところ心不全や心臓集中治療の分野でのニーズは恐らくないので選択肢としてグアムは考えてませんが、家族の関係などで必要あらばありな気がします。いずれにしても、3年間という時間を投資するわけで、何かしら自分や家族にとって得られるような期間にしたいと思います。また、J1 waiverで一番大切なのはWaiver後にどのようにつなげるです。J1 waiverはしたけど、その後の仕事が希望するものでなければ本末転倒です。長期的な視野をもって、事前に入念な準備をして臨みたいと思います。まだ、実際にはJ1 waiverはしておらず、これから段々とプロセスを開始するので、またアップデートがあれば共有します。

そうだ、日本で休暇しよう♪

現在、米国ボストンの大学病院で循環器内科臨床フェローとして勤務しています。

全米で循環器内科フェローをしている日本人は計３人しかいないのでもっと情報を発信しようと意気込んでいる今日この頃です。

今回は米国での休暇について解説します。

どの病院も基本的には年度の初めに年間ローテーションを決めるので、そのときに休暇も申請します。

内科レジデントのときは1年間に２週間休暇が２回ありました。海外出身の医師も在籍しており、ビザを更新したり母国に帰省するためにも２週間の休みが必要となります。

最初のうちは仕事に戻るときに英語を忘れてるんじゃないかという不安に駆られましたが、渡米５年目になると、逆に帰省したときに日本語がうまくしゃべれるか不安になります。

循環器内科フェローになってからは年間３週間の休暇があります。１週間単位で申請できますが、上述の通り、私の場合、日本に戻る必要があるので9月に2週間、５月に１週間休暇を申請しました。

今回の帰省はコロナ禍ということもあり非常に特殊な帰国となりました。コロナ検査が必須なので計３回やる羽目になりました。ボストンを出る前に１回、成田空港についてすぐに１回、そして、日本出国前に一回。こんなに検査して意味あるのかと疑問になります。

飛行機はガラガラなので真ん中の４席を独占できました。ボストン→成田は特に乗客が少なくて２０人もいなかったかもしれません。完全に横になれるのでコロナ禍ではプレミアムエコノミーよりもエコノミーに乗ったほうが快適な気がします。チケットは普通に買うと意外に高かったので、アメックスのポイントを有効活用しました。米国のアメックスはポイントがめちゃくちゃ貯まるのですが、残念ながらＪＡＬのマイルに直接交換できません。ＡＮＡのポイントには１：１でできるのですが、ＡＮＡはなぜかマイルで購入できる海外航空券が殆どありません。そこで、今回はアメックスのポイントをＪＡＬと同じOｎｅ　ｗｏｒｌｄ Allianceに所属するＢｒｉｔｉｓｈ　ａｉｒｗａｙｓ（BA)のポイントに交換して、そこからJALの航空券を購入しました。アメックスからBAへの交換は１：１でできて、さらにBA→JALもほとんどポイントのロスなく交換できたのでなかなかいい戦術だったと思います。他にも、CathepacificやAmerican　Airlinesのポイントに交換する方法がありますが、BAが一番得だった気がします。細かい理由は忘れました。もし、細かい比較をした人がいたら教えてください。

日本に滞在している間は２週間の隔離が必要となります。隔離の確認はMySOSというアプリで１. 位置確認　２. AIとのビデオ電話　３．体調確認の報告をします。システムはザルだし、そもそもワクチン接種していて無症状かつコロナ陰性の人が２週間隔離する意味はないような気がしてしまいます。ちなみにNYやボストンは入国しても全く隔離はありません。

今回は世間体もあったので主に家族と時間を過ごしました。緊張の糸が切れてしまったせいか、３日前に戻ってきてから、全然エネルギーが沸き上がってきません。しかも、航空券をボストン着ではなくなぜかNY着にしてたので、明日の仕事が始まるまではNYに滞在しています。いまはThink Coffeeというカフェでブログを書いてますが、周りでマスクをしてる人はいません。オーダーのときにワクチン接種証明書を提示しないと店内に入れません。証明書を提示すると店内ではマスクフリーで作業できます。コロナが大流行していたときと比較すると、街は人であふれています。天気がめちゃくちゃいいからかもしれません。気温は日本と同じくらいか少し低いくらいですが、NYは湿度が低いので、圧倒的に過ごしやすいです。

ほどけてしまった緊張の糸をつむぐべく、とりあえず、カフェに出向くところから始めています。まずはスケジュール帳に日程を書き込んで、短期で達成する目標を列挙していこうと思います。休暇中一度も使わなかったのでスケジュール帳がどこにあるかまずは探さないといけません。

とりあえず、次の休暇までの目標は仕事の面でもプライベートでももっと自分にストイックになることです。

思いついたことをランダムに綴った上に読み返してもいないので文章が雑になっていると思いますがご勘弁願います。