米国循環器内科〜重症心不全・心移植フェローシップのまとめ

はじめに

米国には心臓の病気を抱える患者がたくさんいます。２０２０年度の統計をみると米国での死因第１位は「心疾患」です(３位に新型コロナウイルスが入ってるのも驚きですがここでは触れません)。

米国では心疾患を抱える患者が多くいるため、必然的に心臓病に対する治療も目まぐるしい勢いで発展してきています。

もともと集中治療室に入院する患者の原因疾患としては心筋梗塞の患者が多かったのですが、治療の発展に伴って年々減少し、それに応じて心不全や心臓移植関連の患者層が増加しています。また、心不全の患者は様々な疾患を抱えてることが多く、治療が複雑化しています。

そのため、近年、心臓集中治療という分野が脚光を浴びはじめています。

心臓集中治療の専門になる為には様々なパスウェイがあります。私の場合、１０年後の日本のニーズを考慮して、重症心不全・心臓移植フェローシップ(１年)をやった後に心臓集中治療フェローシップ(１年)をやる予定です。

現在、日本では心不全や心臓集中治療分野の専門医の需要はありません。したがって、しっかりとした教育システムもありません。

残念ながら、日本では心臓移植や人工心臓が殆ど行われておらず、日本全国の症例を集めても現在私が勤務しているタフツの年間症例数と大差ありません。そのため、日本のCCUの患者層は単純な心筋梗塞患者が多いのが現状です (多分)。

ですが、統計を見てみると、日本でも今後重症心不全や心臓移植を中心に心臓集中治療が重要となってくることが予想されます。というのも、日本でも米国ほどは多くありませんが、心疾患で亡くなる患者は全体の２番目ですし、年々、心臓移植・人工心臓の手術を受ける患者が増えてきています。その為、あと１０年後には米国と同じように集中治療室の患者層は米国同様に変容していくと予想されます。

そんなときに必要となるのが重症心不全・心臓移植に精通した心臓集中治療医です。私は米国で先駆けてこの分野を学んで将来的に日本で還元できたらと思っています。そこで、私は重症心不全・心臓移植と心臓集中治療の２つの専門を学びます。この２つは別々のフェローシップなので今回は重症心不全・心臓移植フェローシップ(以下、心不全フェローシップ)について解説します。

重症心不全・心臓移植フェローシップの概要

心不全フェローシップは所謂サブスペシャリティと呼ばれるもので、米国の場合、一般内科(３年)→総合循環器内科(３年)→ 心不全フェローシップ(１年)となります。

就活は循環器内科３年目の夏に始まり、１２月頃には結果が発表されます。マッチングシステムを採用している為、応募者と病院側がそれぞれの希望ランキングを作成して全体として最善の組み合わせが算出されるアルゴリズムになってます。

日本と異なり米国では総合循環器内科の需要が高く、およそ半分以上は総合循環器内科のフェローシップを終えたらそのまま独立してattending (指導医)として就職します(正確な統計なし)。

一方、心不全フェローシップに進む人はごく僅かです。理由は簡単。仕事が大変な割に給料がサブスペをしていない総合循環器内科上がりの医師と変わらないからです(およそ年収＄２５０K - ＄５００K)。米国はQOLと年収で競争率が露骨に決まります。

ということで、総合循環器内科フェローシップに進む医師およそ１０００人に対して心不全フェローシップに応募する人はおよそ８０人と少数です(２０２１年のデータより)。

８０人の応募に対して枠は１１８あるのでプログラムを選ばなければ確実に就職が可能です。ですが、将来、日本の医療に貢献するような医師になるためには世界最高レベルのプログラムで学ぶ必要があります。

現在在籍しているタフツ大学は世界有数の心不全プログラムを有する病院なのですが、家庭の事情でニューヨークのプログラムを優先的に探すこととしました。

プログラムの探し方

心不全のプログラムを探すといっても全米に７０プログラムしかありません。マンハッタン付近になると６プログラムあり、約１２席のポジションがあります。ちなみに各プログラムのホームページを見てもポジションの数は記載がない事が多いのですが、FREIDAというサイトで各プログラムのポジション数の割り当てとマッチした人数などが細かく報告されています。

ニューヨークのプログラムはどこも良いプログラムなので競争率は高いと推測されます。また、各プログラムの募集人数は１-３人と少なく、内部進学を希望するフェローが優先されるため、年によってはそもそもマッチング前から席が埋まってしまっているプログラムも多々あります。

この数少ないポジションを獲得するために今からやっておかなければならないのがコネ作りです。面接で一番大切な事は「なんで、他のプログラムではなくうちのプログラムに行きたいのか？」という質問に対して説得力のある回答を用意することです。説得力のある回答をするにはコネが必須です。本当に興味があるプログラムであれば事前に色々調べて当然コネも作っているはず。

日本ではコネはズルいものというイメージがありますが、米国の就活ではちゃんとコネを作ることが出来るかというのも面接要項には書いていない必須項目となってます。なので、自分も今月から始動して手始めに行きたいプログラムのフェローの連絡先を手に入れてコネを作り始めています。ここから段々と上層部に侵入して最終的にはフェローシップの最高責任者であるプログラムディレクターと直接知り合うのがゴールです。いきなりプログラムディレクターに連絡しても無視されてしまうリスクが高いので、基本的には自分から直接連絡する事は避けて誰かに紹介してもらうのがベストです。レジデンシーもフェローシップもそうですが、大体半年〜１年前から始めるのが定石です。就活は十分な時間を確保して戦略を立てて用意周到に取り組むことが大切です。

心不全フェローシップの良し悪しを見るのに一つ参考となるのが心移植の件数です。当然、心移植件数が多ければ多いほど重症心不全患者数も多くなりますし、ECMO, LVAD, Impellaといった循環を補助する装置が必要な症例が増えてきます。つまり、心移植が多い施設であれば心不全の良いトレーニングが受けられる可能性が高いということです。心移植の統計はSRTRというサイトで一般公開されています(https://www.srtr.org/transplant-centers/?organ=heart)

次回は心臓集中治療フェローシップについて解説します

【米国循環器内科フェローシップ】「2年目になりました」

最近は山下達郎さんのドーナツ・ソングにハマってます。

ちなみにミスドでおなじみのチョコレートがコーティングされてて中にクリームが入ってるドーナツはボストンクリームと呼ばれ、名前の通りボストン発祥で地元の人に愛され続けています。

ボストンの街はニューヨークと異なり、自然に囲まれて時の流れもゆっくりとしています。

街の背骨となるチャールズ川を眺めればハーバード大学の学生がヨットの練習に明け暮れて、公園のベンチで和んでいるとアヒルの親子が目の前を横切ります。そこから一本道に入れば、中世ヨーロッパを彷彿させる建築が連なり、信号を渡れば混沌とした中華街から肉まんの香りが漂ってきます。

地区ごとに全く違った顔を持つのもボストンの魅力です。そんな、ボストンに移り住んでからはや1年。ようやく循環器内科フェロー2年目となりました。米国の病院は７月が新年度となります。渡米してすでに4年が経ちますが、日本で培った脊髄反射は凄まじくなんとなく桜を見ないと新年度という気分に未だになりません。

2年目になって大きく変わることはありません。上の学年が減って下の学年が増える。当たり前の現象が毎年起きてるだけです。今年の新1年生はみな米国の大学病院出身のエリートたち。そんな彼らに先輩としてどや顔で循環器内科のいろはを市中病院出身の”外国人”が教えるのはなんとも不思議な光景です。

1年目の前半は超複雑な患者層と超高度医療を前にして、ついていくだけでも息切れがしていましたが、後半になってコツをつかんだせいか、研究に費やす時間もだんだんと増えていきPublicationsも増えたし、先日の院内の研究コンペでは総合循環器内科フェローの中からは唯一の入賞を果たして自分の研究成果を発表しました。

2年目は1年目とあまりスケジュールが変わりませんが、だいぶ慣れたこともあり仕事の負担は軽減します。そうこうしているうちに次の進路を決める時期が差し迫ってきました。

色々悩んだ結果、心不全（1年）と心臓集中治療（1年）のフェローシップをやります。

金銭的な問題、ビザの問題、家族の問題、需要の問題など色々な問題がある関係で、先にJ1 waiverをしたりすることも検討しましたが、最終的には自分がやりたい事と直感を信じることにしました。

言葉では説明できない「大きな流れ」のようなものが存在して、わたしはこれに身を任せるようにしています。この流れにスムーズに乗るためにはAdvanced Fellowshipをなによりも先にやることが最善だと思いました。

心不全・心臓集中治療ともに競争率は高くないのでどこかのプログラムに行けることは確実ですが、せっかくフェローシップで飛躍を遂げたので、この勢いでどんどん階段を駆け上がっていくのが目標です。

タフツ自体も心不全は全米トップ１０と悪くないのですがNYも大好きなのと妻がNYに残ることになりそうなので、NYのいいプログラムに移籍する可能性も模索中です。

いずれにせよ最も大切なのはフェローシップの後に指導医としてどこに就職するかです。ここに自分のピークを持ってくる必要があります。先輩方に話を聞くとフェローシップを終えたけど、良い指導医のポジションが見つからないといケースを多々聞きます。自分としては少しでもいいアカデミアのポジションにつけるように指導医になるまでにできる限りの自己投資をしようと思います。Advanced fellowshipに加え研究などももっともっと盛んに取り組んでいきます。

とりあえず、久しぶりに気が向いたので日記を書いてみたものの、あまり思考がまとまらず、取りとめのない文章になってしまいましたが、とりあえず一つ文章を書いたのはいい傾向。また、定期的に更新していきます。

日本の医者は働き過ぎ！？米国医療にみる働き方改革

今週はすりぃx缶缶の「リ・ユーク」にハマってます。アドレナリン全開なサビが大好きです。

今週一週間は外来ローテ。またの名をお休みローテ。なんと一週間でわずか２日しか勤務がありません。

忙しいときは吐くほど忙しいけど、暇なときはめっちゃ暇。このメリハリが米国の醍醐味です。

日本だとあり得ない！とよく言われます。確かに日本で数年働いた経験からするとありえない気がします。でも、なんでなんでしょう。フェローに限ったことではありません。米国だと指導医になると臨床業務は少ない人だと一ヶ月で一週間くらい。

なんで、こんな米国は働いてないのに日本はずーーーっと働いてるのだろう、と不思議に思います。日本だったら、専修医はずーーーっと勤務、指導医になってもすくなくとも平日は働いている印象です。 

医局員の数でいえば米国の方が少ないくらい。なので、問題は人数ではありません。多分、根本的なシステムの問題です。

ぱーっと考えて、思いつく原因は３つあります。

まずはシフト制。研修医の頃の記憶を辿ると、日本では多くの病院が主治医制なので患者に問題が起こると夜間でも病院に駆けつけてました。一方、米国は完全なシフト制です。就業時間がある過ぎたら夜勤の担当医師にしっかりと申し送りをします。なので、どっかのバーでマルガリータ片手にジャズを聴いていてもなんら問題ありません。

主治医制は患者さんにとって良いと言われたりしますが、米国ではシフト制が当たり前なので誰も何も思いません。主治医制は医者への負担が大きすぎるだけでなくて、客観的な視点が欠ける危険性が孕んでると思います。

研修医のときに目にしたのは医者によってめちゃくちゃ治療が偏るという現状。小保方さんリスペクトじゃないですが、自分だけの特別なレシピで治療してる人が多かったです(あくまで個人の感想ですしデータもありません)。

一方、米国は昼夜でも担当医は変わるし、週によっても担当医は代わります。なので、個人の癖の強い治療などはなく、基本的にガイドラインやUptodateといった客観的根拠に基づいて治療が行われます。

ちなみに、もちろん主観的な医療を完全に否定するわけではありません。臨床嗅覚がめちゃくちゃすごい人もたまにはいるので、そーゆー人は直感的判断に基づく医療を展開しても良いと思いますが、多くの場合は残念ながら凡人ですので、基本的には医療は客観的な指標に基づいた標準的治療がなされるべきだと思ってます。

話は逸れましたが、二つ目の理由は割り当ての問題。米国の病院は各科に必要最低限な人数が決まってます。指導医、フェロー、レジデントなどなど、各サービス(ローテ)に必要十分な人数しか配置されません。これによって仕事の負担は軽減します。日本のように医局で何をやっているのかよくわからない人や担当患者が多過ぎたり少な過ぎたりすることも起きえません。むしろ、必要十分な症例を経験することができます。

３つ目は職業倫理です。日本にいたときは指導医が残ってるから、仕事してるふりをして、指導医が終わるのをひたすら待つという事がよくありました。完全に時間の無駄です。米国はパッとやってパッと帰るのが美徳です。残業していると効率が悪いやつというレッテルが貼られて評価が下がります。

また米国では部活のような医局制度もないので、基本的に指導医とフェロー/レジデントは必要最低限の絡みしかしません。夜に飲みに行くことは絶対にありません。なので、お互いが何時に帰宅しているかも知れませんし、互いのことを気にする必要がありません。ドライではありますが仕事はやりやすいです。たまに部活的な飲みは恋しくなります。

ざーーっと羅列してみましたが、やっぱり日本も普通に考えればシフト制の方がいい気がしますが、どうしても今後それが変わる気もしません。日本の変わらない体質は物凄いですから。それはそれでチャーミングではありますが、これから来たるコロナパンデミックに向けてもシステムの柔軟性を身につけないと日本の病院は疲弊してしまうのではないかと危惧してます。

ちなみに、日本の問題を露呈するために米国医療システムを棚に上げて語ってますが、米国医療にも数え切れないほど問題があります。隣の芝は青い。そういうことです。