通院患者の施術日数を過大に申告、健康保険組合から多額の療養費（病院では診療報酬）を不正にだまし取った疑いで整骨院が摘発されました。
本来、接骨院や整骨院で健康保険が利用できるのは、急性的な外傷（ケガ）いわゆる打撲・捻挫・挫傷（肉離れ等）・骨折・脱臼による施術の場合に限ります。
＊但し骨折・脱臼については、応急処置以外には医師の同意が必要です。
ところが、接骨院・整骨院の看板には「交通事故自己負担０円」「各種健康保険利用可能」といった宣伝が大きく記載してあったりします。
肩こりや病気の後遺症など、慢性的な症状や急性的なケガ以外では、原則的に接骨院・整骨院の施術は健康保険適用外です。
また、今回摘発された接骨院のように、これは健康保険に代理請求していると利用者には分かりにくいのですが、実際の通院日数を勝手に水増ししたり、一定期間を過ぎると施術部位を替えて別の傷病が始まったように見せかけて新たに請求を続けるという形で不正請求が行われたようです。
怪しいな、と思ったら、健康保険組合に問い合わせるとか、領収証と医療費請求の金額を照合すると分かったりします。
もしかして、知らぬ間に健康保険の不正請求に加担しているかも？
公的社会保障の健康保険は、利用の有無にかかわらず、強制的にどこかの健康保険に加入させられた上で一定の保険料を負担しているのですから、不正請求分まで負担させられてはたまりません。
例えば、通勤途上のケガは労災保険が適用されますから健康保険の適用外ですし、交通事故の場合は被害者・加害者に関わらず、通常は自動車保険を使います。
ただし、交通事故で相手からの賠償が受けられない、過失割合で保険会社と折り合いがつかず治療費の支払いがはっきりしない等々といった場合には「第三者行為による傷病届」という書類を作成して医療機関の窓口に提出すれば、国民健康保険でも会社・団体の組合健康保険でも自己負担の３割で利用が可能です。
この場合は、健康保険は７割を一時的に医療機関に対して立て替えるだけで、加害者または加害者の加入する保険会社に請求します。
もし、事故の被害者であっても過失割合があるとしたら、健康保険を利用しておくことをおすすめします。
損害賠償や慰謝料に過失割合が大きく関わってくるので、感情的には相手に払わせたいところですが、賠償金を考えると治療費用は自由診療じゃない方が有利になるのです。
これは後日「賠償金と過失割合」でまとめておきます。
医療機関は同じ治療費でも自由診療の事故と健康保険では少なくても２倍以上、多いところでは３倍以上も診療報酬請求額に差がありますから、交通事故なのに健康保険を使いたい、なんて言うと嫌がりますけどね。
ただし、医療機関の窓口で“健康保険は使えない”というのは嘘です。
参考：全国健康保険協会（協会けんぽ）
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat315/sb3060/r143