上腕グラフトは短くて使い勝手が悪いので、前腕にクラフト移植をお願いした話

他施設から3時間透析ゆえに、全身の浮腫と倦怠感のため当院の長時間透析目的で転院して来た患者さんのグラフトの話です。

その施設には確かアクセスを作る医師はいないはずのなのですが、なぜか右の上腕にグラフトが移植されていました。肘より少し中枢に上腕動脈の枝があったからかもしれません。また表在に静脈が無いのも事実です。

これまであまり見た事のないグラフトです。肘上の上腕動脈の枝にグラフトを端端吻合して、コの字型に上腕の上外側上に延びて、それを動脈吻合部より約5㎝中枢側の尺側深部静脈に端側吻合したグラフトシャントでした。

こうした短いグラフトは穿刺部位は動脈側にも、静脈側にも近くなります。

またグラフトの吻合部は狭窄を繰り返します。

特に静脈側のグラフト吻合部が狭窄すれば、静脈圧は亢進して止血も困難になってきます。

このグラフトの興味深い点は上腕動脈に直接グラフトの断端を吻合していない点でした。つまり橈骨・尺骨動脈の分岐部の中枢側に枝があったのです。いわゆる橈側反回動脈なのでしょうか？

（解剖学書には載っていますが、いままで実際の血管は見たた事がありません）

1年に3度もPTAを繰り返していて前回のPTAから1月で狭窄・止血困難となった時の事です。上腕反回動脈は尺側の深部へ向かい橈側側副動脈となり、上腕深部動脈とつながる血管です。

この上腕反回動脈を上腕のグラフトから離断して、前腕のループグラフトと端端吻合し、ループしたグラフトは上腕の尺側深部静脈と端側吻合するという設計です。

要らない上腕グラフトは動脈とも静脈との離断すればよく、置いておいても良し。抜去しても良しです。

この通常の前腕ループグラフトを依頼した時は、実際に執刀するアクセス専門医と同様に出来上がりが楽しみでした。

出来上がりは当然、前腕部の腫脹や、皮下出血があって見苦しい状態でしたが、それは時が解決してくれます。

今では、止血しやすいグラフトシャントとして患者さんも喜んでくれています。造ってくださった先生に感謝です。

＃前腕グラフト　＃橈側反回動脈　＃尺側深部静脈

ジャン・フィリップ・ラモー (1683 - 1764)をピアノで弾く楽しみ、聴く楽しみ

ヴィキングル・オラフソン、アレクサンドル・タローやブルース・リューなどの若手のピアニストがピアノでラモーを演奏して好評を得ています。

調べてみると20世紀のパリジェンヌ、マルセル・メイエ（1897-1958)もラモーの

録音を残しています。

19世紀からの影響が多いにあるようです。

19世紀にラモーを再評価した人は、主に作曲家や演奏家、音楽学者などの音楽界の人々でした。その中でも特に重要な役割を果たしたのは、カミーユ・サン＝サーンスとルイ・ディエメです。

サン=サーンスは、ラモーのオペラやクラヴサン曲の校正や出版に尽力し、フランスの国民的な遺産としてのラモーの音楽を広めたようです。

また、自身の作品にもラモーの影響を受けており、『動物の謝肉祭』の亀や『組曲

第二番の「バッカナール」などにもラモーの旋律やリズムが引用されています。

ディエメは、ピアニストとしてラモーのクラヴサン曲を積極的に演奏し、またチェンバロ（クラヴサン）の復活にも貢献しました。

彼は、デュラン社から『フランスのクラヴサン楽派』やクープランの鍵盤楽曲全集を出版し、ラモーの音楽を含むフランス・バロック音楽の再発見に尽くしました。

このように、19世紀には、ラモーの音楽を理解し、愛し、守り、発展させた人々が多くいました。彼らの努力によって、ラモーの音楽は現代にまで受け継がれています。

マルセル・メイエ

リン吸着剤が不要な食事は、満腹だけど満足できないよな！

腰痛のために、施設（サ高住）入居してリハビリを目的に転院されて来られた70代後半の患者さんのお話です。

転院後の検査データでBUNもカリウムもリンも低値だったのは、中1日の採血のせいだろうと最初に思いました。

次に中2日で普通に採血しても、BUNは30前後、カリウムは3.5,リンも4程度だったのを記憶しています。

さてと、4時間透析ですが、リン吸着剤も内服なしで、小分子物質は低値なので、一旦Qbを200から150に落としました。

その後の検査データも大して変化はありません。

「食事は食べていますか？」「出された食事は全部食べているよ」

「食事は足りていますか？」「足りん、足りん、ここの弁当を楽しみにしとる」と

完食しているのに、足りない事や、BUNもカリウムもリンも低いのは、「提供している施設の食事に問題があっるのでは？」と思い。。。

早速施設に電話をして、提供している1日の食事のカロリーと蛋白質、塩分を尋ねてみました。1日のカロリーは約1750カロリー、蛋白40g、脂質42g、塩分9gとの事でした。

ちなみに患者さんのDWは53㎏ですから少なくとも蛋白質は少なめです。カロリーも恐らく足りないのでしょうね。

施設も自前で食事を用意している訳ではなく、外注で賄っているとの事でした。

「蛋白質を増やす事は（副食）を増やす事はコスト面から難しいと思いますが、カロリー源のご飯は増やせるのではないでしょうか？」と施設長に掛け合う事にしまた。

「ご飯を増やしてカロリーを2000くらいに増やす事は無料でできますが、蛋白質（副食）を増やすにはコストがかかります」との返事です。

奥さんと相談して取り合えずご飯を増やしてもらいましょう、と。

患者さんは「満腹にはなったが、まだ何かたりん」。

入院食もある種の減塩、低蛋白食の腎臓病食の所が多く、味気ないので食べない。。

体重は増えない。。。。

なので4時間で済んでいる。あるいは3時間透析に時間を減らす。。

という事もありましたね。。

患者さんが痩せずに、リン吸着剤も不要で低BUNの食事とは、こんな低蛋白食とご飯だけの食事をしていると想像できますね。

施設で食事にリミッターをかけられていると患者さんの問診だけでは解らない事もあるな。。と考えこんだ1日でした。

＃低蛋白食

レグパラとオルケデイア、パーサビブとウパシタ：カルシウム受容体作動薬の興亡を超えて

2008年に発売されたレグパラは、腎不全患者のMBD治療に新しい境地を開いた感じでしたね。

PTH-intactを下げるというカルシウム受容体作動薬（カルシメテイクス）の登場は自分自身においては、活性型のビタミンDの使い方も変えました。

それまでは、オキサロールをPTHを下げる目的で使っていましたが、高PTHの患者にはレグパラとオキサロールの併用ではなく、レグパラとロカルトロール注に変更しました。何故って？、オキサロールよりカルシウムを上げるからです。

ロカルトロール注の不幸はアメリカで開発されていたにも関わらす、日本での発売がオキサロールの発売後1年くらい経ってから発売、使用され始めた経緯があります。

さて、レグパラの作用は素晴らしきものでしたが、それに劣らず、嘔気・嘔吐の副作用は醜いものでしたね。

半数の人が副作用で内服出来ないという薬でした。

それでも、透析業界ではPTXを必要とする患者が激減したという結果に衝撃が走りました。

レグパラの副作用を減じるためにオルケデイアが発売されたのは、2018年でした。

確か、レグパラ25㎎に対してオルケデアは2㎎で同等の効果を有するという優れものです。

約1割の量で同等の効果を得る新薬は、それだけ効果が出る核となる主成分が少ないのかなと思います。

逆を言えば、オルケデアは本質的には要らない成分を減らしたのかもしれません。（私見ですが）またレグパラは、「薬には要らない成分は無い」のなら、余計な部分が副作用をもたらしていたのかもしれませんが。

オルケデアは非常に優れた薬ですが、不幸な事に発売の1年前の2017年に静注用のカルシメテイクスが発売となっています。それがパーサビブです。

パーサビブは、最小容量は2.5mgの透析終了後に3回投与する静注用の製剤です。

まず飲み忘れる事がないので、自施設では、レグパラ、オルケデアを中止して、

カルシメテイクスはほぼパーサビブに置き換わり、低カルシム対策は、ロカルトロール注の併用です。

パーサビブで副作用の嘔気・嘔吐が出る人は自験例では100名に1名程度です。

また最高容量が1回15㎎×3回/Wですが、1回あたり15㎎以上の臨床治験例がないので、使用したくても出来ませんよね。

これでもPTH-intactが100程度で下がり止めの患者が2-3名います。

これがパーサビブの限界でしょう。

もうこれ以上、望んでは罰が当たると思っていたら、ウパシタというこれまた静注用のカルシメテイクスが2021年のコロナの最中に発売されました。この薬に期待したのは、最小容量が25μgと言う点です。

レグパラとオルケデイアの効果が25㎎と2㎎が同等のように、パーサビブ2.5mgとウパシタ25μgが同等なら、パーサビブが副作用で使えない患者に使えるかも？と思い使い始めた所これが期待どうり、より少ない副作用で使用が出来たのです。

しばらくは、最小容量を使う2-3名で使用していましたが、理論的には25μg×3回から300μg×3回までの投与幅があるのならパーサビブの15㎎×3回で下がり止めの患者にも対応できるのでは？と思い、まずは分院の方でパーサビブからウパシタに切り替えました。

2か月程度で、これはスムーズに切り替えが出来ました。

換算はおおよそ2.5㎎＝25μgで問題はありません。またそれぞれの分子量を調べると1048対373.75でした。共に透析性があり、週3回の透析が必用です。

（レグパラとオルケデイアの分子量には大した差はなく393対374でした）

パーサビブとウパシタの実際の同等の有効性を示す量が2.5㎎対25μgと大きな違いは、薬理作用を示すポイントの質的・量的な差であり、分子量の差を超えていると思います。

カルシメテイクスの興亡の歴史は色々あれど、カルシメテイクスの存在自体の影響の大きさは図りしれません。

カルシメテイクス登場以降ののCa/P PTHの新たなデータ解析も行われて公表される時代になり、喜ばしい限りです。

＃カルシメテイクス

シャントは生き物

シャントPTAの3か月ルールが出来て随分と立ちます。

当院でPTAを行っている訳ではないのですが、おのずと「PTA後は3か月は狭窄せんといてくれ」と思います。

という訳で技士さんがPTA後のフォローアップを行ってくれている訳ですが、

シャント閉塞後3か月のフォローを行っている場面に珍しく呼ばれました。

肘窩部で上腕橈側皮静脈は、いつもまにか消え失せており、（vanishing veinと自分は表現しています)、尺側から上腕深部静脈に至るルートが今回の問題の部位です。

3か月前に先細り気味に閉塞していた時には交通枝へシャント流が流れ込んでおり、吻合部からの完全閉塞は免れておりました。

そこで、上腕動脈に穿刺してこれを動脈側とし、交通枝に戻るように前腕に穿刺をしてこれを静脈側として透析を行い、翌々日にPTAの枠を予約出来て、「良かった、良かった」と思った事を思いだいました。

さて、3か月後のフォローアップUSの現場を覗くと前回と同じ部位が閉塞しているにも関わらず、さしてV圧の上昇もなく、透析が出来ている事が不思議そうに、技士はエコーをしています。

「交通枝が生きとるじゃろ。それを心臓側に追ってゆけば答えは出てくるよ。」と。

交通枝から上腕深部へ向かう枝は太くなり、そのまま尺側深部静脈と合流して腋窩と流れていました。

「やれやれ、この側副血行路が上手く発達してくれたものよ」と感心はしましたが、肝心の肘からの尺側静脈をPTAで開存させないと、この枝も自然消滅の運命が待ち受けています。

シャント血流の高流速が、Vanishinng veinの原因となった事を何度もみて来ました。

静脈に動脈血をつなぐ今の内シャントは優れた術式ですが、生体はこれに対して自然の反抗的反応を起す事をお忘れなく。