2023年3月4日

会場を和歌山県の橋本市民病院とし,コロナ禍によってこれまで実現できなかった対面での研究大会を開催することができました.

和歌山,大阪,兵庫の各地から参加してくれた方々,発表に向けて準備してくれた方々,ありがとうございました.

 

そして,なによりも研究大会の開催にあたり,橋本市民病院の感染管理室 室長には感染対策の指導から物品の準備にかけて多大なご協力をいただき,大変感謝しております.

研究大会終了後も感染者が発生せず,日常が過ぎています.

 

研究大会のプログラム

オープニングコラム:佐藤 将人(OT) 橋本市民病院

          「感覚・知覚と障害像」

一般演題:西村 大樹(PT) 脳梗塞リハビリセンター大阪

     「自転車に乗りたい~自転車のブレーキ操作において手指に着目した症例~」

指定演題:松原 将大(OT) わかば訪問看護ステーション

     「お箸でご飯が食べたい~姿勢制御と末梢の知覚探索活動に着目して~」

記念講演:佐藤 将人(OT) 橋本市民病院

     「知覚探索アプローチ」

 

一般演題では,自転車を運転するために自転車の構造から運転操作に不可欠な課題の質,そこからブレーキ操作における選択的把握について,症例とのかかわりを通し,自転車に乗りたいというご本人の希望の実現に寄り添った発表でした.

 

治療実技の提示では,選択的把握に焦点を当て,手が対象に適合するためにはどこから接触するのか,接触した対象との関係をどのように維持しながら調節的な操作に繋がるのか,手と対象との接触抵抗に基づくやりとりを参加者同士で体験しました.

 

この内容については,4月の定期勉強会でさらに掘り下げて分析する予定です.

興味がある方は,ぜひ!

 

指定演題では,箸操作の獲得に向けた姿勢コントロール,中枢と末梢の相反関係,手と道具による探索的操作への繋がりを症例とのかかわりから発表してくださりました.

 

丁寧なハンドリング,実技体験を通して参加者の方々も共有できたかと思います.

 

私の方は,開会時のオープニングコラムで感覚・知覚について障害像との関係を振り返り,最後に大会講演として知覚探索アプローチについてお話させていただきました.

 

研究会発足時から現在までを振り返り,

知覚探索アプローチとはどういうものか定義付けするために書いてきた論文をもとに提示させていただきました.

 

知覚探索アプローチとは,

人と環境との相互交流における課題の質分析を根幹とし,知覚探索によって運動技能が発達的に循環されることを基盤とした治療概念です.

セラピーでは,環境に対する探索的な心身の状態を調整し姿勢運動制御の改善から,機能的な行為へ知覚探索を支援し日常生活から社会生活への再適応を目指すリハビリテーションです.

 

研究会では,臨床実践を通して変わらないもの,発展させるべきものを検討し続けていきたいと考えています.

 

研究会の定期勉強会は毎月Zoomにておこなっております.

定期勉強会は,参加者の皆さんで内容を共有することが目的の一つになりますので,お気軽にご参加ください.

4月は,演題発表2演題の予定です.

 

中枢神経麻痺研究会に興味がある方や定期勉強会へのご参加を検討している方は,ホームページもしくはFacebookからメッセージをいただけますと幸いです.

 

中枢神経麻痺研究会 和歌山 ホームページ

Home | cnsp-wakayama.study.group (jimdosite.com)

 

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よろしくお願いいたします.

今年を振り返って。
コロナ禍で中止していた中枢神経麻痺研究会。
Zoomを使って勉強会を再開しました。

これまで対面で技術練習をしてきたメンバーから継続してくれている人、そして新たに参加してくれた人へ顔ぶれが変わりました。

画面を通して、いつものメンバーや新たに参加してくれた方々とのやりとりができる反面、
この研究会では臨床実践を通じてというコンセプトがありますから、その勉強会の時間のなかで体験として共有することが難しく、ビデオケースで確認してきました。

その場で仮説立てた思考と対象者とのやりとりを通して検証していく、実際のその循環に活きるようビデオの内容とその解説に努めたつもりでしたが、
初めての参加者にはわかりにくい。難しい。その一言に尽きるものだったかもしれません。

その反省を踏まえ、オンラインでできること、来年も手探りで継続していきたいと思います。

来年は3月に初めての研究大会を企画しています。
参加者の演題発表、事務局からの演題やコラムなど楽しみが盛りだくさんです。

ハイブリッド開催の予定ですが、コロナの状況が少しでも落ち着き、できれば現地で発表、実技練習の交流が感染対策の上で、実現できればと思います。

コロナ禍で対面でのやりとりが制限され、個人で課題をみつけ、消化していくスタイルに余儀なくされたこの3年間。

個人的には臨床と研究の比率が傾いた時期でもありました。

ですが、
この職業についた時の想い、
あの時はただ単純に治療が上手くなりたい。
リハビリテーションのことは専門職として頼りにされたい。
それが今やっていることはなんのためにやっているのか。
この現状と私個人としての関係なのか。
原点を振り返るべきだという葛藤がありました。

来年はあらためて、
臨床的思考が発展させられるようトレーニングしていきたいと思います。

こうやって、今年を締めくくることができたのも、家族、研究会事務局やその仲間たち、たくさんのここに書ききれないぐらいの関係をとってくださった方々に感謝しています。

これまでのご縁に感謝。

読んでくださった方々、
良いお年をお迎えください。

脳のラテラリティとして、
健常者の立位歩行時における左側下肢の支持性優位に関することについて、ほんとうに大脳皮質の機能局在だけで説明できるのか、今ある環境や文脈のなかで生きる人の姿勢緊張との関連で来年検討したいと思っています。。。

今回は,脳卒中片麻痺者における麻痺の影響を受けた上肢の機能的回復を目指した知覚探索アプローチの効果について論文を紹介します.

 

Masato Sato. “Effect of the perceptive exploration approach on upper extremity movement disorder in patients with acute stroke hemiparesis: Case series study.” Asian J Occup Ther 18: 101-194, 2022.

ja (jst.go.jp)

 

知覚探索アプローチはこれまでに,ケースレポートのエビデンスレベルで報告されてきました.

本論文では,ケースシリーズ研究です.

 

応用歩行論文

応用歩行論文:探索活動と知覚-運動学習 | 佐藤将人(sato-reha)の脳卒中リハビリテーションコラム 和歌山 (ameblo.jp)

 

Activity論文

Activity論文:ボール・風船 | 佐藤将人(sato-reha)の脳卒中リハビリテーションコラム 和歌山 (ameblo.jp)

 

半側空間無視論文

半側空間無視の作業療法 | 佐藤将人(sato-reha)の脳卒中リハビリテーションコラム 和歌山 (ameblo.jp)

 

食具操作論文:口への運搬

食具操作論文:口への運搬 | 佐藤将人(sato-reha)の脳卒中リハビリテーションコラム 和歌山 (ameblo.jp)

 

食具操作論文:道具操作

食具操作論文(スプーン) | 佐藤将人(sato-reha)の脳卒中リハビリテーションコラム 和歌山 (ameblo.jp)

 

それでは,今回の論文の内容を紹介します.

 

Introduction

知覚探索アプローチの特徴は,知覚情報の探索と運動制御の観点から行為の組織化を促通することであり,そのアプローチは上肢の機能的使用の形成に役立つ可能性があります.

本研究の目的は,急性期脳卒中片麻痺患者に知覚探索アプローチを実施し,麻痺の影響を受けた上肢運動障害の改善に効果的であるのかどうかを明らかにすることでした.

 

Methods

8名の片麻痺患者は,pretest-posttestを使用して,セラピー効果を調べました.

セラピーは,標準的なOTプログラムとともに患者固有の上肢機能および姿勢制御の評価に基づいて構成された知覚探索アプローチを実行しました.

標準的なOTプログラムは,facilitation of muscle activity and coordinated multi joint movement,tactile and proprioceptive input, soft tissue mobilizationで構成されました.

知覚探索アプローチは,作業療法士のハンドリングによって触-運動覚から課題遂行に不可欠な知覚情報を抽出し,運動スキルが発揮されるように実施されました.

知覚探索アプローチにおける課題遂行で手の運動スキルは,課題を遂行するための操作機能を10項目にカテゴリー化し,患者の上肢機能の回復段階に合わせて,活動課題と使用する対象を更新させました.

手の基本的な動きに基づく運動スキルは以下のとおりです:reaching, holding, moving, releasing, throwing, pocking, stroking, scratching, wiping, varied prehension.

セラピー効果のアウトカムについては,3つの主要な結果測定値があります:Fugl-Meyer Assessment (FMA), motor activity logのmount of use (AOU)とquality of movement (QOM).

 

Results

セラピー前後に測定されたアウトカムデータはすべての患者において改善を示しました.

FMAにおける運動(p = 0.02, Δ=0.59)と感覚 (p = 0.01, Δ=0.55)は,有意に改善し,効果量はmoderateでした.

MALにおけるAOU (p = 0.01, Δ=0.81),QOM (p = 0.01, Δ=0.80)は有意に改善し,効果量はlargeを示しました.

 

Conclusion

急性期脳卒中片麻痺者における麻痺の影響を受けた上肢の機能的使用の回復には,知覚探索アプローチによるセラピーが有用である可能性を示唆しています.

 

この論文では,知覚探索アプローチが脳卒中片麻痺者の機能回復に有用であることを支えてくれるものであり,今後もエビデンスレベルを上げた臨床研究を継続していますので,また報告できるようにと考えております.

 

知覚探索アプローチは治療概念(コンセプト)であり,研究会においても継続して検討しています.

研究会は勉強会をZoomにておこなっております.

 

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今月の定例勉強会は,立位について検討します.

 

直立二足歩行の獲得に向けて両脚で立位姿勢保持をするためには,ぐらぐらしないもしくは膝折れしないことを最優先した支持的機能が求められます.

 

脚と体幹をつなぐ股関節に注目してみると,脚の膝折れ予防との関連で股関節は屈曲傾向が認められるかと思います.

これは,腰背部の緊張亢進と骨盤の前傾によるアライメントによって下肢の外側構造に連結しており,非麻痺側から麻痺側へ骨盤を突き出す作用を含めて,股関節には屈曲傾向が要することになります.

 

この非麻痺側から骨盤を麻痺側へ突き出す出力は,非麻痺側の足底で支持面に対する出力とそれを身体内部で受け止める胸腰椎移行部での屈曲です.

それを麻痺側身体の外側部における固有感覚を主要な探索対象とし,身体内部で受け止める固定感覚に焦点を当てている関係が背景にあると考えます.

 

また,内的な固定感覚への依存は,体幹において骨盤から肩甲帯へとつなぐ緊張亢進を維持させるため,上肢と体幹をつなぐ腋窩が締めつけ,肘が屈曲するといった連合反応も内的な固定要素として誘発されることになります.

 

ですから,骨盤を麻痺側へ突き出す出力優位な状態では,麻痺側の足底に体重を乗せるのではなく,棒状に脚がぐらぐらしたり,膝折れしないことを目的に固定された下肢にもたれかかる状態と考えます.

その結果,足底外側後部を押しつけていることが確認できます.

 

非麻痺側と麻痺側の左右には出力とそれを受け止める関係がありますから,立位姿勢はそもそも両脚で拮抗した役割を担っているということです.

 

非麻痺側の出力は,股関節外転位(内転筋との共同収縮)で麻痺側より前に位置し大腿四頭筋の活動が主となり,骨盤を麻痺側へ押し出しています.

麻痺側では非麻痺側からの出力を受け止めるために骨盤が外側後方に突き出して,ハムストリングスの活動が主となり,腰背筋膜,殿筋膜,腸脛靭帯へと膜構造による支えによって,骨盤から下肢外側の最大伸張による固定により膝折れしないよう固定しています.

 

つまり,非麻痺側から押し出す出力によって,麻痺側外側の最大伸張で受け止める関係に内部固定の焦点が当てられており,出力している非麻痺側に体重を乗せようとしたら抵抗にあたります.

それは,麻痺側外側の最大伸張に対する固有感覚が崩れてしまうことに対する拒否抵抗と言えます.

 

ですから,立位姿勢は両脚がパラレルにあるわけでなく,ステップポジションのような関係で姿勢保持していということです.

立位姿勢は,ステップポジションで麻痺側下肢が後方にあるわけですから,十分に後ろ足にあたる麻痺側踵に体重負荷を誘導するとバランスは簡単に崩れます.

姿勢保持の焦点化として麻痺側外側の最大伸張に依存しているからです.

反対に,非麻痺側下肢を後ろ足にしたステップポジションにすると,股関節-足底との関係を維持させやすいといった麻痺側との違いを確認できます.

 

ステップポジションによる前後の重心移動は歩行周期中の10%程度ありますから,麻痺側下肢を後方に残した肢位を維持させることが立位での活動や歩行の条件となります.

 

立位姿勢は,足底という狭い支持面の上に身体分節をまとめて乗せるといったバランスを維持し続けることが求められます.

 

このような不安定な肢位の特徴に対して,高度なバランスの上に姿勢制御が成立しており,これまでの臥位や坐位とは違ってより感覚的な安定の探索を援助しなければなりません.

 

足底の狭い支持面に対して,身体分節がつり合いを維持し身体が静止できるアライメントと身体の位置関係を抽出すること,なんとかつり合いをとって姿勢保持できるところから,外的要素による外乱刺激への対応,そこには予期的姿勢調整を含み,刺激の方向,強さ,スピード,タイミングから十分な構えを促通し,自己身体を自ら制御しなければいけないという自己の在り方を立位では求めていきたいと考えます.

 

これらが今月の勉強会の検討内容となります.

研究会は毎月勉強会をZoomにておこなっております.

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先日,スタッフ間で車椅子上での姿勢制御について検討しました.

 

久しぶりに車椅子に座ってみると,視点の高さがこんなにも低かったのか.

動く時(駆動)にはリハビリテーション室にあるプラットフォームがこんなにも急激に近づいてくるように感じるのかといった視知覚の影響がピックアップされました.

 

車椅子上での移動に伴う全ては同時に情報となりますから,視覚系,体性感覚系,前庭系からの情報がリンクしてリアルな移動の感覚を得ているわけです.

 

その自己の移動の手がかりとして視覚系では,オプティカルフローと呼ばれる身体の動きによって網膜上に生じる規則的かつ光学的な変化パターンがあります.

 

オプティカルフローの流出(拡大)は接近,流入(縮小)は後退を特定し,流出の焦点は環境内の自己の移動方向を特定することに活かされています.

また,流入の中心がある立体視から別のものへ移るときにはそれが移動方向の変化を特定し,流動自体が移動,非流動が静止を特定するといわれています.

 

このように視知覚の影響は独立してあらわれるものではなく,自己身体とリンクしてその情報が活かされます.

 

片麻痺者においては,姿勢制御系の問題が知覚-運動系の困難性として抱えていることから,視知覚の取り込み,またはその処理過程に対する影響を推察することができます.

そのため,車椅子上ではどのように姿勢保持をしているのか,どこを手がかりに姿勢を維持しようとしているのか,その背景を知ることが車椅子上での活動にかかわる上で重要なヒントとなります.

 

車椅子上での姿勢保持自体は,バックレストへもたれるという基本的な側面から背臥位に共通する姿勢制御を引きずっているところから始めました.

いわゆる,車椅子上での接触点.

大腿部による座面前方への押し付けや非麻痺側を想定した側の下肢によるフットレストへの突っ張り,バックレストに対する身体背面の押し付けが確認できます.

 

患者さんによっては,

長時間そのような姿勢保持を余儀なくされると,身体のあちこちが痛いと訴えることがほとんどだと思います.

時間経過とともに体幹の屈曲傾向が強まって,座面や周囲の構造に対して楽に姿勢保持ができるよう探索的に坐り直すことに困難性を抱えています.

 

ですから,姿勢保持の側面かかわることは日常的な臨床のなかで多いのではないかと思われます.

例えば,バックレストは本来身体が寄りかかったり,離れたりと姿勢や体幹の運動制御の手がかりとなるものですが,片麻痺者の多くは姿勢の安定を求めて,麻痺側体幹背面を強く押し付けていることが多い印象です.

 

そのため,麻痺側への押し付けに伴い,非麻痺側肩甲帯も後退を強め,麻痺側の臀部や大腿側面を座面に強く押し付けることによって前後方向への身体の動きが制限されてしまいます.

そのような姿勢保持を背景にしていると,車椅子上で食事をされる方にとっては非麻痺側の手で机にある食対象へリーチングを開始してもその範囲は狭小化される可能性が強まります.

 

リーチングと姿勢保持でみると,

リーチングの開始とともにより麻痺側背部をバックレストに押しつけながら,非麻痺側から屈曲と麻痺側への捻り込みを強めることで,身体全体で正面前方の机上空間および食対象に十分な接近が制限されてしまいます.

 

つまり,リーチング範囲の狭小化によってより手先の末梢部は対象操作に余裕がなくなり,対象や道具操作における知覚探索機能をおのずと低下させることになります.

 

これが...

*車椅子駆動であれば,ハンドリムを前方へ十分に送り出せず,前方への推進力を作り出せないために進まない.

*麻痺側を前方にあるテーブルに乗せて保持してなんらかの活動を非麻痺側の手で遂行している場合なら,麻痺側上肢は自己身体の方向に引いてしまい(肩甲帯下制),テーブルから麻痺手が落ちてしまうことに繋がります.

*食事場面なら,頭頚部を過剰に屈曲(頚部屈曲・頭部伸展)して,大きく開口した口腔内に食塊を放り込む(過剰反応による開口,口唇での取り込みによる運動性低下)ことが観察される現象です.

 

ですから,車椅子上における姿勢保持は静的に身体を留めておくことではなく,身体と車椅子の関係は適当な位置に姿勢保持と目的活動の内容に応じて良肢位を定め続けられるということになります.

 

そのような姿勢保持に対する援助工夫は,姿勢緊張にあらわれる身体の代償固定が車椅子の接触部位とどのような関係で維持しようとしているのか,また座面に対する従重力的な反応と身体の寄りかかりについて体性感覚的な側面から治療場面を検討しました.

これについては,今月の勉強会の映像で提示したいと考えています.

 

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