[実習内容]
・調剤室内の清掃
・検収、納品
・計数調剤
・計量調剤(一包化、散剤の計量、軟膏の計量・混合)
・分包機の清掃
・服薬指導
・薬歴記入
・在宅訪問記録記入
・在宅訪問(個人宅)
[修得したこと]
・食間の説明、懸濁液の服用方法説明
・服薬指導時、特に変わった薬の説明などがなければ健康食品の有無や、残薬の確認を中心に質問するといい。
・一包化し終わったら錠剤の数を数えるだけでなく、最後にもう一度処方箋をみて用法ごとの錠数があっているか確認する。
・在宅医療の長い患者さんは、外用剤が余っていたり、一時的に中止していたりするため処方される時とされない時がある。その患者さんに全く新しく出された薬なのか、前にも出ていて今回久しぶりに出されただけなのか、これまでの背景や薬歴を把握しておく。何気なく発したり書いたり一言で信用を失うこともあるので、常に薬歴を把握することが必要。把握していない場合は、患者さんにお渡しする訪問記録を書くときをきっかけに注意して以前の背景、薬歴を調べる。
・腸瘻では胃瘻と違い一度にたくさんの量を入れることができないので細いチューブで時間をかけて入れる。寒天化することもできないのでツインラインなどの経腸栄養剤を３：２の割合で水と混ぜて点滴のように吊るして落とす。機械により速度を調節することができる。
[反省点]
一包化と散剤の計量、軟膏の混合はなるべく近くでやらないこと。時間がある時は場所がある程度空いてから順番に調剤を行い、外来の患者さんが来た場合はそちらを優先する。
[感想]
インシデントにより調剤の確認方法が自分の中でも以前より厳しくなり、チーム医療におけるインシデントレポートの役割について実感できた。
夏休みがちで働かなかん。実験もあるのに時間あるかなー
[実習内容]
・調剤室内の清掃
・計数調剤
・計量調剤(一包化、散剤の計量、軟膏の計量・混合)
・服薬指導
・薬歴記入
・学校薬剤師について学習
[修得したこと]
・薬剤数が多い患者さんは、散剤予製だけでなく、錠剤もピッキングしておく。このとき睡眠導入剤は予製しないこと。
・軟膏の処方箋で×2という表記のときは、容器が二つということなのか、量が二倍なだけなのかわからないので確認してから調剤する。あとから移し替えると、時間がかかるだけでなく前の容器に残った分が減ってしまい、後からいらなかった容器を洗う手間もかかるのでなるべく二度手間になるのを防ぐことを考える。
・学校薬剤師は水質検査だけでなく、教室・廊下の風量・温度・湿度・CO２量、NOx量・浮遊粉塵量も計測する。
また、年に一回ほど小学校では６年生、中学校では３年生を対象に薬についての講義も行う。
[反省点]
・一包化するとき、一回の薬剤の種類が多いと蒔き間違えたり、飛んで違うセルに入ってしまったりしたとき取り出しにくく、どの錠剤なのかも見つけにくいので一回一回一つずつ落とすか、一回に何個ずつ落とす、と決めて数えやすくする。
・一包化時、基本的には処方箋の上から順番にまくが、蒔き間違えたり、飛んで違うところに入ったりしたときのためにも処方箋の順番にまいていたほうがミスをみつけやすいので、錠数が多くなるときほど順番にまくことを意識する。
・確認はできるだけたくさんの目でみた方がよいが、調剤の細かい作業自体に何人もの人が加わると作業進行状況がつかみにくく、乱雑化し間違いが起こりやすいので多くて2人くらいがいいと思った。
(ヒートから出す人、まく人くらい)
・施設の複雑な処方に用意している調剤表と、処方箋を必ず照らし合わせる。調剤前に前回との違いがないか確認し、薬歴に記入する。
調剤後も調剤した人がかならず（検薬とは別に）処方箋をみて確認し、重量を薬歴に書く事。重量を記しておくことで、前回との違いや間違いを発見しやすくなる。
また、錠剤粉砕の際は空のヒートを検薬が終わるまで用法ごとにまとめてとっておき、散剤の計量録も用法ごとに出して錠剤の空のヒートと共にまとめておくこと。
・錠剤の粉砕の調剤は一人で行うこと。複雑な一包化は混んでいる時間を避ける。
[感想]
今日は反省点の多い一日であったが、ミスしないポイント、また、ミスを発見しやすくするポイントを確実に身につけるという意味で辛辣に受け止めたいと思う。また、先生がおっしゃっていた「犯人探しはしない」という言葉に医療従事者としての重みを痛感した。チーム医療として、ミスを発見したらそれをチーム全体で受け止め共有する、誰かがミスをしたら他の誰かがミスを発見できるような体制をつくる、個人がミスしないように全員が工夫するという一つ一つの考えが、責任の重い仕事では重要であると改めて感じた。インシデントレポートはその基盤である。
[課題]
・アルツハイマー型認知症治療薬の投薬設計を調べる
(3mgを2週間、その後5mg…など)
・アセトアミノフェンの肝毒性について・その解毒薬であるL－アセチルシステインについての資料を読む
[実習内容]
・調剤室内の清掃
・計数調剤
・計量調剤(一包化、散剤の軽量・混合)
・服薬指導
・薬歴記入
・妊産婦、授乳婦への服薬指導法
・在宅訪問(個人宅、施設)
[修得したこと]
・待つのが嫌で、薬を明日取りに来るという患者さんがみえたが、そういう方が普段どのような態度か知っていていつもそのような態度であればそこまで気にすることもない。
・妊婦の服薬による胎児の影響は、一般的なイメージより非常に少ない。禁忌とされているもの以外であれば、サイトや書籍などでその薬剤について調べる。安定期に入っていれば胎児への影響はより少ないので、催奇形性を心配される患者さんには奇形の危険性がある時期を伝え、安心していただく。妊娠初期に、数週間前に薬を飲んでしまったという相談を受けた場合、最終月経日を妊娠０日として考え、その約二週間後に排卵されるメカニズムについて説明し、妊娠何週目であるのかと何週間前に薬を飲んだのかを尋ね、受精前に薬を飲んでいるようであれば全く問題がないことを伝える。また、０～４週目に薬を服用して毒性が出る場合、胎児は間違いなく流産するため妊娠が継続していれば問題がないという旨を説明するとより安心していただくことができる。
・それでも心配であればエコーで確認するということも考えていただく。
・授乳期の母の服薬については、授乳をやめて服用するメリットが、授乳を続けることでのメリットを上回っているかどうかで判断する。
授乳によるメリットは、免疫の増強、母子のコミュニケーションなどがあり、また授乳をやめると一気に母乳量が減ってしまうので以前と同様に授乳できるようにはならないため、服薬のために授乳をやめるデメリットの方が大きいことが多い。
そのため薬剤についてデータベースなどをよく利用し過去のデータを患者さんに伝えたり、母乳量に含まれる薬剤量を計算（10％以下であれば安心と考えられている）したりしてより深く安全性を検討し、できるだけ授乳できるように考える。
[反省点]
・患者さんが急いでいるときには血圧しか聴くことができず、いつもと同じ薬でコミュニケーションをとりたがらない患者さんもみえるのでそういう方にどう接するべきか考えあぐねており、現状として患者さんのペースに合わせようとしている。（一刻も早く帰りたいような患者さんにはそのように対応、早々と会計など）
[感想]
・胎児への薬剤の影響が思っていた以上に少ないことを知り、医療従事者としてはもちろん、女性として少し安心する想いがあった。母乳で育てる魅力についても想像以上であったので勉強になった。
・施設にて認知症のある患者さんのトランプゲームを数分みていたことで、認知症といってもそれぞれの出方があるということがわかった。患者さんのイライラするタイミングやきっかけを理解することで、患者さんのこだわりによる分包時の印字の違いが理解しやすくなった。
褥瘡の勉強会にいってきた。包帯の巻き方や軟膏の塗り方やフィルムの貼り方までやったよ！
看護師さんか医師がやる仕事だったけど。。。
これからの薬剤師は、聴診器持ってバイタルサイン、点滴、そして褥瘡治療もできるようにならないとだめみたいよ！！
まだ法律では薬剤師がバイタルとったり点滴（中心静脈栄養含む）したりしちゃだめだけど
そのうちそういう時代がやってくる！！
今はまだ病院って言ったら
お医者さま！！！！！神のような存在
そして白衣の天使
ナース！！！！！
これが主要な世の中。まだまだまだまだ。薬剤師？？ってなに？？(つд⊂)って人が
たくさんいる世の中。
歴史が違うからね。そこは仕方ないとも言える。
でもでも
平成生まれの私たち六年卒の薬剤師が薬剤師の定義をかえてやる。
今年６年制の薬剤師が誕生して病院での採用枠も広がってどんどん薬剤師が患者さんのベッドサイドで活躍しなきゃいけない！！
ドラッグストアや保険調剤薬局での求人が増えて、薬剤師って職業が注目を浴びつつある！！
てことで
私たちにできること
私たちにしかできないこと
どうして薬剤師は印象がないのか
を追求し続けなきゃ。
医師看護師と比べて薬剤師に足りないのは患者さんとの心の距離らしい。。。
カウンセラーに近い薬剤師になるのが夢な私
それなら話は早い！！
もっと患者さんと近くなる。薬剤師っていう肩書きとか立場忘れてもらって
「なんだったかわすれたけどとりあえず医療スタッフ」くらいの意識で患者さんとの関係を築きたい。
友達や家族とまではいかないけれどそんなふうに思ってもらえるようにたくさんのことを知ってて
威張らないで
腰が低くて
傾聴が上手
これ基本だね
+患者さんの心の傷みをキャッチしたい。
行列が出来てもあの人に相談しよう！って思われる薬剤師になる。
薬以外の作用も患者さんに及ぼせるといいんだけどな。
そのためにはまず薬のこといっぱい勉強しないとなあ。
道は遠く険しい。けれども誰かの心を救えたらもっと幸せ。
実習に出てみて学校の勉強がいかに役に立つかわかる。
それと同時にわからないことだらけで
学校の勉強がいかに薄い内容か
それもわかる。
でもまっさらな状態からそれぞれの疾患のメカニズムと代表的治療薬を頭に植えつけたこの二～三年
があるからこそどんな資料も活かせる状態になってるわけだ。
それに感謝してチャンスをものにしてかないとね。
今日は勉強会で遅くなったから仕方ないってことで
明日こそ資料読み返そう！
知識は宝だ。
患者さんのため。違うな。患者さんのためって思ううことで満足する自分の為。
こないだの日曜も勉強会、今日も勉強会、今度の土曜日も勉強会、
来週金曜日も勉強会、、、
遊ぶ暇ないし泊まりに行く暇もないね～
それでも今しかできないことだからものにしてくる！！！
思い出と、楽しみだなあって気持ちで毎日乗り切ってるからこのままいけそう＾＾
意外にタフです！タフになったかもしれない。やりたいことやってるから夢中になれるんだろうな。
八月から忙しくしてないとこのモチベーション続かなそうだ。
実験スケジュールめちゃ忙しくたてよ。
[実習内容]
・調剤室内の清掃
・計数調剤
・計量調剤(一包化、散剤の軽量・混合、乳糖賦形、脱カプセル、錠剤の粉砕)
・服薬指導
・薬歴記入
・発注の方法を事務さんから習う
・在宅訪問記録記入
・在宅訪問(個人宅)
・碧南市民病院・永田実先生による褥瘡治療講義参加（浅い褥瘡治療法、包帯の巻き方、フィルムの貼り方、消毒の仕方、軟膏の塗り方の実習）
[修得したこと]
・分包中にヒートから出した薬が落ちたりしてなくなった場合は、
1.まず必死に探す
2.それでもなければ新しいものを使う
3.紛失歴に記入
4.薬局内の人間が共有できるよう、○○紛失中と貼り紙をする
・錠剤の粉砕をすると、印字部分の黒い粒ができることがあるが、それが異物でないか見極める。
・脱カプセルしていいものと悪いもの、脱カプセル後、粒子を粉砕していいものと悪いものがあるので脱カプセル指示や希望の場合は必ず脱カプセル及び粉砕の是非を調べる。カプセルは基本的に崩さないこととして精製されているため、書面では不可とされている場合の方が多い。製薬会社に問い合わせ、その答え方や雰囲気から判断することも重要。
・細粒の処方された薬剤が少量である場合は、患者さんの飲みにくさ、調剤のしにくさを考慮し乳糖賦形する場合がある。
・発注するときは、パソコン上の発注ソフトを立ち上げ、発注カゴにいれてある医薬品の空箱のバーコードを読み取り、発注する医薬品、規格、数量を発注ノートに記入する。
このとき企業名を揃えて書くと、検収の際にも便利。
・コンプライアンスの悪い患者さんの服薬状況・残薬は薬歴、医師への訪問報告書両方に記入する。
・褥瘡は進行状況により使用する外用剤が異なるので判別が大切である。進行状況は急性期には判別しにくく、慢性期に明らかとなるが急性期での判別が重要である。
・包帯に軟膏を塗る際、何度も塗らずにひとすくいで塗る。
・浅い褥瘡には、湿潤を保つだけで治癒するため洗浄後フィルムを貼るだけでよい。
・消毒綿をピンセットで受け渡す場合、汚れた綿は下から受け取る。これは、上から受け取ると菌が下に落ちるためである。
・I度の褥瘡は表皮が壊死していない状況で、赤みを帯びている。
・II度の褥瘡は表皮が壊死しており、真皮がみえていて、いちごのように赤くブツブツしているのが特徴。これらは再生治癒といい、瘢痕を残さずに完治させることができる。
これより深い褥瘡(III度、IV度)は、瘢痕を残す瘢痕治癒となる。
[反省点]
・一包化を手伝う際は、ヒートから出した錠剤や計量済みの粉末を安定したところにおき、調剤者が調剤しやすいように工夫すること。
[感想]
褥瘡についての勉強は学校では勉強していなかったが、高齢化が進み、在宅医療が増えている今日では褥瘡治療はバイタルサインや点滴に並び薬剤師が踏み込んでいくべき領域であり、消毒をしたりフィルムを貼ったり、包帯を巻いたりという処置までも薬剤師が進出していかなければならないと考えさせられた。
いくつかの症例で、軟膏やフィルムを用いた湿潤法で、数日で見事に完治していく褥瘡をみて驚き、医薬品の素晴らしさを改めて感じた。
[実習内容]
・検収、納品
・計数調剤
・計量調剤(一包化)
・服薬指導
・薬歴記入
・経腸栄養法見学
・漢方製剤の精製
・施設用の薬セット
［修得したこと］
・薬歴により前回抗生物質が出ていることがわかれば、副作用として便の異常がないかを患者さんに確認する。
・貼付薬が出ている場合、光線過敏症の恐れがあるので日に当てないように説明し、かゆみが起こっていないか確認する。
・利尿剤は排尿頻度が高くなるため、外出時患者さんは飲みたくないという。今回は医師了承済みであったが、それを患者さんから医師に伝えていない場合は医師に伝える手段を考える。
・経腸栄養法で、寒天化させた経腸栄養剤と薬剤を、注射器を用いて胃瘻に注入する方法を見学・体験し学んだ。
・寝たきりの患者さんが杖や補助具を用いて歩行ができるようになるだけでも、全身の筋肉が使われ、発達し、全身に良い影響をもたらす。運動量の増加に伴い免疫力が上がるため、カニューレや胃瘻接合部の感染もある程度防ぎやすくなる。
・失語症や脳梗塞の後遺症で言葉を発することのできない患者さんは、子供用の単語カードで簡単な意思疎通をしたり、また、脳に刺激を与えるために逆さ言葉カードで脳をトレーニングしたりすることも効果がある。
・葛根湯の精製法・副作用である下痢止めの精製を体験し、感冒における漢方処方について証の見方を学んだ。
[反省点]
・今まで経腸栄養剤を処方箋通りに数を取り揃えることしか考えていなかったが、患者さんの体内に入るまでに介護者の方が手を煩わせて服用されているということを身をもって体験させていただくことで、調剤中の意識も変わると思う。
・寝たきりになった患者さんが歩けるようになるまでに回復するというのは考えたこともなかったのでとても驚いた。ケアや本人の体力により回復の見込みもあるということを視野に入れられれば、胃瘻の設置が必ずしもQOLの低下を招くわけではないと感じた。
[感想]
・経腸栄養法は患者さん本人にとっても介護者にとっても心身ともに辛いものであり、近年是非について議論されているが、今日見学させていただいたご夫婦からはお互いの深い愛情がみられ、胃瘻をつけるかつけないか、価値は本人やご家族によって決まると思った。
[実習内容]
・調剤室内の清掃
・在宅訪問報告書作成
・検収、納品
・計数調剤
・計量調剤(一包化、散剤の計量・混合)
・服薬指導
・薬歴記入
・処方解析
・在宅訪問（個人宅）
［修得したこと］
・薬の変更があった際は、以前服用していた薬と新しく出た薬とを照らし合わせて患者さんに説明すると理解してもらいやすい。
・新しく出た薬について、薬効は似ていても、以前の薬との違いを説明できるようにしておくと患者さんに安心感を与えやすい。
・薬が変わったり、新しい薬が出されたりしている場合、血液検査などで医師が処方を変えたという場合が多いため、患者さんに検査値を見せていただくよう頼み、以前との体調変化を把握することが大切である。
検査値をみて、薬学的にそれに伴った処方がされていないのではないかと感じたり、患者さんから聞いた医師から受けた説明と処方箋が合致していないと感じたりした場合はそれについても医師に疑義照会・相談することが求められる。
特に在宅医療では、患者さんのフットワークが軽くないため医療スタッフが情報を共有し合い、より患者さんのQOL向上を目指していくうえで、医療スタッフ間の連絡を外来以上に密にする必要がある。
・介護者の方が介護によって負傷している場合、長期にわたると単なる疲労や筋肉痛・腱鞘炎でなく、心労からくる神経因性疼痛になっている場合がある。患者さんによっては話を聞くだけで楽になる方もみえるので、様子をみながら精神科でのカウンセリングを勧めることも考える。
［反省点］
・用法の印字として食前を見落としやすいのでよく確認すること。
・患者さんに説明が伝わっていないと感じた時にはほかの方法でのアプローチに考えを巡らせることが重要。
［感想］
・服薬指導は患者さんによって理解度がまちまちなので患者さんの理解度や人柄によって対応を変えるのが難しいが、理解してもらえると嬉しいし患者さんとの距離が縮まるように思う。調剤業務にはやっと慣れ始めてきたのでやりやすい点もあるが、ミスを引き起こさないよう今まで以上に注意したいと思う。
・患者さんについて、疾患について、治療薬について深く知りたいと思えば思うほど、薬理学や薬物治療学で学んだ薬の基礎知識だけでは足りないことがたくさんあり、学校での勉強と臨床との違いをやっと感じ始めている。全く作用機序の違う新薬が出たり、同じ薬効でも副作用が出にくくなっていたりする薬が出たり、卒業後も日々勉強し続ける職業だというのを以前見学先の薬剤師さんから教わったが、それを身を持って感じている。
［課題］
・同じ疾患の治療薬の中で、新世代の薬の、従来の薬との違いについて知る
・まだジェネリック名と先発名が一致していない薬剤を覚えなおす
