6.7

[実習内容]
・調剤室内の清掃
・在宅訪問時の患者さんの様子について医師、ケアマネージャーへの報告書作成
・検収、納品
・計数調剤
・計量調剤(一包化、軟膏の計量・混合)
・糖尿病治療薬、症状、インスリン注射について学習

［修得したこと］
・医師、ケアマネージャーへの急ぎの報告書はそれぞれに充てるのでなく、双方へ宛てたものを同時に送信する。できるだけ簡潔に書く。
・軟膏の混合時、量が多い場合は練板いっぱいに広げてくまなく混ぜること。
・軟膏を生成したあと、ラベルに処方年月日と患者さんの氏名、薬剤名を記載し蓋に貼付する。
・軟膏剤とクリーム剤は混合しにくいため、一気に混ぜるのでなく少しずつ取りながら混ぜ合わせるとムラなく混ぜることができる。
・服薬指導時に患者さんから聞き取るべき事項がわかるように、また、患者さんの訴えに答えられるようになるためにも治療薬の種類、作用機序の違う薬剤の多い疾患についてhs特に詳しく主症状、代表的・重篤な副作用、効く理由と効かない理由などを学習するべきである。
（EX.今日は糖尿病について学習した）
・インスリン注射の使用方法と注意、その他の自己注射にエピペン、インターフェロン製剤があることを学習した。

［反省点］
・軟膏べらの柄に軟膏がつかないようにする。
・軟膏が混ざったかどうか目で見て判断できるようになる。
・報告書は、忙しい他の医療スタッフの手を止めて見ていただくということを念頭におき、ひたすら詳しく書く事よりも、見やすく、簡潔であることを意識する。

［感想］
・今日は施設訪問用の外用剤の処方箋がたくさんあり軟膏を多く調剤でき、その中で扱ったことのない製剤も調剤できたので経験値が上がった。やればやるほど調剤業務にやりがいを感じている。調剤を通して実際に扱った製剤に関する知識をつけるように勉強することが必要と思う。

［課題］
・外用薬について種類と効能、薬剤名、材質を覚える。
・実際になされている処方をもとに、第一に挙げられる効能以外の使われ方をしている薬剤の臨床適応を学習していく。

6.5

[実習内容]

・調剤室内の清掃

・間違いやすい医薬品リスト、リスクマネジメント

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤の計量・混合)

・処方解析

・在宅訪問報告書記入

・在宅訪問（施設、個人宅）

［修得したこと］

・吸湿性が高く、一包化に適さないと記載のあるもの（Ex．デパケン、ラジレス等）については一包化せず必ずヒートでお渡しする。

一包化したところ、今の季節では一週間で潮解することがわかった。

・間違いやすい医薬品には、暖簾のような見出しをつける、シールを貼って一旦調剤者の動きを止めるような工夫が必要である。

間違いやすい医薬品、剤形、規格について日頃から意識しておくことも重要であり、処方箋を見たときに間違いやすい医薬品である、と認識しながら調剤することで調剤過誤を防ぐこともできる。

・一包化の複雑な患者さんについては予定の建て込んでいる時には手をつけず、時間の十分あるときに落ち着いてやること。慌てると間違いのもとである。

・一包化の準備として錠剤をヒートから出した場合、ユニパックに乾燥剤と共に保存しておけば時間が経ってからでも調剤してよい。

・その日の午後に在宅訪問予定の患者さんについては、午前中のうちに訪問報告書をつくっておき、液剤や経腸栄養剤も準備しておく。

・アクシデントが起こった場合、対処法を即座に考え、代替の調剤薬を用意するために必要なことを準備しておく必要がある。その時点で代替薬の調剤をしようとし始めていれば足りない医薬品があることに気づき発注の必要があることにも気づき、届いた時点ですぐに調剤を始めることができる。

［反省点]

・午前から午後の予定を把握しておくことが必要。

・午前に外来が建て込んだ際、その日に訪問する患者さんの調剤および訪問記録記入を、合間を縫って行うスキルが必要。

・原因がどこであれ、アクシデントに対応する力をつける。現場でアクシデントが発生した場合、既にその原因がどこかは問題ではない。感情に押されず積極的に対応する姿勢が大切。

［感想］

・今日は外来も忙しく、在宅訪問の準備、施設訪問の一包化、在宅訪問と充実していた。

施設訪問の調剤はその日の午後でない限りゆとりのある時にやればいいということがわかった。その分その日の午後に訪問予定の患者さんの準備を万端にする努力をするべき。

［課題］

・抗凝固剤の違い、使い分け、その理由について調べ把握する。

・アドヒアランスの良くない患者さんへのアドバイスを考える。

6.4

[実習内容]
・調剤室内の清掃
・検収、納品
・計数調剤
・計量調剤(一包化、水剤の計量、散剤の計量・混合)
・処方解析
・散剤の予製作成
・服薬指導
・薬歴記入
・施設用薬剤のセット
・毒薬の取り扱い
・過活動膀胱治療薬、前立腺肥大症治療薬の分類

［修得したこと］
・毒薬は鍵のかかる引き出しに保管し、黒地に白字白枠表記で札をつける。麻薬と同様に出納帳簿をつけ、出納を行った日付、取引した企業名、または投薬した患者名、残数を記入する。
・毒薬には副作用に特に配慮が必要であるため服薬指導時、患者さんに特に現れやすく重篤な副作用について十分に説明し、初期症状についても把握してもらうことが重要である。
・患者さんにいつもと違う薬が処方された場合、新しく出された薬について作用機序や副作用、注意点を調べ、今までの薬との併用が問題ないかどうかを確認する。
服薬指導時、まず本体的な注意点があれば伝え、併用注意の薬についてどう医師から説明を受けているかを聞き出しながら併用することについての注意も促す。（併用禁忌であれば疑義照会の必要もある。）
・散剤で、分包後に分封機の清掃が必須であるようなもの（Ex.大黄末）は予製をしておくと便利である。予製を作成後は、計量記録に患者さんの氏名を記入したものと乾燥剤をいれたユニパックに保存し、薬歴に散剤予製ありと記録しておく。
・施設用の薬剤セットはあくまでも施設の方が簡便に投薬してくださりやすいよう、日付、用法ごとにセットする。お薬ケースに収まらない水剤、貼付剤などには患者さんの氏名と調剤日、日数を記載し、別袋に入れる。
［反省点］
・服薬指導時、十分に用法が把握しきれていないのと緊張とでまだぎこちない部分があるので調剤時、ピッキングに必死になるだけでなく全量を確認しながら、用法に意識をしてピッキングや検薬を行う癖をつける。
・
［感想］
・服薬指導をする度に、こちらが同じように説明や質問をしようとしても患者さんによって非常に空気が違うものだというのを毎回感じる。常連の患者さんが多いので、たくさん患者さんと接して患者さんの人柄や特徴を早く覚えていきたいと思う。

［課題］
・代表的な漢方製剤について学習する。
・過活動膀胱、前立腺肥大症の発症メカニズムの復習、それぞれの治療薬を併用するケースやその意義について学習する。

6.1

[実習内容]

・調剤室内の清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、軟膏の混合、散剤の計量・混合)

・服薬指導

・薬歴記入

・在宅訪問(個人宅、施設)

[修得したこと]

・散剤の種類や粒子の大きさにより、同時に分封する際二弾まきした方がいいものがある。

Ex)エクセラーゼ顆粒とビオフェルミン細粒

・クリーム剤をチューブから絞り出す際、時間があったので搾り出し機を使った場合と手で押し出した場合の比較をした。自分では全て出し切ったように見えてももう一度搾り出し機で押し出すと中身が残っていたので早くてしっかりと出し切れる搾り出し機を使おうと思う。

・クリーム剤は軟膏剤と異なり基剤が柔らかく、練りやすく混ぜやすいが、逆にそれが原因で意識の面でよく混ざったかどうかを見落としがちであり、また、軟膏剤のように質感や色調の変化もないので注意してよく混ぜる。

・高齢者で寝たきりの患者さんは少し暑くなってくると食欲が出にくく、水を飲むのも困難になるため経腸栄養剤や点滴で水分やカロリーを摂取することが必要となる。

［反省点］

・薬の在庫が足りないときの発注方法がよくわかっていないので確認すること

（1、 今日中に要る場合

（2、 今日中ではないがすぐに要る場合

（3、 今回は足りるが次を見据えての場合

このうち3はわかるが1と2がわかっていない。区別もついていない。

・在宅訪問に行っている患者さんのお名前とお顔、出ている薬はだいたい結びつくが既往歴や以前との変化などについて把握しきれていないままお邪魔しているところがあるので、積極的に患者さんの背景を知っていきたい。

［感想］

・今日は一年で一番納品が多い日だったので朝からたくさんの医薬品に囲まれ納品に必死だった。服薬指導、調剤、在宅訪問ととても充実した一日だった。

グループホームの訪問時、いつも握手をしようとしてくださる患者さんがいらっしゃり、今日帰るときに握手をしたことで患者さんを近くに感じることができ、意外と力が強いことがわかった。

［課題］

・パーキンソン病の疾患病態・治療薬の分類や作用機序、副作用の起こる機序について学習する

・ステロイドホルモンの強さの分類について勉強する

自律神経

胃腸の調子が悪すぎて笑えるやつw

あー何気なく毎日学校行くのってすんごい幸せなんだなー早く学校行きたい

０８の子に会いたいし先輩退にも会いたい

今すごく大学の子に会いたい

5.30

[実習内容]

・調剤室内の清掃

・計数調剤

・計量調剤(一包化)

・服薬指導

・薬歴記入

・在宅訪問医療スタッフ間の連絡票作成

・骨粗鬆症治療薬の分類

・胃薬の分類

・在宅訪問(個人宅、施設)

[修得したこと]

・在宅訪問の医療スタッフ間の報告書は別に作成しているが、在宅看護の医療スタッフへの急ぎの連絡事項はFAXで送る。電話より相手の都合のいい時間に読んでもらうことができ、記録として残しておくこともできるので便利である。

・認知症が始まっている患者さんはコンプライアンスが良好であることをしきりに伝えてくださるが、事実と異なる場合があるので注意が必要である。

・服薬指導する際、患者さんは薬効よりも用法ごとに覚えている場合が多いので薬袋ごとに説明するとスムーズにできる。主症状に対応する薬から説明すると患者さんの印象に残りやすい。

・施設住まいの患者さんは日々の中で刺激を求めてみえるので、短い滞在時間の中でも刺激になるような言葉をかけることが効果的である。

・一人暮らしで、用意された食事を摂ってみえる患者さんは汁物で水分を摂取することが少ないので水をこまめに飲んでいただく必要があるが、水を飲むことが苦になる方もいらっしゃるので改善点を見つける必要がある。

[反省点]

・認知症が始まっている患者さんにコンプライアンスや水分摂取、運動状況を伺ったところすべて良好な回答で、患者さんのペースに引き込まれてしまったが、認知症であることを意識して残薬の確認も含めて実際の状況をつかめるようにしていきたいと思う。

［感想］

・服薬指導、在宅訪問と患者さんと直接お話できる機会が多く、想像とは異なる患者さんの心情に気づけたり、患者さんの日常についても理解が深まったりしたのでとても勉強になった。施設の患者さんが少ない言葉の中で＜もっと来て欲しい＞という気持ちを伝えてくださったのが印象的で、とてもやりがいと喜びを感じた。

［課題］

・骨粗鬆症治療薬の復習

・胃薬の種類、OTC薬について調べる

5.29

[実習内容]
・調剤室内の清掃
・坐剤が二種類処方されている際の優先順位、理由
・軟膏が二種類処方されている際の優先順位、理由

・計数調剤
・計量調剤(散剤の計量、錠剤の粉砕、脱カプセル、軟膏の計量・混合、一包化)
・分包機の清掃

・在宅訪問(個人宅)

[修得したこと]
・坐剤が二種類処方されている際、o/w型かw/o型かに注意し、o/w型を先に使い、30分後にw/o型を使う。同じ型であれば直後に使用することも可能。
また、症状に対して期待される効果が優先な方を先に使うことも重要である。
Ex)熱性痙攣におけるダイアップ、発熱におけるアンヒバが同時に処方されている際は先に痙攣を止めたい為ダイアップを先に使用する。

・軟膏が二種類処方されている際は、効果の弱い方を先に使用する。強い方を先に使用すると、それがついたままの手で症状の弱い部位に触れることで副作用が出やすくなる為である。原則として軟膏を塗る際には塗り終わった手を良く洗うことが重要であるが、手を何度も洗う手間を省く為にも同じ効能で強さの違うもの(ステロイドなど)は先に弱い方を使用する。
また、親水軟膏などの保湿剤とステロイドが同時に処方されている際は、保湿目的の親水軟膏を先に使用することが重要である。これは皮膚の水分量が多いほど、外用剤が吸収されやすくなるためであり、入浴後に塗るのが効果的という理論と共通する。

・軟膏の混合で、チューブから出す時は絞り出す器具を使うと早い。
・混合量が多い場合は少しずつ分けてまぜ、最後に全体をよく混ぜる。
・クリーム剤と軟膏剤は混ざりにくいため、軟膏剤の半透明の粒子が潰れていることを確認し、白くなるまで混ぜる。

・コンプライアンスの悪い患者さんにはその患者さんの性格や特徴を踏まえたうえで服薬指導を行わないと逆効果なことがある。

［反省点］
・ピッキング時処方箋の錠数をよく確認する。
・錠剤粉砕や微粒子の粉末を扱うときはできる限り周囲に飛び散らないように工夫する。

［感想］
・オスキーでは扱わないような大量の軟膏混合を体験し、オスキー通りでないテクニックを修得できた。軟膏の混合が好きなのでやらせてもらえて光栄だった。
・コンプライアンスの悪い患者さんが自分ではきちんと飲めたとおっしゃっており、それがどういった心情からなのか理解するのが難しい。患者さんと何回もお会いすることで直接コミュニケーションをとれるようにしていきたい。

［課題］
・コンプライアンス向上の対策案を考える
・普通薬の商品名だけをみてどこに作用する薬か答えられるようにする
・目薬の患者さんにとっての最適な服薬時間を考える（主作用の効果増大、副作用の軽減、簡便さなどを考慮する）

先生

今日は薬局の実習状況把握のために学校の先生が訪問してくれました♥

その先生実習行く前から大好きだったんだけど実習中って大学の関係者に誰も会わないから

お母さんが来てくれたような安心感に包まれましたw

ちょっと前友達がラインで先生に日誌のダメだしくらったといってたので

何を注意されるんだろ…と若干ビビっていましたが

なにも怒られず、先生は20人程の担当なんだけどその中で私の日誌を楽しみにしてくれてるってー＾＾

毎日書きガイがあるなあ

指導薬剤師さんも毎日コメントくれるけど

先生も毎日20人以上の日誌読まなきゃいけないんだよね

先生真剣に読んでくれてありがとうございます＞＜

この二週間初めての体験だらけでひたすら早く慣れようと必死で走ってきたけど

今日先生が褒めてくれたことで、この頑張り方でいいんだと自信がつきました

先生にもっと成長した姿を見てもらえるように頑張ろう('∀`)b

ちょいちょいプライベートでの楽しみもあるし

あっという間に二ヶ月すぎてそうだなw

実習終わったらすぐ研究室旅行だしw楽しみだw

この年になると自分の好みというか興味があるかないかがはっきり分かれてくる

興味のわく機序もワンパターンではなくなってくるし

素直に仲良くなりたいって思う人とは変な意地張らずにこっちから一歩歩み寄ってでも仲良くなれると嬉しいもんだね

最近私の周りはどうやら長年続いたカップルの別れの波が来ているようです

感情移入の異常に激しい私には、迷惑な話です大事な人には笑ってて欲しいんです泣いてるところなんてみたくないんです

大事な人の悩みは私の悩みなんです

別れはゴールじゃなくてスタートだって思えるように

大事な子達だからそれぞれに幸せになって欲しい

さらに幸せをつかむためだと思える日が早く来ますように。

また一緒に彼氏について笑って話せるのを楽しみにしてるね

その頃にはまた貴方は一層美しくなってることだろうね

傷みを知った人間は美しい

それまで全力で支えるね私がしてもらったように。

5.28

［実習内容]
・調剤室内の清掃
・納品
・計数調剤（外来のピッキング）
・服薬指導の見学
・服薬指導、薬歴記入
・麻薬の納品の見学
・計量調剤(散剤の計量、錠剤の粉砕・混合、一包化)
・分包機の清掃
・北澤先生に実習状況報告

[修得したこと]
・服薬指導時、患者さんのちょっとした様子の変化で普段一包化しているのにヒートのまま出していることに気づく。患者さんの動きや表情に注目することが大事。
・検査値の値がよくなり、喜んでいる患者さんにはその喜びをうまく利用し（喜びに水をささないように加減しながら、）さらによくなるにはどうするかアドバイスする。
・患者さんとの何気ない会話から、一見薬とは関係ないことも健康に関連させて情報をとらえることでコンプライアンスにもいい影響を与えることができる。
・ご自身の服用している薬や副作用の可能性、疾患についてどれくらいの理解を持っているのかは、質問の仕方で測れることがある。患者さんの理解度に合わせて質問の内容や仕方を考慮すること。
・錠剤の粉砕をすると型番すらわからなくなってしまうため、（他の行程においても同じだが特に）ヒートから出すとき錠剤の数と薬剤名・規格を念入りに確認し、空のヒートを監査時まで保存しておくこと。
・一包化を行う際、散錠混合の場合、分解を考えた後、すぐに一包化を始めてしまう前に必ず散剤の在庫が足りているか確認すること。（散剤が足りない場合は発注・納品するまで一包化ができないため、早まって錠剤を分包機にまいてしまうと二度手間となる）
散剤の在庫切れに早く気づくためにも、散剤と錠剤を別々で分包する場合でもひとつの処方箋の中では散剤を先に計量・分包した方が効率いい。
・麻薬の受け取り時には麻薬管理者の免許番号が必要。

［反省点］
・外来のピッキング時、処方箋を受け取ったら即時に処方箋と薬歴を見比べてからピッキングすることに慣れてきたので、それに合わせて一包化するかどうかも、確認するくせをつける。
・服薬指導時、薬の説明や数の確認といった最低限のことで精一杯で、患者さんのQOL向上に向けて何ができるか、どうしたらいいのかまでを考える余裕がないので、調剤をひたすらするだけでなく、背景を掴んだ上で患者さんにどういった質問をしたらいいか考えられるようにしたい。

［感想］
・薬局内では初めて投薬させていただき、患者さんと直に接することで見学時とはかなり違った感覚がもてた。今日接した患者さんは非常に気さくな方で質問も積極的に考えてくださる方で貴重な存在であった。中には人と話すこと自体を好まない患者さんや、精神疾患をお持ちで配慮が普段以上に必要な患者さんがみえるので、そういった患者さんとどう接していきたいかを自分なりにシミュレーションしていきたいと思う。

［課題］
・一包化を担当した患者さんの処方箋解析をして勉強する、患者さんの病歴・投薬背景を知る
・頻出する薬剤については薬効、名称だけでなく規格・剤形もすらすら言えるようになる。（ピッキング時に毎回他の規格・剤形を意識すること）

5.25

［実習内容]

・調剤室内の清掃

・納品

・棚卸し

・分包機の清掃

・処方箋の破棄

・麻薬処方箋の読み方、調剤、注文の見学

［修得したこと］

・年に一回棚卸を行う。在庫のデータと調剤室にある薬剤の数を合わせる。

これを行うことにより、どの薬がどれくらい出たかがわかり、動いていない薬はほかの店舗に分譲するなどの対策を取りやすくなるため、経済的な面で調整を行うのに役立つ。

・処方箋の薬局での保管期間は三年であるため三年すぎた処方箋は個人情報保護法に基づきシュレッダーにかけて破棄する。

・麻薬処方箋には患者の住所、麻薬施用者免許証番号が記載されていなければならない。

麻薬は鍵のかけられる金庫に保管し、調剤した場合には受け払い簿に記入をする。受払い簿には薬剤名ごとに使用する患者さんの氏名、処方された病院名、調剤日、調剤した錠数、残りの錠数を記載する。

・麻薬を投薬する場合、他人への譲渡を強く禁じる旨を説明する。

他の薬剤に対しても同じことが言えるが、麻薬は特にこれを患者に理解してもらわなければならない。

・オピオイドが処方される場合、オピオイド特有の副作用への対症とされる薬剤も一緒に処方されるため、その薬剤がオピオイド（医療麻薬である旨は伝える場合と伝えない場合がある）の副作用に対する処方であり、様子をみて使用を調節できる旨を説明する。

・麻薬系鎮痛薬には長時間作用型とレスキューがありこれらは同時に処方され、がんの疼痛にはNSAIDsを併用する。

・患者さんの腎機能によってはNSAIDsをロキソニンからアセトアミノフェンに変更することも視野に入れる。

・初回の来局の場合、以前なにか痛み止めを使っていたかをきいて痛みに対する対処の仕方や痛みの頻度、強さを確認する。

・お薬手帳と似た役割の、がん患者さん用の治療ブックをつけてもらうように促す。

治療ブックには痛みの強さ、頻度、副作用の有無などを１０段階でかいてもらうような冊子であり、それを見せてもらうことができれば患者さんのQOLを高めていくお手伝いができる。

［反省点］

・棚卸は初めての経験だったが錠数を数えるのに手間取ってしまった。

初めてこんなに多くの種類の薬剤に触り、薬剤によってシートの形や並びが違ったり、それぞれが工夫されていたりとても興味深いと思った。多くの種類に触れることで14錠シート、21錠シート、10錠シートなどの数え方に慣れることができると思う。

今日は棚卸に必死になりせっかく知らない薬を触ってもどんな薬かじっくり勉強する余裕がなかったので今日初めて触った薬を時間を見つけて覚えたいと思う。

［感想］

・想像以上に棚卸しは大変だったが、時間は想像より短く終わった。

・初めて実際の麻薬処方箋、麻薬の調剤方法を見学し薬剤師という仕事の重みを改めて感じた。先生のがん患者さんへの接し方、服薬指導を見学し、患者さんはどのような心情なのか、家族はどのように心配しているだろうか、ということを想像した。

先生が服薬指導中に患者さんにおっしゃっていた「痛み止めを使うことで少しでも笑顔になっていただけるように」という言葉が心に残った。これを聞いて、普段以上に患者さんのQOLと薬剤師の関係について考えた。

［課題］

・二週間経ってもまだ覚えていない薬がたくさんあるので、知らない薬を早くなくす。

・よく出る薬から、服薬指導できるように勉強する、処方箋の全体像と患者さんの状況を結びつける。今後のプランについて考えられるようになる。

・簡易懸濁法のメリットとデメリットについて学習する