論文No3194
High-flow nasal oxygen alone or alternating with non-invasive ventilation in critically ill immunocompromised patients with acute respiratory failure: a randomised controlled trial
Rémi Coudroy,Jean-Pierre Frat,Stephan Ehrmann,Frédéric Pène,Maxens Decavèle,Nicolas Terzi,Gwenaël Prat,Charlotte Garret,Damien Contou,Arnaud Gacouin,Jeremy Bourenne,Christophe Girault,Christophe Vinsonneau,Jean Dellamonica,Guylaine Labro,Sébastien Jochmans,Alexandre Herbland,Jean-Pierre Quenot,Jérôme Devaquet,Dalila Benzekri,Emmanuel Vivier,Saad Nseir,Gwenhaël Colin,Didier Thevenin,Giacomo Grasselli,David Bougon,Mona Assefi,Claude Guérin,Thierry Lherm,Achille Kouatchet,Stephanie Ragot,Arnaud W Thillefor the FLORALI-IM study group and the REVA Research Network
The Lancet Respiratory Medicine, VOLUME 10, ISSUE 7, P641-649, JULY 01, 2022
＜背景＞
非侵襲的換気（NIV）は、集中治療室（ICU）で急性呼吸不全の免疫不全患者に推奨されるが、
最も重症の患者には有害な影響を与える可能性がある。
ハイフロー鼻酸素（HFNO）だけでも、死亡率を下げるための代替方法となる可能性がある。
我々は、HFNO単独で28日目の死亡率をNIVと交互にしたHFNOと比較して
減少させることができるかどうかを決定することを目的とした。
＜方法＞
FLORALI-IMは、29のICU（フランスで28、イタリアで1）で実施された多施設非盲検ランダム化臨床試験である。
急性呼吸不全の成人免疫不全患者は、
毎分25呼吸以上の呼吸数と、300 mm Hg以下の酸素比の吸気分圧に対する動脈酸素分圧として定義され、
HFNOのみ（HFNO単独グループ）またはHFNOと交互にNIV（NIVグループ）にランダムに割り当てられた（1：1）。
主要な除外基準は、50 mm Hgを超える重度の高炭酸ガス血症、NIVの恩恵を強く受ける可能性のある患者（すなわち、根底にある慢性肺疾患、心原性肺浮腫のある患者、または術後の患者）、重度のショック、グラスゴー昏睡スコア≤12として定義される意識障害、緊急に挿管する必要性、挿管しない選択(DNI)、NIVの禁忌である。
患者は、コンピューターで生成された順列ブロックを使用して割り当てられ、
中央のWebベースの管理システムを使用してセンターおよび免疫抑制のタイプに従って層別化された。
HFNO単独群では、患者は60 L/minまたは最大許容ガス流量のHFNOによって継続的に治療された。
NIVグループでは、患者は少なくとも4時間の最初のセッションでNIVで治療され、
その後8 mL / kgの予測体重未満の1回換気量、および少なくとも8cmH2Oの正の呼気終末レベルを対象として、
専用の人工呼吸器を使用して1日12時間の最小期間のセッションで治療された。
NIVセッションは、HFNO単独グループの場合と同様に、HFNOが投与された間隔で行われた。
主要転帰は28日目の死亡率であり、ITT集団で評価された。
二次転帰は、ICUでの死亡率、入院中、90日目、180日目、28日目での挿管、ICUと病院での滞在期間、
28日目での人工呼吸器のない日数、酸素投与しない日数である。
トライアルはClinicalTrials.gov、NCT02978300に登録され、完了している。
＜結果＞
2017年1月21日から2019年3月4日までの間に、497人の適格な患者のうち300人がランダムに割り当てられたが、
1人の患者が同意を撤回し、299人の患者がITT分析に含まれた
（154人がHFNO単独グループに割り当てられ、145人がNIVグループ）。
28日目の死亡率は、HFNO単独群で36％（95％CI 29・2から44・2; 154人中56人）、
NIVで35％（27・9から43・2; 145人中51人）であった
（群間絶対差1・2％[95％CI -9・6から11・9]; p = 0・83）。
HFNO開始後の不快感がNIVよりも大幅に減少したことを除いて、
他の事前に指定された二次転帰はグループ間で異ならなかった
（視覚的アナログスケール[IQR-18から4]で-4mm対0mm[-16から17];p = 0・040）。
＜感想＞
急性呼吸不全を伴う重症の免疫不全患者では、死亡率はHFNO単独とHFNOとNIVを交互に行う群との間で差がなかったようです。
Summary
Background
Although non-invasive ventilation (NIV) is recommended for immunocompromised patients with acute respiratory failure in the intensive care unit (ICU), it might have deleterious effects in the most severe patients. High-flow nasal oxygen (HFNO) alone might be an alternative method to reduce mortality. We aimed to determine whether HFNO alone could reduce the rate of mortality at day 28 compared with HFNO alternated with NIV.
Methods
FLORALI-IM is a multicentre, open-label, randomised clinical trial conducted in 29 ICUs (28 in France and one in Italy). Adult immunocompromised patients with acute respiratory failure, defined as respiratory rate of 25 breaths per min or more and a partial pressure of arterial oxygen to inspired fraction of oxygen ratio of 300 mm Hg or lower, were randomly assigned (1:1) to HFNO alone (HFNO alone group) or NIV alternating with HFNO (NIV group). Key exclusion criteria were severe hypercapnia above 50 mm Hg, patients who could strongly benefit from NIV (ie, those with underlying chronic lung disease, with cardiogenic pulmonary oedema, or who were postoperative), severe shock, impaired consciousness defined as Glasgow coma score ≤12, urgent need for intubation, do not intubate order, and contraindication to NIV. Patients were assigned using computer-generated permuted blocks and were stratified according to centre and to the type of immunosuppression using a centralised web-based management system. In the HFNO alone group, patients were continuously treated by HFNO with a gas flow rate of 60 L/min or the highest tolerated. In the NIV group, patients were treated with NIV with a first session of at least 4 h, and then by sessions for a minimal duration of 12 h a day, with a dedicated ventilator, targeting a tidal volume below 8 mL/kg of predicted bodyweight, and with a positive end-expiratory level of at least 8 cm H2O. NIV sessions were interspaced with HFNO delivered as in the HFNO alone group. The primary outcome was mortality at day 28 and was assessed in the intention-to-treat population. Secondary outcomes were mortality in the ICU, in hospital, at day 90 and at day 180, intubation at day 28, length of stay in the ICU and in hospital, number of ventilator-free days at day 28, number of oxygenation technique-free days at day 28, and efficacy and tolerance of oxygenation techniques. The trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT02978300, and is complete.
Findings
Between Jan 21, 2017 to March 4, 2019, of 497 eligible patients, 300 were randomly assigned but one patient withdrew consent, leaving 299 patients included in the intention-to-treat analysis (154 assigned to the HFNO alone group and 145 assigned to NIV group). Mortality rate at day 28 was 36% (95% CI 29·2 to 44·2; 56 of 154 patients) in the HFNO alone group and 35% (27·9 to 43·2; 51 of 145 patients) in the NIV group (absolute difference 1·2% [95% CI −9·6 to 11·9]; p=0·83). None of the other prespecified secondary outcomes were different between groups except for greater decreased discomfort after initiation of HFNO than with NIV (−4 mm on visual analogic scale [IQR −18 to 4] vs 0 mm [–16 to 17]; p=0·040).
Interpretation
In critically ill immunocompromised patients with acute respiratory failure, the mortality rate did not differ between HFNO alone and NIV alternating with HFNO. However, study power was limited, so results should be interpreted with caution.
