【11月7日 AFP】インドネシアの格安航空会社（LCC）ライオン航空（Lion Air）の旅客機がジャワ海（Java Sea）に墜落し、乗客乗員189人全員が死亡した事故で、事故機を製造した米航空宇宙機器大手ボーイング（Boeing）は7日、事故原因を調査中の現地当局が指摘しているセンサの問題について、運航会社らに警告した。又同日FAA（米国連邦航空局）は、737 MAX 8と9に対して機体の安全性を確保するための整備や改修を指示する「耐空性改善命令（AD）」を発行した。
墜落したライオン・エアの737 MAX 8当該機PK-LQP（同社Facebookから）
事故機の登録情報
運航会社：ライオン・エア
機体記号：PK-LQP、形式：Boeing 737-8-MAX
製造番号:43000/7058
登録日：2018/08（2018/10末梢）
間違ってました737 MAX ８00 コックピットでした。訂正します11/9
737 MAX ８ コックピット
ボーイングによると、事故機が機体の姿勢制御時に、翼と対向する空気の流れの角度「迎角」を検出する「AOA（迎角）センサ（Angle of Attack sensor）」から入力される値に誤りがあったという。
ボーイングでは、AOAセンサから誤った値が入力された場合に対処するため、パイロットの飛行手順を改訂する「OMB（オペレーション・マニュアル・ブリテン）」を6日に発行した。
FAAによると、AOAセンサから情報が誤入力された場合、パイロットが操縦不能になり、過度に機首が下がることによる高度の損失などが生じるという。ADの対象は737 MAX 8と9で、特定条件下で制御が効かなくなるエレベーター（昇降舵）トリムの操作手順に関する対応策を講じるため、AFM（エアプレーン・フライトマニュアル）と操作手順を、AD発行から30日以内に改訂する必要があるとしている。
インドネシアの国家交通安全委員会委員長であるSoerjanto Tjahjonoは、ジェット機の対気速度計は過去4回の飛行で故障しており、その問題はセンサの問題と関連していると指摘した。
ライオン・エアの対気速度表示器の最初の2つの試みはうまくいかず、10月28日のボーイング737 MAX 8機の2番目の飛行では迎え角センサが交換された、とTjahjonoは述べた。
バリからジャカルタへの10月28日の飛行では、操縦士と副操縦士のセンサは一致しませんでした。2ヵ月前の飛行機は離陸後数分で突然降下し、パイロットはそこから復帰できました。彼らは、通常よりも低い高度でジャカルタに飛ぶことに決めました。
次の日、致命的な墜落の間、飛行機はジャカルタから離陸してわずか13分後に非常に高速で水面に当たった。その飛行乗務員は、離陸して数分後に空港に戻る許可を要求していた。
では考察したいと思います。
まずこの機種は2018年8月に型式登録された機体で2か月しかたっていません。
① 就航2か月の為不具合が潰し切れていない。初期不調が有ると考えられる。
② B737-8-MAXは220機登録されているが、他の機種には同様な不具合は発生していない。
③ 10月28日にAOAセンサは、交換されたが直らなかった？
④ 対気速度計は過去4回故障しているが交換したのか不明。
⑤ 迎え角が誤って入力され、失速すると判断されると強制的にノーズダウントリムが発生する。
制御コンピュータは間違った迎え角により失速の恐れが有ると判断して強制ダウントリムコマンドが発令された為、パイロットの操縦が困難となり時速600マイルで海面に突っ込んだ。
考えられる原因。
① 在庫のAOAセンサも不具合品だった。（可能性はもの凄く小さい）
② パイロットの操縦ミス。（パニックタため適切に対応できなかった。）
③ 対気速度計とAOAセンサの複合不良。
④ プログラムの初期値の入力ミス。（センサ特性と機種特性の補正値）
⑤ 対気速度計とAOAセンサが故障しているのでこの二つの配線ミス。
以上が、考えられますが、220機種に同様な不具合が無ければ個別の問題と思われます。
従って、最も怪しいのは配線ミスだと思います。
次が、初期設定のミス。
ではないかと思います。
11/9追記
所でこの機体は、運航始めてから短期間のうちに何度も不具合が発生していますが結局直しきれずに墜落に至っています。
今回の不具合は、失速状態を回避する安全に関する緊急回避行動が伴う不具合です。
通常は、失速状態になるような迎え角を執るようなことは戦闘機であるまいし有り得ません。
従って、パイロットといえども不具合対応の経験が乏しいと思われます。
では、何故? 故障が直せなかったのでしょうか？
特に、対気速度計は、4回も起こしています。
多分詳細に確認すれば異常データはもっと多かったのではないかと思います。
AOAセンサも交換しただけ？
交換は最初に行う初歩的な対策です、交換後確認して正常だったのだろうか？
結線ミスの確認は、チェックプログラムで行ったのでしょうが？
それは電気的に繋がっているかの確認でしかありません。
今回はデータ異常なのでデータの確認が必要です。
航空機の整備はマニアルに従って行われています。
運航安全の為、厳しく管理されていると聞きます。
では、作業者のどうなるでしょうか？
貴方なら？
実は、何も考えなくなるのです。
マニアルが充実したり、操作が電子的に簡単になるとそればかりに頼る様になり現場を見なくなります。
昔の人の様に勘が働かなくなるのです。
これは日本社会でも同じです。
何で！と思うことが起きているのはこのためです。
今の人は、スマホですぐ調べるでしょう！
物事を調べ自分で考える人は、もう稀です。
私もネットで調べます。（但し書き物の10倍以上調べています）
世の中は便利になれば成る程、人は退化してしまうのです。
果たしてAIで回避できるでしょうか？
残念ながら、解らない直せない不具合は増えるでしょうね？
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以上です。
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