術後の初診療。
患部に溜まった
廃液を注射器で抜く、
という、
針・注射が超苦手な私にとっては、
ハードルが高い処置の日。
実は、患部(乳房切除跡)には、
感覚がなかったので、
痛くなかったです。
(それでも怖い、私)
処置が終わったら、ホッとして、
帰ろうとしてしまいました。
Ｔ先生：
座って。
まだ、術後の病理検査結果を
お話していない。
私：
そうでした。
すごく大切で気になっていたことなのに、
注射針の恐怖、緊張で、
すっかり頭から飛んでいました。
■術後病理検査結果
▼原発腫瘍遺残
・化学療法効果判定：Grade 1b
(やや有効、中等度の効果)
・浸潤径：1.2cm
・乳管内進展：2.1cm
・脈管侵襲：高度 Ly(リンパ管)2、v(静脈)1
・ＨＥＲ２：２＋
(Fish法で陽性判定 シグナル比：2.3)
・ホルモン：非反応 ＥＲゼロ、ＰgＲゼロ
・悪性度： 高 (核異型度３、核分裂像２)
▼腋窩リンパ節転移 なし
・ 転移数０／郭清数４
私：
皮膚浸潤はなかったですか？
Ｔ先生：
なかった。
私：
郭清したリンパ節の個数が
異常に少なくないですか？
通常、15～20個って書いてありましたが。
Ｔ先生：
個人差があるから。
しっかり取ってますよ。
(この時点では、それ以上聞けず)
私：
壊死はしてなくて、癌が残った、
脈管侵襲も高度ということは、
リンパや血管に癌は垂れ流しだった
ということで、遠隔転移の可能性が
とっても高いですよね。
術後に、ＦＥＣを２回追加
できませんか？
Ｔ先生：
できません。(キッパリ)
術前化学療法で
pＣＲしなかった場合に、術後に抗がん剤
を追加して効果があった、という
エビデンスはない。
私：
エビデンスがないことは構わないです。
ＦＥＣは、６回まで標準治療の範囲内
ですよね。
術前に言えばよかったですかね。
壊死していることに期待などせず。
Ｔ先生：
量を増やせばいいんじゃないかってのは、
医者だって、まず考えることで、
昔、大量の抗がん剤が投与された
時代もあったけど、
生存率が改善しなかった。
だから、今は、やらない。
臨床試験結果に基づいたエビデンス
で、 標準量が決まっている。
私：
そもそも、臨床試験の母集団って、
ステージや種類(サブタイプ)
が混在しているので、
※ステージ３までの術後補助療法の
集団は一括り
その結果だけでは、
参考にはなっても、
それ以外はダメです、というほどの
納得性はないですよね。
人間の臨床試験では、救命措置
(クロスオーバー、他の治療)もする、
現代医学が癌を克服できていない以上
長期で見た時の生存率が変わらないのは
当たり前のような気がするんですが。
Ｔ先生：
臨床試験結果のメタアナリシスで
標準治療が決まっている。
私：
自分のステージやタイプと関係ないもの
を含む結果を、メタアナリシスされたら、
さらに、自分に当てはまるか懐疑的
ですよね。
私：
ＦＥＣの間、腫瘤は縮小し続け、
ドセ＋ハーセプチンで縮小しなくなった
のだから、結果論ではありますが
ＦＥＣを６回やっていれば
pＣＲが得られたんじゃなか、
と。
投与量が足りなかった
んじゃないかって思うんですが。
ＨＥＲ２タイプに
アンスラサイクリンが
よく効くという説もありますよね？
Ｔ先生：
投与量が足りなかった可能性も
否定はしませんが、
僕は、
抗がん剤が効かないか、
耐性を持った細胞が
生き残った可能性の方が
高いと思う。
最近では、pＣＲしたら予後がよい、
という説と異なる説も出ているし、
pＣＲしても、転移する人もいる。
癌細胞が１つでも残って、それが
成長したら、転移するわけだから。
がん幹細胞説もあるでしょ？
私：
？ 何ですか？
Ｔ先生：
女王蜂と働き蜂のような。
活発に転移してくのが、働き蜂みたいな
細胞で、働き蜂は抗がん剤でやっつけ
られても、女王蜂は動かないから、
抗がん剤にやられないで残る。
根治術で取り除いたわけだから。
私：
女王蜂から複製されて女王蜂になる細胞
もありますよね？
Ｔ先生：
そりゃ、あるでしょうね。
私：
複製された女王蜂が、体内を巡っている
可能性もありますよね？
Ｔ先生：
あるかもしれないですね。
ＨＥＲ２タイプには分子標的薬
があるから。
残り14回、ハーセプチン
をやって、再発・転移率を下げる。
私：
そのハーセプチン＋ドセの効果が
(腫瘍縮小という点では)
出なかったんですが。
ドセは 脱毛以外の副作用も出なかった
ので、ドセが効かなかった可能性も
大きいような気もしますが。
どうしても、
ＦＥＣ２回追加する
ことはできないですか？
Ｔ先生：
気持ちは分かるけど、
医師として、根拠のない
治療はできない。
(キッパリ)
私：
患者が、自己責任で、
どうしてもやりたい
って言っても？
Ｔ先生：
僕は、医師として、
勧められない。
セカンドオピニオンに
行ってきたら？
他院でやるという意見があれば、
上に上げやすい。
患者がやりたいって言ってるからって
上に上げたら、馬鹿かって言われるだけ。
僕は、医師として勧められないものを
上げられない。
私：
では、
セカンドオピニオンに
行ってきます。
お勧めの病院はありますか？
Ｔ先生：
がん研、がんセンター、聖路加、
順天、女子医大、虎ノ門、都立駒込、、、
中村先生の昭和大とか。
私：
がん研有明、がんセンター、聖路加
中村先生のところに行ってきます。
(中村先生のセカンドオピニオンは、
3か月待ちと分かったので断念)
Ｔ先生：
放射線治療はどうしますか？
私：
放射線は一回しかできないですよね？
今すると転移後にできなくなりますか？
今、やらない方がいいですか？
Ｔ：
一回しかできないけれど、
やるなら、今、やった方がいい。
放射線は、○○さん(私)判断で、
どちらでもいいですよ。
私：
皮膚、腋窩リンパ節レベル3、
胸骨傍リンパ節は手術で取ったわけじゃ
ないので、勿論、やります。
局所再発防止のために。
(やらないという選択を、私がするとは
思っていなかったでしょう＞Ｔ先生
)
)
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この記事だけお読みになる方が
誤解をするといけないので
念のため補記します。
直後の記事を読み進めていただければ
お分かりになっていただけると思いますが
▼私の手術直前のサンアントニオで
FEC６回がAC４回に優位性を示せず、
アンスラサイクリンの心毒性の怖さを
分かっているから、
FEC６回をする医師はいないはず。
術後のFEC追加は医師の選択として
あり得ないはず。
▼pCRしたら予後がよいかどうかは
やはりサブタイプによって異なり
HER2陽性やトリネガでは
pCRすれば予後がよい、
とのメタ解析結果が
2018年12月のサンアントニオで発表され
ています。
(私はサブタイプ別に臨床試験結果や
論文を見ていたから、
やっぱり、そっちの方が当たっていた)
▼さらに、2019年3月のザンクトガレンで
HER2、トリネガは術前化学療法が
より推奨され、
pCRしなかった場合、
HER2陽性の場合はカドサイラ、
トリネガの場合はゼローダの追加が
(患者集団では)予後を改善する
臨床試験結果に基づき、推奨される流れ
になっています。
(2019/11/2 紫字追記)