Lancet誌の不育症（流産）総説第3弾は、不育症（反復流産、習慣流産）の検査、治療、管理についてです。
Lancet 2021; 397: 1675（英国、米国）doi: 10.1016/S0140-6736(21)00681-4
要約：2019年12月に英国で83名の主要メンバーにより、不育症（反復流産、習慣流産）の検査、治療、管理に関する国際会議が行われ、推奨する検査と治療が発表されました。
検査
１）子宮形態検査（可能なら3D経腟超音波）
２）抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体）
３）夫婦染色体検査（G-band）
４）甲状腺（TSH, fT4, TPO）
予防と治療（高いエビデンスの治療はない）
１）黄体ホルモン製剤投与で出産率増加（中等度のエビデンス）
２）TSH>4.0で甲状腺ホルモン製剤投与（低いエビデンス）
３）APS分類基準を満たす抗リン脂質抗体には、低用量アスピリン＋ヘパリン（低いエビデンス）
管理方法
１）流産3回に達するまで経過観察のみ
生活習慣に関するアドバイスを受ける（適正なBMI、禁煙、アルコール量、食事、葉酸など）
２）段階的アプローチ
流産1回：生活習慣に関するアドバイス＋心のケア＋慢性疾患の管理
流産2回：不育症病院で甲状腺検査
流産3回：不育症専門医で、流産胎児絨毛染色体検査、子宮形態検査、抗リン脂質抗体検査、夫婦染色体検査、専門家による心のケア
３）流産2回でフルアプローチ
必要のない治療を行う可能性あり
＊なお、80名（96%）のメンバーが（２）段階的なアプローチを推奨しました。
不育検査と治療のエビデンスレベルは下記の通り
関連 因果関係 予後と関連 治療効果
ループスアンチコアグラント 有 有 有 弱
抗カルジオリピン抗体 有 有 有 弱
抗β2GPI抗体 多分 多分 データなし データなし
血栓性素因関連検査（第V因子Leiden変異、PTバリアント、MTHFRバリアント、プロテインS、プロテインC、アンチトロンビン） 弱 不明 有 なし
流産胎児絨毛染色体検査 有 有 弱 〜
夫婦染色体検査 有 有 有 (→PGT)
甲状腺機能低下症 有 有 有 有
潜在性甲状腺機能低下症 有 有 不明 不明
甲状腺抗体 有 有 有 なし
子宮形態異常 有 多分 データなし データ不足
免疫学的検査（夫婦HLA適合度、抗HLA class II、HLA-G、KIR、HLA-C、サイトカイン、NK細胞）
データ不足 データ不足 データなし データなし
抗HY抗体 中 有 有 データなし
抗核抗体 有 データ不足 不明 データなし
PCOS 有 有 なし 多分（メトホルミン）
ビタミンD 多分 多分 データ不足 データなし
精子DNA損傷 中 多分 不明 〜
解説：日本では、2021年3月に「不育症管理に関する提言2021」が更新され、2021.5.30「☆不育症管理に関する提言2021」でご紹介しました（下記を参照）。今回のLancet誌の記事と概ね一致しているのは、2019年12月の英国の会議をもとにしているからと思われます。
〜不育症の検査〜
推奨検査：不育症のリスク因子として十分なエビデンスがある
１）子宮形態検査（超音波、子宮卵管造影）
２）抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体IgG/IgM、抗β2GPI抗体、抗β2GPI依存性抗カルジオリピン抗体）
３）夫婦染色体検査（G-band）
４）甲状腺（TSH, fT4）
５）流産胎児絨毛染色体検査
選択的検査：不育症のリスク因子の可能性はあるがエビデンスとして不十分
１）子宮形態検査（MRI、子宮鏡）
２）血栓性素因関連検査（プロテインS、第XII因子、プロテインC、アンチトロンビン）
３）抗リン脂質抗体（抗フォスファチジルエタノールアミン抗体IgG/IgM、aPS/PT抗体）
４）自己抗体（TPO抗体、抗核抗体）
研究的検査：不育症との関連が示唆されているが、現在研究段階にある
１）抗リン脂質抗体（ネオセルフ抗体＝抗β2GPI/HLA-DR抗体）
２）免疫学的検査（NK活性、Treg）
非推奨検査：不育症との関連が明らかでない
１）免疫学的検査（夫婦HLA、混合リンパ球反応、ブロッキング抗体、抗HLA抗体、サイトカイン、Th1/Th2）
２）内分泌検査（LH、P4、アンドロゲン、プロラクチン、AMH、インスリン）
〜不育症の治療〜
１）中隔子宮ではTCRを提示、その他の子宮形態異常にオペは推奨しない
２）APS分類基準を満たす抗リン脂質抗体には、低用量アスピリン＋ヘパリン
３）夫婦染色体構造異常では、遺伝カウンセリング、PGT-SRを提案
４）甲状腺機能異常では、甲状腺専門医のもとで適切な治療
５）原因不明不育では、Tender Loving Careやグリーフケアなどの心理的サポート
６）リスク因子不明の難治症例では、
低用量アスピリンやヘパリン療法→エビデンスなし
夫リンパ球→有効性なし、副作用が多いため、推奨しない
大量ステロイド（40〜50mg/日）→有効性なし、副作用が多いため、推奨しない
ピシバニール→エビデンスなし
タクロリムス→有効性のエビデンスなし、副作用の危険性あり、使用しない
免疫グロブリン→有効性に関する結論は出ていない
７）治療を行っても再度流死産となった場合
胎児側の要因がなく、実施した不育治療の効果が十分と考えられる場合には、有効性が報告されているものの、エビデンスが十分でない治療の実施を検討