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72人の死者を出したグレンフェルの「惨事への道」
2024年9月4日 14時 GMT
トム・シモンズ
BBCニュース特派員
2017年に72人の死者を出したグレンフェル・タワーの火災は、政府の一連の失敗、不誠実な企業、消防署の戦略不足の結果であると、6年間の公聴会の最終報告書は結論付けた。
この非難報告書は、高層ビルの火災安全がどのように管理され、規制されてきたかをめぐり、1990年代初頭にまで遡るグレンフェルの「惨事への道」を示している。
連立政権と保守党政権は、業界の慣行の安全性に関する懸念を「無視、遅延、または無視」したと、公聴会は述べた。
報告書は、タワーブロックが可燃性材料で覆われた理由として、製造業者の「組織的な不誠実さ」を強調した。
あるメーカーは、外装材がもたらす火災リスクを「故意に隠蔽」していたことも判明した。
1,700ページに及ぶ報告書に示された勧告には、単一の建設規制機関の導入、消防士の訓練を改善するための消防救助大学の設置、火災安全性試験方法の変更などが含まれている。
この報告書が公表されたのは、西ロンドンの高層ビルの4階にある冷蔵庫で火災が発生し、外装材を伝って建物の側面を駆け上がってから7年以上後のことだ。
火災が広がるにつれ、多くの住民が上層階に閉じ込められ、調査の結果、犠牲者全員が炎が到達するまでに死亡または意識不明の状態だったことが判明した。その原因は主に一酸化炭素などの「窒息性ガスの吸入」だった。
外装材は、1970年代に建設されたグレンフェルタワーの側面に2016年に行われた悲惨な改修工事で追加された、非常に燃えやすいポリエチレンでできていた。
調査では、改修工事に関わったほぼすべての企業に欠陥と無能さが見つかっている。
報告書の主な調査結果には、次のようなものがあった。
・外装材と断熱材の製造業者による「組織的な不正」
・調査の専門家が火災の「圧倒的な最大の原因」と指摘したレイノボンド55外装材の製造業者である米国企業アルコニックは、自社製品の使用が実際にどの程度危険であるかを故意に隠蔽した
・製造業者は、グレンフェルに断熱材を設置した会社に対し、断熱材の安全性と適合性について「虚偽で誤解を招く主張」をした
・ロンドン消防隊の訓練の失敗と建物からの避難戦略の欠如
・歴代の政府が行動の機会を逃した
・地方議会とテナント管理組織は「火災安全、特に脆弱な人々の安全に対して一貫して無関心」だった
・イングランドとウェールズにおける建物の安全管理方法は「重大な欠陥」がある
報告書の発表後、調査委員長のマーティン・ムーア・ビック卿は、すべての名指しされた組織や企業は「災害に対して同等の責任を負っている」。
しかし同氏は、報告書はそれらすべてが「何らかの形で」この悲劇に貢献したことを示しており、失敗のほとんどは「無能」によるものだが、一部は「不正直と貪欲」によるものだと述べた。
水曜日の議会への声明で、キール・スターマー卿は英国政府を代表して謝罪し、被害を受けた人々は「悲劇の前、最中、そしてその後に非常にひどく失望させられた」と述べた。
警察と検察は、捜査官が調査を完了するには2025年末まで必要であり、刑事告発の可能性に関する最終決定は2026年末までに下されると述べた。
「悪徳」な製造業者
この調査では、グレンフェル・タワーの改修に使用された外装材と断熱材を製造した3つの企業の役割が調査された。
重要な一節で、次のように結論づけている。
「グレンフェル タワーが可燃性材料で覆われるようになった非常に重要な理由の 1 つは、レインスクリーン クラッディングと断熱材を製造および販売した人々の組織的な不正行為だった。」
報告書によると、彼らは「テスト プロセスを操作し、データを偽って、市場を欺くための意図的で継続的な戦略」に関与していた。
アルコニックは、プラスチック層のある金属板で形成されたレイノボンド PE クラッディングのパネルを製造していた。これは、クラッディング業界で広く使用されている箱型に折りたたむと「非常に危険」であると、調査は結論づけた。
2 人の調査専門家による新しい調査によると、クラッディングは「グレンフェル火災の最大の原因」だった。
しかし、2005 年からグレンフェル タワー火災後まで、アルコニックは「カセット フォームのレイノボンド 55 PE を使用することの真の危険性を市場から意図的に隠蔽し、 「特に高層ビルでは。」これにより、顧客は引き続き製品を購入できた。
アルコニック は、折り畳みカセットとして設置された外装材の評価が非常に低いことを明らかにした火災テストを委託したが、建設業界に安全リスクに関する最新情報を提供しようとした英国の民間認証会社BBA にはこれを隠した。
この結果、「BBA は、アルコニックが『虚偽で誤解を招く』と認識していた声明を出した」と報告書は述べている。
誤解を招いた英国の顧客の中には、グレンフェルの外装材を設置したハーレー・ファサード社も含まれていた。
報告書の公表後に発表された声明で、アルコニック・アーキテクチュラル・プロダクツ SAS (AAP) は、「安全でない製品」を販売したという主張を否定し、設計プロセスで指定されたとおりに、英国で安全に使用でき、販売も合法なアルミニウム複合材のシートを販売したと述べた。
「AAP は、認証機関、顧客、または一般の人々から情報を隠したり、誤解を招いたりしていない」と声明は付け加えた。
調査では、断熱材を製造していたセロテックスとキングスパンの両社にも欠陥があることがわかった。両社は外装材システムの一部でもある。
セロテックスは「虚偽で誤解を招く主張」をし、ハーレー・ファサードに自社の製品が安全でグレンフェルに適していると提示したが、「そうではないことはわかっていた」。
同社はテスト中に燃えない酸化マグネシウム板を使用し、マーケティング資料ではそのことを明らかにしなかった。
高層ビル向けの製品を販売することで断熱材業界で市場シェアを獲得する先駆者だったキングスパンは、グレンフェル・タワーの小さな区画で使用された自社製品の限界を明らかにしなかったことで「市場を誤解させた」。
セロテックスの広報担当者は、同社は調査報告書の内容を「慎重に」検討しており、火災以来「業界のベストプラクティスを満たす」ためにマーケティングへのアプローチを「見直し、改善」したと述べた。
また、断熱材がテストされ、発売され、販売された状況に関する社内調査に続いて委託された独立テストでは、資料に記載されている被覆システムが「関連する安全基準を満たしていた」ことが実証されたと付け加えた。
一方、キングスパンは、「英国断熱事業の一部で発生した、まったく容認できない歴史的失敗を長い間認識してきた」と述べ、「非常に残念ではあるが、悲劇の原因とは認められなかった」と述べた。
「キングスパンは、当社の行動およびコンプライアンス基準が世界トップクラスであることを保証するために、外部で検証された広範囲な対策を実施するなど、これらの問題にすでに力強く対処してきた」と声明は述べている。
グレンフェル・タワーの改修は、ロイヤル・ボロー・オブ・ケンジントン・アンド・チェルシー（RBKC）の公営住宅を運営するテナント管理組織によって監督された。
TMOとその居住者との関係は、「不信、嫌悪、個人的な敵意、怒り」を特徴としていた。関係を悪化させたことは、「基本的な責任を果たさなかったTMO側の重大な失敗」であると調査は述べた。
TMOとRBKCはどちらも、「火災安全、特に脆弱な人々の安全に対する一貫した無関心」を持っていることが判明した。
RBKCのリーダーであるエリザベス・キャンベルは、議会が「住民の声に耳を傾けず、住民を守らなかった」ことに対して「率直に、心から」謝罪したと述べた。
TMOの声明は、「TMOがこれに加担したことを認め、深くお詫び申し上げる」と述べた。
調査の結果、2011年にグレンフェルの防火扉を交換するプロジェクトで、TMOが注文時に正しい扉を指定しなかったため、適切な基準を満たさない扉が建物に残されたことが判明した。
防火扉は、住民の救助の可能性を高めるために、炎と煙に30分間耐えられるように設計されている。
建築家のStudio E、プロジェクトマネージャーのライドン、および外装工事請負業者のハーレー・ファサードの役割を評価するにあたり、報告書は、これらを無能であると最も頻繁に表現した。
Studio Eは、外装と断熱材が可燃性であり、「災害に対して非常に重大な責任を負っている」ことを認識しておらず、調査報告書の言葉を借りれば、「災害に対して非常に重大な責任を負っている」。
ハーレー・ファサードは「重大な責任を負っている」。 「いかなる段階でも火災安全について考慮していなかった」。
ライドンもプロジェクト マネージャーとして「大きな多様性のあるオーケストラの指揮者のような役割を担っていた」として「相当の責任」を負っている。
しかし、「設計が法定要件に準拠していることを誰が保証するかを含め、誰が何に責任を負っているかを明確に定義できなかった」。その結果、結局は不愉快な「責任転嫁のメリーゴーランド」に陥った」。
古い建物に外装材を張り付けるのは、建物を暖かく、より乾燥させるためにだが、調査では、グレンフェルを外装材で覆う当初の動機は「見た目」のためだったことが判明した。
この地域の住民は、グレンフェルが改修されたのは、そうでなければ新しいケンジントン・アカデミー＆レジャー・センターの隣にあってみすぼらしく見えてしまうからだと常に主張してきた。
政府の失策
報告書によると、「政府が可燃性の外装パネルや断熱材の使用によって生じるリスクを特定し、対策を講じる機会は数多くあった」という。
専門家は、マージーサイドの11階建てノーズリーハイツタワーで火災が発生した翌年の1992年と、スコットランドのガーノックコートで火災が発生した1999年に、外装材火災の危険性について警告した。その後、議員らは高層ビルには不燃性の外装材のみを使用するべきだと述べた。
しかし、可燃性の外装材は「クラスゼロ」と呼ばれる英国の基準を満たしていたため禁止されなかった。議員らは、これは廃止すべきだったと述べた。
「何年も前に撤去できたし、撤去すべきだった」と調査委員会は結論付けた。
2001年には、一連の大規模な火災試験で「衝撃的な結果」が明らかになり、外装材が「激しく燃えた」が、政府は依然として規則を厳格化せず、試験結果は秘密にされた。
「このような重要な問題に関して行動を起こさなかったことは理解できない」と調査委員会は述べた。
2009年に南ロンドンのラカナル・ハウスで発生した致命的な火災を受けて、検死官は建築規制の見直しを命じたが、これは「緊急性を持って扱われなかった」。
2010年に連立政権が発足すると、大臣らは官僚制度の削減を命じられた。
調査では、これが「省庁の思考を支配し、生命の安全に影響を及ぼす問題さえも無視、遅延、または無視された」ことが判明した。
官僚制度の削減圧力は「非常に強く、公務員はそれをあらゆる決定の最前線に置く必要があると感じていた」。
調査委員会は、住宅省は「運営が不十分」で、火災安全は「比較的下級の」役人1人の手に委ねられていると述べた。
政府は以前、調査で「高層ビルの建設と改修の安全性を規制するシステムの監視に関する過去の失敗を深く後悔している」と謝罪している。
政府の専門顧問である建築研究所は 1997 年に民営化され、民間企業 BRE となった。
政府は同研究所を「非専門的な行為、不適切な慣行、効果的な監督の欠如、質の低い報告書、科学的厳密さの欠如」で強く批判した。
これらのせいで同研究所は「悪徳な製品製造業者」にさらされた。
消防サービスの欠陥
個々の消防士が煙の充満した階段を何度も上って閉じ込められた住民を探していた一方で、ロンドン消防隊は彼らが直面する事態に備えていなかった。
6 人が死亡した 2009 年のラカナル火災は、「高層ビルの消火能力の欠陥をロンドン消防隊に警告すべきだった」と調査で判明した。
「建築規制は他国での外壁火災がこの国で発生しないことを保証するのに十分である、という根拠のない思い込みがあった」。
「消防士が結果を認識し対処するための訓練を受ける必要があると考えた人は誰もいなかったようだ」
上級職員は油断しており、問題を認識するための管理スキルや、問題を修正する意志が欠けていた。
外装材火災に関する知識の共有、大量の999番通報への対応計画、閉じ込められた住民への対応について職員の訓練が不十分だった。
ロンドン消防局長のアンディ・ローは、火災以来、消防局は「特に高層ビルの火災への対応において、重要な方針、新しい機器、改善された訓練、より良い作業方法を導入し、定着させた」と述べた。
調査委員会による勧告
調査委員会は、イングランドとウェールズにおける建物の安全管理方法は「重大な欠陥がある」、「複雑で断片的」であると結論付けた。
調査委員会は、この問題を監督するために、建設規制当局を1つ設置し、国務長官を1人任命することを勧告した。
調査委員会は、火災安全を確保するために業界が従うガイドラインを見直す必要があると述べている。
また、建築管理検査官に「高リスクの建物」の建設または改修の許可を申請する際には、火災安全戦略を提出することを法的要件にするという勧告もある。
その他の勧告には、材料と設計の火災安全テストの方法と、その結果を公表する必要性が含まれている。
現在、安全であると承認した建築検査官は、議会に雇用されるか、仕事に応募できる民間の「承認検査官」として働くことができる。調査では、これが公共の利益になるかどうかを検討する独立した委員会を設置することを勧告している。委員会は、建築管理のための国家機関の設置を決定する可能性があり、これは建設基準を確保するためのシステムに大きな変更をもたらすことになる。
消防サービスの基準に大きな問題があることがわかったため、調査では消防士と事故指揮官の訓練を改善するために消防救助大学の設置を勧告している。
ロンドン消防隊の重大事故管理に関する一連の勧告があり、警察、消防、救助サービスの国王陛下の監察局による同サービスの見直しが求められている。
この調査では、地方自治体、特に RBKC が重大緊急事態に対応する方法の改善も求められている。
追加レポートはジェームズ・グレゴリーが担当した。
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仮訳終わり
グレンフェル・タワー火災とは次のとおり
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グレンフェル・タワー火災（英語: Grenfell Tower fire）は、2017年6月14日にイングランド・ロンドン西部に建つ高層住宅棟（タワー・ブロック）「グレンフェル・タワー」で発生した火災。日本での報道では単に「ロンドン高層住宅火災」などと表記されている。
同16日に完全鎮火したと発表された。英国内では第二次世界大戦後最悪の死者数70人（死産の胎児1人を含まず）を出した火災。
グレンフェル・タワーの名前は、建設時に南側を走っていたグレンフェル道路に由来し、また、グレンフェルという固有名詞は、英国軍人だったグレンフェル陸軍元帥に由来する。
改修
2015年から2016年5月にかけて公営住宅地全体に予算860万ポンドの大規模な修繕工事が行われた。なお、この工事を請け負った施工会社は火災の発生後に、修繕工事は必要な基準を満たしたものだったとコメントした。このとき使用された外壁材が延焼の原因になったとの指摘があり、修繕を受けた他の高層住宅に対し点検が行われることになった。
火災発生
消火中のグレンフェル・タワーの写真。放水が建物の下から約3分の1の高さに当たっており、そこから下は焼け残った白い部分が多いが、それより上は完全に黒焦げになって灰色の煙が大量に立ち上っている。
6月14日未明、ロンドン西部ケンジントン・アンド・チェルシー区のノース・ケンジントン（英語版）地区にある公営住宅「ランカスター・ウェスト・エステート（英語版）」のグレンフェル・タワー（24階建て・全127戸）の4階にある住宅から出火。消火活動には消防車40台、消防士約200人が出動し、鎮火するまでには24時間以上かかった。2日半を要したと報じる報道機関もある。ロンドン消防隊のダニー・コットン（英語版）消防総監は消防士として働いてきた29年間の中で見たことのない規模の火災だと述べた。
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引用一部 一部改変（行頭一文字空け、文献番号削除、読み仮名削除、[ ]説明削除）