膝の痛み(変形性膝関節症-グレードⅡ)と整体治療
1年後の再検査で、大腿骨内の骨髄浮腫が1/4に改善していた症例の解説です
患者Aさん=77才-女性-主婦の症例
① Aさんの病歴・・・「膝の痛みがとれません」
患者Aさんは、以前に「両足の脛の痛み(コンパートメント症候群の可能性)」の件で当院に来院され、それがほぼ改善していました。ところが数か月ぶりにそのメンテナンス治療のために再来院された折、今回は新たに右膝の痛みについても相談を受けました。そこで右膝の痛みについても急遽整体治療をする事になりました。ただ改めて診てみると、変形性膝関節症の疑いが強かったので、念の為に整形外科の受診を勧めたところ、X線、MRI検査の検査結果から骨髄浮腫などがあることが分かり、右膝関節の変形性膝関節症(グレードⅡ)であると説明されたそうです。
② Aさんの診察
【今回の変形性膝関節症についての所見】
・痛みは数週間前から何のキッカケも無く自然に生じてきたそうです。最初は「すぐに痛みが引くかな」と思っていたそうですが、次第に増悪してきたそうです。そんな中、数日前に所用があり、少し多めに歩いていると膝の痛みがさらに増強し、それ以来ずっと強い痛みが取れないそうです
・痛む部位は右膝の前面で、ちょうど膝蓋骨(おさら)の周囲が痛むそうです。また数日前から右の膝窩が突っ張って少し痛みがあったそうです。安静時痛は無く、短距離の歩行では膝痛は生じないそうですが、階段を上る時あるいは長距離歩行時には痛みが生じ、強くなるそうです。
・整形外科の担当医によると「右大腿骨の内側/外側上顆に骨髄浮腫があり(☚特に外側が大きい)、また大腿骨側の関節軟骨にも欠けている部分があります。両方の半月板の損傷もあります。水(滑液)も溜まっていますが、今すぐ水を抜くほどではありません」と説明を受けていて、グレードは「Ⅱ」との事だそうです。そして「出来るだけ外出は避けて膝を安静にし、膝を曲げたりする事は極力控えるよう」との注意を受けているそうです。治療はシップ薬の処方を受けたそうですが、Aさんはそれを断っていたそうです。
・Aさんが持参されたX線/MRI画像を拝見した所見は以下の通りです。
◆ X線(右膝関節のみ)…
内外の関節裂隙はやや狭くなっているものの、相当に間隙が開いていると思われました。大腿骨/脛骨と膝蓋骨の関節軟骨面は軟骨下骨の硬化を思わせる濃度がありました。
◆ MRI(右膝関節のみ)…
腓腹筋起始部の内側/外側頭が発達し、腫脹しているように見えました。また膝窩動脈がS状に蛇行して見えました。大腿骨外側顆前方には骨髄浮腫を思わせる白くもやがかかった様な白濁部分(縦4cm×横2.5cm×奥行2cm)と、小さな嚢胞を疑わせる丸みを帯びた部分が見えました。
・下肢の視診上、膝関節の大腿脛骨角(FTA)は、やや外反が過剰気味でした。
・下肢(膝関節)の触診上、両膝関節とも軽度に腫脹していましたが熱感はありませんでした。また両膝窩とも緊張/硬化していました。さらに両下肢の外側/内側関節裂隙はやや狭窄し、著明な圧痛(外側>内側)がありました。そして同部の牽引でその圧痛は軽減しました(牽引を解除すると圧痛は元に戻りました)。また両大腿の外側/内側顆付近に圧痛がありました。各滑液包部分の浮腫は触知できませんでした。
・下肢の知覚検査で左右差はありませんでした。
・下肢の運動機能に可動域制限などの支障はありませんでした。・
【半年前に治療していたコンパートメント症候群(?)についての所見】
・血圧は覚えていないそうですが、血液検査で血糖値など、特段の異常は今まで指摘されたことは無かったそうです。
・痛む部位は両下腿の膝下から足首にかけての脛の部分で、持続性の安静時痛(鈍痛)がするそうです。痛みの強度は5~6/10程度ですが、痺れ感は無いそうです。痛みが軽減する姿勢などは無いそうですが、足首を自動伸展すると痛みが少し増すそうです。下腿の麻痺や腫脹(水疱)、触刺激による錯感覚はありませんでした。
・Aさんの自宅から当院まで電車や地下鉄などで約1時間の距離ですが、跛行や間欠跛行なども無く歩行して来られたそうです。階段の昇降もできるそうです。また腰痛はあまり無く、坐骨神経痛も無いそうです。
・Aさんは元々地方公務員でしたが、定年になってから定職にはついていないそうです。ただ日ごろからウォーキングを心がけていて、ボランティアの仕事で度々市街地に出たり、あるいは趣味の寺社巡りなどの旅行の際、1万歩前後(あるいは1万5000歩以上)歩く事はしょっちゅうあったそうです。その際、多少の足腰の痛みはあっても、帰宅して休むと痛みは軽快-消失していたそうです。またマッサージなどの下肢のケアは今まで一度もした事がなかったそうです。
また若いころから「謡い」の趣味があったので(☚現在も継続中)、長時間正座をすることは日常的だったそうです。
・両大腿動脈の拍動は左右ともしっかりと触診でき、左右差はありませんでした。膝窩動脈や足背動脈では左右ともほとんど触診しにくいほど微弱でした。後脛骨動脈もほぼ同様でした。
・下肢の静脈瘤は、小さなものが少しある程度で、大きなものは無いそうです。また皮膚の変色も無いそうです。
・下肢の神経学検査上、両下腿に軽度の違和感はあるものの知覚の左右差は無く、あるいは手袋状・靴下状の違和感もありませんでした。また運動機能に特段の所見はありませんでした。
・排尿や排便に問題はありませんでした。
・膝蓋腱/アキレス腱反射は微弱で、ラセーグテスト、アンビルテストは陰性でした。
・下肢の触診上、両足首とも他動的な伸展で脛の痛みが少し増強しました。両方のふくろはぎとも(下腿三頭筋)緊満していました。また前脛骨筋と脛骨の隙間、あるいは後脛骨筋と脛骨の隙間も著明に緊張し、手指が入らない状況でした。さらに両膝窩とも緊張していました。足や下腿に圧痕はありませんでしたが、やや浮腫みかげんでした。
➂ 治療目標と整体治療・・・
下腿の血流を阻害している筋肉硬化を解放する !!
⑴ 膝窩動静脈およびその枝動静脈の循環を回復する。それにより以下の効果を期待する
ⅰ 膝関節のうっ血を防ぎ(疼痛軽減-解消)、骨髄浮腫の解消を期待する(骨破壊の阻止)
ⅱ 血流増加によって骨細胞・軟骨細胞などの代謝を改善して関節変形の進行を抑制し、あるいはその修復を期待する
ⅲ 関節包内の滑液循環を回復して、半月板の変形を抑制し、あるいはその修復を期待する
・膝窩動静脈解放テクニック
(外側・内側上膝動静脈、中膝動静脈、外側・内側下膝動静脈解放テクニック)
・半月板解放テクニック
(膝関節牽引テクニック)
④ 経過と結果・・・
最初の一か月は週に一度の集中治療、その後は月に一度のメンテナンス治療を一年間実施、、、
その1年後のMRI検査の結果は、骨髄浮腫が1/4に改善!!
◆本件についてはAさんとも相談し、上記➂の「治療目標と整体治療 ⑴」に掲げる目標を設定しました。そしてその治療効果を確認するために、1年後に同じ整形外科で改めて検査することを計画しました。
◆具体的な治療計画は、最初の数回は1週間おきに施術することにし(集中治療)、ある程度上記➂の「治療目標と整体治療 ⑴」が達成された折には、月に一度のメンテナンス治療に切り替え、それを1年後の再検査の時まで継続することにしました。
◆以上の事から、1年間の細かな治療経過については割愛させていただき、1年後に再検査した結果を下記に記します。尚、Aさんが当初訴えていた右膝前面や膝窩の疼痛は、集中治療の最終日(4診目)には1/3以下にまで軽快していました。
◆1年後の整形外科での再検査結果
・Aさんは担当の整形外科医から次のような説明を受けたそうです。
「良くなっていますね。水も減っているみたいですし、(白い)影も小さくなっています」
・Aさんが当院に持参された1年前と今回のMRI画像の比較
1年前の画像は「右大腿骨外側顆前方に骨髄浮腫を思わせる、白くもやがかかった様な白濁部分(縦4cm×横2.5cm奥行2cm)」がありましたが、今回の画像では、その白濁部分が「縦1cm×横0.5cm×0.5cm」にまで縮小していました。
⑤ 今回の症例の概説、、、【本症例では”骨髄浮腫”の治療に絞って記していきます】
変形性膝関節症と骨髄浮腫について、、、
膝の構造
・変形性膝関節症とは、文字通り膝関節構成体(骨、軟骨、半月板、靭帯、関節包/滑膜など)が変性-炎症を起こし、膝痛や跛行を起こす退行性疾患です。主な原因として加齢や体重増加、スポーツ障害などが挙げられますが、日本人の場合、正座などの生活習慣も大きな要因です。
・この際、例えば滑膜に炎症が生じると関節包内の滑液が増量し、いわゆる「関節に水がたまる」と表現される病態になることがあり、さらには骨の内部の毛細血管が損傷され、骨内に浮腫あるいは炎症が生じる状態になる事があります。これを骨髄浮腫と呼んでいます。これらの所見は本症例のAさんにもみられる所見でした。
・この骨髄浮腫は膝痛の要因でもありますが、骨を脆弱化させるので、同部に急激な負荷or持続的な負荷が加わると骨組織が破壊され、急激な悪化要因ともなりますので、出来るだけ早急に治療する必要があります。Aさんにおいても、数日前から急に膝痛が悪化-持続していたので、ひょっとしたら上記のような危険な状態に近かったのかもしれません。
骨髄浮腫症候群と骨髄浮腫について、、、
・骨髄浮腫と用語には、変形性膝関節症などの一所見としての「骨髄浮腫」と、それとは別に「骨髄浮腫症候群」と呼ばれる病態がありますが、名称は似ていますが異なる概念とされています。
・膝痛が生じ、骨髄に浮腫が生じることは両者とも同じですが、前者の骨髄浮腫は変形性膝関節症の進行過程の中で生じる退行変性で、予後は不良な事が多いとされています。しかし後者のそれでは予後良好な病態とされ、特段の治療をせずとも半年前後の経過観察で自然に治癒する病態とされています。また前者は一般的に片側の関節だけに発症しますが、後者は両側の関節に発症することが多いとされています。
・骨髄浮腫症候群の原因はよく分かっていませんが、様々な原因(例:アルコール、薬剤性、甲状腺異常など)によって骨髄内の血流が障害されることで発症する、とされています。ですからその原因についても、変形性膝関節症のリスク(体重増加、加齢、スポーツ、正座習慣など)とは大幅に異なります。
Aさんの骨髄浮腫は変形性膝関節症に起因する ?!
・Aさんの膝MRIでも骨髄浮腫がありましたが、これについては整形外科医の診断では変形性膝関節症(グレードⅡ)に伴う骨髄浮腫であって、骨髄浮腫症候群性では無いとされています。
・Aさんの病歴-リスクファクター(加齢-77才、長距離のウォーキング歴、長期間の正座習慣歴など)からも、この事は裏付けられると思います。つまりAさんの膝痛症例については、骨髄浮腫症候群の様に自然に治癒する事は期待しにくく、リスクファクターの除去を含めて何らかの対策が必要だと思われます。
軟骨に比べて骨組織は修復されやすい・・・
骨のリフォーム業者=破骨細胞と骨細胞(骨芽細胞)
・ところで軟骨については、一般的に「一度損傷された軟骨は治癒しない(あるいは”しにくい”)」と成書には記されています。ただその理由について詳しく説明された文章は(私の勉強不足もあって)見たことがありません。おそらくですが、骨には骨を修復(☚リモデリングと言います)する骨細胞(他に骨芽細胞・破骨細胞など)がたくさんあるのに対して、軟骨には軟骨細胞(軟骨芽細胞)が極めて少ないからでは、と思っています。また骨には多くの血管が通っていますが、軟骨にはその血管支配がないこともその要因かもしれません(☚他の理由もあると思いますが…)。
骨のリモデリング (リフォーム)
破骨細胞が古い骨組織を融解し、骨細胞が新たな骨組織を再築する
自然治癒力(細胞修復力)は条件が揃っていないと発揮しにくい ?!
・しかし軟骨とは異なり、上記のように骨には骨細胞/骨芽細胞などが多く存在するので、骨髄浮腫や脆弱化した骨組織を修復するためには、骨細胞などが活動しやすいような好条件を揃えてあげれば、それは充分に可能なのでは(☚正常な自然治癒力)、、、と考えます。
・逆に言うと、Aさんにはその好条件が備わっていなかったので骨細胞/骨芽細胞/破骨細胞の機能が充分に発揮されず(☚低下した自然治癒力)、自力で毛細血管などのうっ血を解放できずに骨髄浮腫が持続し、骨組織は脆弱したままになったのでは、と考えます。
自然治癒力(細胞修復力)が発揮される”好条件”とは ??
それは「血流(材料などの補給)」・・・
では、その自然治癒力が発揮できる好条件とは何なのか、、、についてですが、色々な考え方があるかと思いますが、当院ではその有力な一つとして、特に変形性膝関節症などの退行変性性の病態については「血流」を第一に考えています。
・つまり骨細胞などが元気よく活動する上において必要な栄養分・O2・ホルモン、あるいは骨の修復に必要なタンパク質などの材料を運ぶ血流(動脈)が、そして老廃物やCO2を排出する血流(静脈)が充分に担保されているか(☚”充分”がミソ!!)、これが自然治癒力がマックスで機能できる第一の好条件なのでは、と考えています。
・この事は、言われてみれば当たり前すぎることですが、しかし実際には一般の医療において意外と見逃されていると思います。つまり血流はあったとしても、それが充分でないケースが多いのでは、と感じています。
血流阻害は栄養やO2不足をきたし(骨の脆弱化)、かつ骨髄内の血管内圧上昇(骨髄浮腫)の原因となる ?!
・逆に言えば、何らかの理由で当該組織の血流が阻害されていれば細胞修復などに必要な栄養やO2等々が不足し、細胞修復は不充分となり、なかなか自力では改善できない状態に陥ってしまう(☚自然治癒力の低下)、、、このような状態が、いわゆる「患者(☚特に退行変性疾患タイプの患者)」と呼ばれるような方々の体内で発生しているのでは、と考えます(そもそも自然治癒力が100%発揮されていれば”患者”にはならない)。
・このセオリーを代表的な退行変性疾患である変形性膝関節症(骨髄浮腫)の観点から考えると、大腿骨内の血流阻害は、骨髄内を還流する毛細血管圧の上昇を招き、それによって毛細血管や静脈がうっ血することで骨髄浮腫が発症しているのかもしれません。
・また同時に、骨細胞などが骨組織の修復をしたくても、血流が不充分だとそのパフォーマンスが低下したままなので、自力では改善できない状態となっている(骨の脆弱化)、、、それが今のAさんの状態なのでは、と思います。
骨内を走行する血管網
退行変性疾患治療の秘訣の一つ・・・
「血流阻害部位を探し、血流を回復する措置を取る !!」
・従って、Aさんのような変形性膝関節症の治療に当たっては、その自然治癒力を減退させている可能性のある血流阻害部位を特定してその血流回復を図る、、、これが治療の第一方針になるのでは、と思います。
・自然治癒力が発揮できる好条件とは、その病態によっては「血流」以外にもたくさんありますが(例:自律神経の調整、癒着の解放、平滑筋の緊張緩和etc)、本症例-Aさんのような退行変性性の疾患には、これが一番だと思います。
膝関節を支配する血管系とは、、、
膝の裏側を走行し、膝関節に栄養・O2などを供給する膝窩動脈
・ちなみに膝関節を支配する血管は膝窩を走行する膝窩動静脈です。そこでAさんの膝窩を診てみると、やはり想像通り、その血流不全を推測させるような次のような所見が確認されました。
「(前略) 数日前から右の膝窩が突っ張って少し痛みがあったそうです。(後略)」
「(前略) 触診上、両膝窩とも緊張/硬化していました。(後略)」
「(前略) 脈診上、膝窩動脈や足背動脈では左右ともほとんど触診しにくいほど微弱でした。(後略)」
・おそらく膝窩の上部に位置する大腿二頭筋・半腱様筋・半膜様筋)などのハムストリング筋や、同じく膝窩の下部に位置する下腿三頭筋などの慢性的な過緊張が膝窩を慢性的に緊張-圧迫させ、その圧力によって膝窩動静脈とその枝動静脈の血流が阻害され、それが骨髄内のうっ血(骨髄浮腫)をきたす原因となったり、あるいは栄養・O2不足などの骨脆弱性の原因になっているのでは、と推定されます。
ハムストリング筋(左側図)
Aさんの治療目標と結果、、、
「白い影(骨髄浮腫)が1/4にまで縮小 !!
・以上の仮説から、➂「治療目標と整体治療」に掲げる治療目標
⑴ 膝窩動静脈およびその枝動静脈の循環を回復する。それにより以下の効果を期待する
ⅰ 膝関節のうっ血を防ぎ(疼痛軽減-解消)、骨髄浮腫の解消を期待する(骨破壊の阻止)
ⅱ 血流増加によって骨細胞・軟骨細胞などの代謝を改善して関節変形の進行を抑制し、あるいはその修復を期待する
ⅲ 関節包内の滑液循環を回復して、半月板の変形を抑制し、あるいはその修復を期待する
を設定し、それに対応する整体テクニック、
・膝窩動静脈解放テクニック
(外側・内側上膝動静脈、中膝動静脈、外側・内側下膝動静脈解放テクニック)
・半月板解放テクニック
(膝関節牽引テクニック)
を施術することにしました。
膝窩動静脈解放テクニック
そしてその1年後の再検査の結果は、整形外科の担当医からも
「良くなっていますね。水も減っているみたいですし、(白い)影も小さくなっています」
と太鼓判を押してもらえるほどでした。
・またAさんと一緒に見た膝MRI画像においても、
『1年前の画像は「右大腿骨外側顆前方に骨髄浮腫を思わせる、白くもやがかかった様な白濁部分(縦4cm×横2.5cm奥行2cm)」がありましたが、今回の画像では、その白濁部分が「縦1cm×横0.5cm×0.5cm」にまで縮小していました。』の様に、骨髄浮腫の部分が約1/4まで縮小していましたので、本件についての上記仮説も、おおむね妥当であったのでは、と思います。
やはり医療においては、お互いの信頼関係が一番大切なファクター・・・
・先述のごとく、治療の目標は1年後の再検査で骨髄浮腫がどれくらい改善しているか、にありました。
とは言え、整体治療によって必ずしも骨髄浮腫が改善する保証はどこにもないわけです。ですからこの1年間の治療期間中は暗くて広い闇の中を当てもなく漂うようなもので、Aさんの不安も尋常ではなかったと思います。その意味では、Aさんは1年間もよく通っていただいたな、、、とつくづく思います。と同時に、「骨髄浮腫は良くなる」と信じて来院していただいたAさんに感謝申し上げたいと思います。
やはり医療というものは、患者と医療家が信頼し合わなければゴールに到達しえないんだな、、、
本件は、その事を改めて教えられたような症例の一つとなりました。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
上記解説文で不明な点やご質問は当院お問い合わせHPか、お電話 (06-6180-6880) にてご相談ください。
それではお大事にしてください。
● 治療のお問い合わせは下記ま
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
付属治療室
●診療時間 【予約制】
・午前診…10時～13時
・午後診…15時～18時
●診療日
・月曜日～金曜日
(水曜日=午前診のみ)
・第2土曜日、第4土曜日=午前診のみ
●休診日
・第1土曜日、第3土曜日、日曜日、祝日
●治療費
・初 診 7,500円
・2回目以降 5,000円
●住所 大阪市都島区善源寺町1-5-43 アイムワンビル2F
地下鉄谷町線都島駅 4番出口徒歩2分
●電話 06-6180-6880
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
● 本学院-入学のお問い合わせは下記まで
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
2年制整体学校
次の二つのコースからどちらかを選んで入学して頂けます。
1 本科2年課程 (一般の方が入学するコース)
2 プロコース (鍼灸師、理学療法士などのプロの方が入学かるコース)
●住所 大阪市都島区善源寺町1-5-43 アイムワンビル2F
地下鉄谷町線都島駅 4番出口徒歩2分
●電話 06-6180-6880
●メールでのご相談、資料請求、体験入学…受付中
※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※
患者さんが通院される主な地域
大阪市、淀川区、東淀川区、西淀川区、大淀区、福島区、中央区、北区、旭区、都島区、此花区、大正区、東成区、城東区、住吉区、住之江区、平野区、守口市、門真市、寝屋川市、交野市、枚方市、東大阪市、大東市、八尾市、四条畷市、藤井寺市、柏原市、吹田市、豊中市、摂津市、茨木市、高槻市、箕面市、池田市、川西市、尼崎市、西宮市、芦屋市、神戸市、堺市、岸和田市、和泉市、泉佐野市、奈良市、生駒市、京都市、亀岡市,向日市、長岡京市、松山市、岐阜市、広島市、横浜市、東京都、和歌山市、和歌県、紀の川市、名古屋市、北海道-札幌市、鹿児島市、島根県、三田市、八王子市、福島市、津市、さいたま市、藤沢市、加古川市、豊田市、桜井市、各務原市