医療事故２３、告訴状受理後/金沢大学カフェイン併用化学療法死亡書類送検の横浜講演スライド詳報９

医療事故２３、告訴状受理後/金沢大学カフェイン併用化学療法死亡書類送検の横浜講演スライド詳報９

　前回は、カフェイン療法患者死亡事件を厚生労働省へ通報した翌日に、当時の先進医療専門官に翌日漏洩された国家公務員法（守秘義務）違反事件で、７月２２日に提出した告訴状が８月３日に東京地方検察庁に受理されたことをお知らせし、告訴状全文を公開しました。

http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12187006167.html

　本日でその受理から３週間になりましたが検察庁から連絡がこれまで無かったため、検察庁のご担当の検事さんと本日（８月２４日）電話でお話ししました。その結果、告訴状とそれに添付した証拠資料だけでは伝わっていない部分があると感じ、追加の資料や説明書などを急ぎ準備することにしました。

　犯罪行為（国家公務員法第１００条の守秘義務違反の秘密漏洩）自体は、漏洩メールが国家賠償訴訟で被告国から公開法廷に提出された上、厚生労働省がその国家公務員法違反を理由として戒告処分をプレスリリースしていることなどから（漏洩メールとプレスリリースも告訴状に証拠資料として添付）、警察での捜査段階（刑事告訴はしていなかったが、漏洩メールとプレスリリースは情報として管轄の丸の内署へ提供した）から犯罪事実があったことについては疑いはなく、本日（８月２４日）の電話でも、検事さんは、情状に関する追加の証拠や説明があればどうぞ、とおっしゃっていました。

　つまり、実質的には起訴か起訴猶予（犯罪行為はあったけれども汲むべき情状があるので起訴はひとまず見送る）かの判断ということです。ただし、７月２２日の告訴状提出から１ヶ月以上が経ち、公訴時効まで残り１ヶ月少しですので、万一、現時点で起訴猶予処分になった場合は、検察審査会の審査はもう間に合わないと考えられる状況です。

　今回記事は、通報（翌日に上記の漏洩がされた）の元の事件である、金沢大学カフェイン併用化学療法での患者死亡で整形外科教授らが書類送検された件の、横浜講演のスライド詳報の９回目です。

　次の＊＊＊間の事件概略は、前回と同様ですので、ご覧になった方は飛ばしてお進み下さい。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　金沢大学が約２７年前（1989年）に開発し、2010年当時はまだ「先進医療」に認定されていた「カフェイン併用化学療法」という、抗がん剤にカフェインを併用する治療法で、それほど進行していないがん（手術で原発巣が除去ができて、画像診断で遠隔転移が認められなかった、骨肉腫という骨のがん）の１６歳少女が、併用投与の約１１日後に死亡し（2010年3月）、遺族が整形外科教授ら医師３名を、業務上過失致死罪で刑事告訴しました。
　
　致死性の心毒性を持ち、心機能異常では禁忌（投与してはいけない）と医薬品添付文書（医療者向け説明書）に明記されているアドリアマイシンという抗がん剤と、カフェインの併用投与を、心機能が大幅に急低下した検査結果が出た後も行って、その約１１日後にアドリアマイシン心筋症による心不全で死亡したものです（次のスライド162）。

　2013年10月1日に、私がこの死亡事案などを厚生労働省に通報したところ、翌日、中谷大作・先進医療専門官（当時。後に、国家公務員法第100条（守秘義務）違反で戒告処分を受け、その直後に大阪大学病院循環器内科に戻った）により土屋教授へ通報者情報を漏洩され、厚労省課長補佐による私への虚偽説明などを経て、2014年9月1日、国（厚労省）と中谷氏個人を被告として損害賠償訴訟を提起しました。

　この提訴の10日後に、厚労省は、「カフェイン併用化学療法」の先進医療認定を取り消しました（それまで、記者や私が尋ねても「取り消さない」と突っぱねていたのですが）。また、その後、治療成績の過大報告を行っていたことなども判明しました。

●医療維新2015.6.5記事
「金沢大、先進医療全停止相当と見解、厚労省　カフェイン併用療法めぐり、有効性過大報告などの問題」より一部を引用
http://ameblo.jp/jpmax/entry-12041590691.html

　上記の私と国、中谷被告との訴訟で、被告国は、中谷被告が漏洩したメールを乙１号証として証拠提出して、漏洩行為自体は認めていますが、それ以外の幾つかの点は争っています。

●医学部大学等事件１７
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12142040963.html

　患者急死から６年以上、厚労省への通報と漏洩から２年半以上、金沢大学病院が死亡事案を倫理違反とは別の新たな調査委員会を立ち上げて調査すると記者発表してから１年半以上が経ちましたが、未だに死亡事案の事実関係の調査報告が見当たらない状況です。

　今回や一連のスライド詳報でお示ししているのは、次の横浜講演のスライドです。

●神奈川県保険医新聞、2016.1.25

●スライド詳報１
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12123583469.html

●スライド詳報２
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12126207325.html

●スライド詳報３
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12129189641.html

●スライド詳報４
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12134221661.html

●スライド詳報５
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12144208962.html

●スライド詳報６
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12147485745.html

●スライド詳報７
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12179289207.html

●スライド詳報８
http://ameblo.jp/iryouziko/entry-12185416639.html

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
カフェイン療法死亡横浜講演スライド詳報９

　以下が、今回のスライド詳報９です。

（１）アドリアマイシンの投与総計が500mg/m2あるいは550mg/m2を超えないという基準に対して、金沢大へ転院前に160mg/m2の投与が既に行われていたにもかかわらず、通常のはじめから行なう量で実施して、総計が628mg/m2になる計画で行っていて、約500mg/m2投与の時点で急死したこと。

（２）死亡翌日に、主治医がご遺族に、最後の投与で強く心毒性が出て死亡したこと、最後の投与を行なわなければ生きていた可能性が高かったこと、などを説明している録音。

（３）カフェインがアドリアマイシンの心毒性を増強するという論文（1995年発表）。

（４）カフェイン併用化学療法での生存率が１００％であるという、土屋教授らの論文。

などについてです。

●スライド145、部分もくじ（総量規制500mg/m2）
（前回の詳報８に、500mg/m2記述の研修医向け教科書など）