現実のものとなった「院内戻し」

今日は都内某地区の医師会長を務める先生に面会した。
地域包括診療料、加算をめぐる動きが出てきている。

都心にある200床未満の企業立病院は院外処方を取りやめ院内に戻した。
門前薬局は撤退を余儀無くされたという。

また都心ではビル内の薬局が多く、ビルのセキュリティ上、24時間出入りができないところもあり、診療所が地域包括加算を院外で算定したいと思っても不可能なケースが多いようだ。
「医薬分業にも地域包括ケアにも逆行する点数付けで、納得がいかない」と某地区の医師会長の弁。

2014/04/10

銀座で会食。

塚田牧場は相変わらずの賑わい

まず冷や汁サラダ

ポテサラ

椎茸

豚肉

店のサービス

砂肝とニンニク炒め

地鶏の炭火焼きを食べるの忘れた・・。

銀座の寿司屋で呑む

タラの芽の天ぷら

お造りの盛り合わせ

穴子

ツブ貝

ホタルイカ、烏賊塩辛の雲丹和え

烏賊ワタ

しめにつまんで

ビール、ワイン、日本酒5合（2人で）を呑み、1人1万円！。
いいお店です。

地域包括診療料・加算はまったく院内誘導ではない

4月に入り、厚労省から診療報酬改定に関する疑義解釈が2度発出された。
項目別に見ると、DPCを別とすれば群を抜いて多いのが、地域包括診療料及び加算についてである。

地域包括診療料は病院、診療所いずれも算定可能、地域包括診療加算（以下、「加算」）は診療所のみ算定可能だ。
先日、筆者も京都の医師会で講演したが、開業医の一部のあいだでは「加算」算定についての関心が高いようだ。
この点数の趣旨として、外来、在宅を包含して主治医機能を果たすというところがある。
外来をまったく行わず、在宅専門に行う診療所に対し、厚労省の方向性を示したものと解釈できる。
すなわち、「在宅のみならず外来もやってください」というメッセージだ。

「加算」については、時間外加算１または２の「届出」をしていれば算定が可能。在宅療養支援診療所であること、3人以上の常勤医師の在籍は必須ではない。
ただしすでに院外処方を行っている診療所では、対象患者のみ院内処方とすることも可能と言えば可能だが、それより近隣に24時間対応可能な薬局があれば、その方がより負担は少ない。

実際に地域の医師会から24時間対応が可能な薬局がどこか、問い合わせが入っている薬剤師会もあると聞く。方向性としては、診療所は「加算」を院外で算定が基本になるだろう。
この「加算」の新設が、むしろ地域の医師会と薬剤師会との新たな連携の可能性をもたらすと考える。

一方で地域包括診療料については、診療所で算定できるところは少なく、この点数は中小病院が主たる対象となるだろう。病院の場合、薬剤師の常勤もあり対象患者について院内処方という対応も比較的容易だからだ。
その分、院外処方には「24時間開局」という一段厳しいしばりがついている。
これまで効率がよかったのが中小病院の門前薬局だ。100床規模の中小病院でも一日あたり外来200名程度で処方せんが7割、140枚程度出ることもざらにあるだろう。そこを直撃したのが今回の調剤基本料「2500枚、90％」の特例だ。筆者はこの措置を中小病院の門前薬局をターゲットにしたものと考える。
そして中小病院をも地域包括診療料の対象として、外来と在宅を包含した地域の主治医機能を託し、一方で門前薬局には24時間開局で対応することを求めた格好だ。これは地域包括診療料の算定要件に2次救急、救急告示を入れていることと連動している。

こう考えてみると、地域包括診療料は決して院内処方への誘導ではなく、診療所、薬局をより地域医療に目を向けてもらうための施策であると考えられる。
中小病院にはさらに入院機能を生かしたバックアップ機能を求めている。救急と言っても高次の救急とは限らず、在宅患者の急性増悪を主な対象としていることは明白だ。

地域包括診療料及び加算は深く考えると、まさしく地域包括ケアの仕組み作りを進めるための仕掛けが多く盛り込まれた点数であると考えることもできる。

余談になるが、今回の改定は中小病院の門前薬局には厳しいが、これまで複数の診療科を持つ中小病院から、診療所の門前薬局より以上に多くの処方せんを応需できたことは、経営には大きな恩恵があったことであろう。
「複数の診療科」でふと思いつくのが医療モール。経営は独立だが複数の診療科を持った医療機関の集合体とも見える。ここは集中率が低いため特例規制の対象外だが、経営効率を考えると中小病院の門前薬局に匹敵する。
ここが今後の改定においてどう評価されるのか関心が持たれるところだ。

グランヴィア京都で展望イタリアン

グランヴィア京都15Fにある展望イタリアンでランチ。

前菜

パン

パスタ

リゾット

デザート


美味しかったが、パスタ（豚肉とキャベツ）は肉の脂が多すぎ感。
デザートは甘すぎ感。
係が案内を間違い、会食開始が遅れたので時間を無駄にした感。

医師も実はお薬手帳の重要性を認識している

今日、京都での医師会向けの私の講演のあとは、某大学循環器内科の准教授の講演でした。
終わってからの意見交換が面白かった。

NOACの使い分けの話だったんですが、ワルファリンの話もたくさん出て・・。
北欧ではPT-INRをあまり測らない。
なぜなら北欧人は野菜をとらないので数値に変動が起きにくい。
日本人は四季があってそのときどきの野菜をとるので変動が起こりやすいと。

3ヶ月に1回だとちょっと間隔が空きすぎで、状況に応じて次回外来受診までの間隔を調整すべき。
V・K摂取も必要という話から、他科受診のチェックは非常に重要、とくに耳鼻科でマクロライドが長期に処方されていることがあって、これが影響する。
それ以外にも数値の変動があったときには徹底的に原因を推理するそうです。

「なのでお薬手帳などで他科受診状況をチェックしておかないと怖いですな～」という医師達の意見も出ていました。
お薬手帳については、医師が必要性を認識しているケースが多分にあるように感じました。

今日は地鶏で

今夜は丸ビルにある「今井屋」へ。比内地鶏の鶏料理。

コースで注文。

つくね

酒は秋田の刈穂

ホームライナーは10円値上げ

255系で津田沼着

シール出しっ放しから手帳出しっ放しに変わるだけではいけない

4月1日になって、3月31日付けの疑義解釈通知が厚労省から発表された。
以下の問答をどう捉えるべきであろうか。

【薬剤服用歴管理指導料】
(問19)患者がお薬手帳を持参し忘れたため、新しい手帳を交付した場合には、他の要件を満たしていれば、薬剤服用歴管理指導料は41点を算定できると理解して良いか。

(答) 貴見のとおり。 ただし、次回来局時に従前のお薬手帳を持参するように患者に説明するととも
に、次回患者が複数のお薬手帳を持参して来局した際には1冊にまとめること。

「新しい手帳をその都度発行すればいいわけね」と考えるのはどうかと思う。
ポイントは「次回患者が複数のお薬手帳を持参して来局した際には1冊にまとめる」というところだ。
これは前回の「シールを渡した後、次回手帳を確認する」という要件が少し変わっただけのこと。
経時的に、縦覧的に手帳に記載され、それをもとに管理を行うという考え方だ。

ここを「都度手帳を発行し、発行しっぱなしでまとめることをしない」となれば、また今回の轍を踏むことになる。
シール出しっ放しが、手帳出しっ放しに変わっただけで同じことが繰り返されていれば、次回の改定はより厳しいことになるだろう。

イニシアの創立記念日にあたって（ごあいさつ）

4月1日は(株)イニシアの創立記念日です。
1997年4月1日に創業、おかげさまで満17年を経過、18年目に入ります。

創業時は現会長の藤田と2名でスタート、オフィスは八丁堀にある医学系出版社の別館ビル2階でした。実はそのフロアは出版社が倉庫として使っており、その一角を本棚でパーティションとし、大きめのダイニングテーブルの上にPCを載せて事務机としていました。
（現存する創業時のオフィス。2階の窓のところ）


当時は製薬企業向けのセミナーで糊口をしのぎ、1998年頃から徐々に病院向けのコンサルティング活動にも乗り出しました。

なお、会社名の「イニシア」の由来ですが、
International
Network
Intelligence
Technology
Information
Academy
の頭文字をとって並べたものなのです。何かInitiativeをとって貢献できることも願いながら。
製薬企業向けの社内研修や、医師会や病院団体などの講演も多く、事務所は空になる日もありました。もうすでに携帯電話が出始めていましたので、それは重宝しました。
1998年には診療報酬の改定や第3次医療法の改正があった年で、その年に虎ノ門にある霞ヶ関ビル内の「ビジネスセンター」に移転しました。
これは電話番のサービスがついた小さな個人事務所の集合体のような形態。出張、外出が多かった当時はこのサービスが非常に助かりました。
2000年に介護保険がスタート。この時に現在の神田の事務所に移転し、スタッフも増えてきました。
医療界向けの情報誌の企画・制作などの依頼も増え、コンサルティング活動においても2001年の第4次医療法改正による病院の建て替え、機能分化への対応などの仕事が増えたのもこの頃です。病院向けには我々が地方に赴いてセミナーを開催、各地の病院経営層とのコンタクトも強化され、経営者向けの定期的な研究会も始まりました。もっとも多かった時期では120施設ほどの病院長がその研究会に参加していました。

2004年頃には新たな理念を掲げました。それが「医療の質向上に貢献する」というものです。その観点から提案を、製薬企業、医療機関に行ってきました。
製薬企業に対しては「マーケットイン」のコンセプトを提案、情報提供の押しつけではなく、いかに医療者からの情報を引き出し、それにマッチした提案をすべきと提唱してきています。
しかし、2000年以降、講演、セミナー、研究会、取材、執筆、調査・コンサルティングと仕事をこなしていたのはよいのですが、新たなサービスの開拓が手薄になっていた時期でもあると反省をしています。

それで約10年が経過し2010年頃から手がけたのが動画コンテンツ制作です。
神田のオフィスの一部を仕切ってスタジオとし、ネット配信や動画コンテンツの収録を開始。それが現在の業務の主流になっています。
配信のプラットホームも提供しつつ、弊社の強みは現場ニーズに密着した企画から入れること。今後はデジタルコンテンツ制作を応用した「インターナルTV」事業等にも取り組みながら、医療界以外へのサービス提供も行っていきたいと考えています。

様々な企業の歴史があり、それはまたそれぞれ異なるものであります。数年で急成長する企業もあれば、創業30～40年を経てそこから長期にわたる成長を始め、老舗企業になったところもあります。
今後は小粒であっても、業界そして社会に必要不可欠な企業になっていきたいと考えています。
今後ともよろしくお願い致します。