みなさん
こんにちは。
＜昨日の発表＞
キイトルーダ11月24日、厚生労働省で、肺がん、どうも承認ぽいです。
https://oncolo.jp/news/161111k02
▼昨日の続き
キイトルーダの薬価がつくのは2月です。世に出てくるのが3か月くらい遅れるということがわかりました。
★今日の問題点
遅れることが、肺がんの患者に影響あるのか？ということです。
たぶん承認は、非小細胞肺がんの二次治療、セカンドラインにおいての使用についてと思います。つまり、オプジーボと位置が同じところに出てきます。
本日、北里大学の佐々木先生にちょろっと聞いてみることができました。
答えは「同じ薬という認識だよ」
とのこと。つまり、なくても影響はないという解釈でよいと思います。
そりゃいいね。
ちなみに一次治療（ファーストライン）の使用に関しては、状況は違います
日本肺癌学会と連名で要望書を出しています
詳しく知りたい方はこちらへ
http://ameblo.jp/hbksakuemon/entry-12213345295.html
▼二次治療においてオプジーボとキイトルーダ、似たような薬で、セカンドライン使用です。
使い分けはどうするのか？気になるのでもっと聞いてみました。
北里大学・佐々木先生
「同じ薬なら楽な方つかうよ」とのこと。
キイトルーダにはPD-L1発現が１％以上ある人という但し書きがついています。（生検必要ということになります）。ちなみにオプジーボはありません。フリーで使えます。
※ちなみに値段同じでも、キイトルーダは3週間に一回で値段やすくなる計算になります。
（ちょっと不確か）どうなるんだろ。
ちなみに。。。
オプジーボとキイトルーダが似たような薬であることはわかっています。
アメリカの医師はどう使い分けているのでしょうか？
（ちなみにアメリカではキイトルーダの方がオプジーボより先に承認されています）
これは乱太郎パパさんがブログで調べています
転載します（※全部読みたい方はこちらへ。テーマだけに絞っています）
http://ameblo.jp/neko9r/entry-12200766140.html
米国のResearchToPracticeというサイトで8人の臨床専門家に“How I Treat”と題して聞いている
How I Treatシリーズ
8人の専門家に免疫チェックポイント阻害剤（略してCPI）の使用について、どのように患者に答えるかについて質問した。
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１．いつ使う？ PD-L1の生検をやる？ どれを使う？ 何を期待する？
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初回治療のデータが明らかになれば状況はおそらく変わるだろうが、現状ではセカンドラインでの使用だ。
例外はEGFRやALKのように（非喫煙者などのように）遺伝子変異の度合いが小さくCPIの効果が少ない患者で、この場合は分子標的薬、化学療法、そして”最後”にCPIを使う傾向にある。
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非小細胞肺癌にはニボルマブ（オプジーボ）とペムブロリズマブ（キートルーダ）が使え、近い将来アテゾリズマブ（テセントリク）が認可される見通し。（＊日本ではオプジーボのみ認可済み。 キートルーダは非小細胞肺癌で申請中。）
ほとんどの専門家（一人を除いて）はオプジーボを選択し、腫瘍からのPD-L1発現を調べない。PD-L1の発現はキートルーダの使用条件のひとつ。
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おおむね２０％の患者にCPIの効果がある（ほとんどが部分奏功）。もっとも重要な成果はその治療効果の期間で、処方を受けた患者のうち、2年後に増悪していない患者が２０％であると見積もっている。この傾向はおそらく腫瘍細胞のPD-L1発現率が高いものほど、効果が継続する可能性が高いようだ。
ここからは先生方のコメントを一部だけ。
Dr. Camidge
患者さんが遺伝子変異を持たない場合、セカンドラインでニボルマブを処方。
通常はPD-L1発現の検査はしない。
ただし、非喫煙者でOncogene addicted(がん細胞が特定の遺伝子変異に依存している)患者の場合、ペムブロリズマブの適用を視野にいれて検査をすることはある。
非喫煙者で単純なガン（*ガンが比較的単純な遺伝子変異に依存する = つまり、EGFRとかALKのことだと思う）の患者には効果がない。 （* 言い切ってるよ。。。）
Dr. Drilon
喫煙歴のある患者や、遺伝子変異の多い患者、あるいはKRAS変異の患者には特に効果がある。
PD-L1の検査は通常しない。 なので、ニボルマブを処方する。PD-L1のテスト方法自体が標準化されていないし、そもそもPD-L1の発現がなくてもニボルマブが効く患者がいる。
CPIはセカンドラインあるいはサードライン（化学療法も含め）が終わるまで使わない。分子標的薬が使える患者はそれらがすべて使えなくなってからだ。後ろ向きの研究だが、マサチューセッツゼネラル病院の調査では、遺伝子変異が陽性（例えばEGFR)の患者がCPIに反応したのは５％以下だった。 （＊ そんなに少ないのか！ 効きづらいとは聞いてたがまさかそんなに少ないとは。 日本人ではどうなのだろう？）
Dr. Garon
セカンドラインで使う。 効果の持続期間が長いのが素晴らしい。 忍容性が高いので年齢制限を設けなくてよい。
非喫煙者やEGFR/ALKの患者にPD-L1テストを時々することがある。 ただし、初回治療でペムブロリズマブを使うようになればEGFRやALKをテストするのと同じようにPD-L1も調べることになるだろう。
EGFR患者のCPIによる効果の継続する期間は非常に悪い。ALKについてはデータが少ない。 よってEGFR患者では初回オシメリチニブ（タグリッソ）、二次で化学療法、次にドセタキセル＋ラムシルマブ、最後にCPIの順番だ。
Dr. Goldberg
セカンドラインで勧める。 効果の持続期間が長い可能性があるから。
他に有望な治療オプションがあるとか、自己免疫疾患がある場合にはPD-L1を検査する。PD-L1発現が少なければ（なければ）他の治療オプションを優先する。
CPIは年齢の高い患者、全身状態の良くない患者などで化学療法は適当でない患者でも投与できる。
遺伝子変異のある患者の場合、分子標的薬、化学療法、そしてCPIの順。
Dr. Langer
ニボルマブがデフォルトでセカンドライン。
我々の病院では１９％の方が反応する。 遺伝子変異のある患者で効果がある患者はまだみていない。
PD-L1を検査する頻度は増えている。PD-L1の発現が５０％以上であればニボルマブよりペムブロリズマブを優先する。この傾向はKeynote-024（PD-L1 ５０％以上で初回治療で効果）の結果から一層強化される。
Dr. Mok
セカンドライン。
PD-L1テストは議論がつきない。 PD-L1の陽性判定自体が難しい。しかしKeunote-024の結果からいずれPD-L1テストが義務付けられるだろう。
EGFR/ALK患者は最初に分子標的薬を使うべきでCPIは最後。
Dr. Neal
CPIの効果を予測するため、治療までの時間に余裕がある場合に限ってPD-L1のテストをすることがある。
テストしない場合、奏効率と1年後の無増悪生存はおおむね２０％だ。 これは７０％の患者に対して時間を浪費していることだ。
EGFR/ALKに対しては、分子標的薬、カルボプラチン＋ペメトレキセド±ベバシズマブ、そして次にCPIを検討する。
ガンの進行の度合い、PD-L1の発現率、脳転移の有無、等を考慮してCPIに行くか、他の化学療法にするか決める。
Dr. Recｋ
セカンドラインとして非常に魅力的。 おそらく初回治療にも使われるだろう。
非小細胞肺癌の患者にとって、特にPD-L1陰性の患者にとって化学療法の意味はまだある。
遺伝子変異のある患者に対して、CPIは処方しない。
＊ 有害事象については、おおむね、まとめで書いてある程度。 CPIのあとの分子標的薬で間質性肺炎になるかも、ってことは言及がない。
＊ とばしてしまったが、自己免疫疾患を持つ患者に対して、デフォルトでCPIがダメ、ということではないようだ。
最後に、8人の臨床専門家が考える奏効率（CR 完全奏功 / PR 部分奏功）、それに効果が継続する期間（１、２、4年）が乗っている。これは下のキャプチャでわかる。
アメリカに、こういうサイトがあることの方にびっくりですね
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▼ちゃやまちキャンサーフォーラム・ブース参加しました
参加したスタッフが感想送ってくれましたよ
「今回、茶屋町キャンサーフォーラムに
参加して、癌に対しての多方面からのアプローチをしているブースや患者会がある事を知る良い機会となりました
患者会として参加し発信を続ける活動が大切だと感じました。」
大阪の皆さん、
春にはなにかやりましょう！
スタッフの方、お疲れさまでした
▼リレーフォーライフ新横浜行ってきました
すこしお話しさせていただく機会をいただきました。
ありがとうございます。
また佐々木先生が講演。ここぞとばかりに、上記のことを聞きました。
来年もぜひ参加したいと思います！
ではまた
▼市民公開講座あちこちでやります
10月29日（土）終了
１１月１３日（日）は札幌！
１１月２０日（日）神戸！
11月月2７日（日）最後は名古屋！
http://www.lung-onestep.jp/index.html
一般向け情報誌出ました！
http://www.lung-onestep.jp/sashi.html
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