健康保険の給付 c）出産給付【出産一時金・出産手当金】

今日は出産に関連した、以下2つの給付について紹介します。

奥さんが妊娠中または、近々こどもをつくる予定の人は要チェックです。

①出産一時金
②出産手当金


じゃあどんな感じで支給されるのか、種類別に条件を見ていきましょう。

①出産一時金
被保険者や被扶養者が出産したときに受けられる給付です。

○被保険者が出産・・・出産育児一時金
○被扶養者が出産・・・家族出産育児一時金


これらの給付は「産科医療補償制度」に加入する分娩機関で出産した場合に
1児につき、42万円が支給されます。

妊娠4ヶ月（85日）以上の分娩であれば、早産・流産・人口妊娠中絶でも支給の対象となります。



【支給方法は？？】
出産費用に充てるため、協会けんぽまたは組合健保から医療機関等に直接支払われます。
なので、基本的に被保険者はまとまった費用を事前に用意する必要はありません。

あまりないケースかもしれませんが、出産費用が一時金よりも少なければ、
その差額を請求することができます。
下線文（逆に支給額を超える場合は本人負担）



②出産手当金
被保険者が出産のために、労務に服さず給料が支払われない場合に支給されます。


○支給対象期間・・・出産日（出産日後の出産なら予定日）以前42日（多胎妊娠のときは98日）から、出産の日後56日目までの範囲内の労務につかなかった期間です。

○支給金額・・・被保険者の標準報酬日額の3分の2相当（等級が決まっています）
　　　　　　　　例えば標準報酬月額26万円の場合は、日額8,670円で、
　　　　　　　　その3分の2の5,780円／日額が支給されます。


※休んだ期間に報酬を受けた場合でも、手当金の額より少なければ、差額をもらえます。
　逆に報酬が多ければもらえません。

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【退職しても手当金もらえる？？】
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2007年の法改正で以前は出産後半年以内に出産すれば手当金がもらえたのですが、
条件が狭められ、もらえなくなってしまいました（健保を任意継続しても）

これひどいですよね。

でももらいたいという方のための方策があります（退職してももらえるケースがあります）。

知らない人が多いのですが、
実は法で定められた出産前の休暇期間が42日間ありますので、
産休に入った日の翌日以降の退職であれば出産手当金がもらえるようです。

簡単にいうと、産前42日前～出産の間に退職すれば支給対象になります。
（健保により見解が異なることもあるので、確認しましょう！）

もちろんギリギリまで働くことになると思いますが、
退職日については、しっかりここを認識した上で設定しましょう！

これでかなり変わってきますよね。
私もこれは知らないで損するところでした。


今日紹介した内容を網羅しておけば、基本OKです。
（自分でも調べてこれ知っておけば大丈夫だと思った内容）

変な心配をしないように、元気な赤ちゃんを生むことに専念しましょう！

健康保険の給付 b）高額療養費

医療費が高額で家計を圧迫することって結構ありますよね。


一定額を超えた場合には払い戻してもらえることがあります。
これを　「高額療養費」　といいます。

でもいくら戻ってくるか分からないし、めんどくさくてあきらめることも多いと思います。


でも意外と構造は簡単なので、5分もあれば理解できます。
損しないために、しっかり知っておきましょう！

せっかく保険料を納めてるんだから、しっかり権利を行使しないと。


●高額療養費の支給条件
　→ここを抑えておけば理解は簡単。
　　
　【条件】※以下4条件全て該当することが必要！
　・同一月内の診療であること
　・同一医療機関の診療であること
　・医科・歯科別にみた療養であること
　・入院・外来別にみた療養であること


　□70歳未満の自己負担限度額／1月あたり
　区分　　　　　自己負担限度額
　上位所得者　　150,000円＋（医療費－500,000円）×1％
　一　般　　　　 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％
　低所得者　　　 35,400円（定額）


分かりにくいので、事例を

【例】
○一般に該当する被保険者が同一医療機関の支払った医療費総額(10割相当)が400,000円だった場合。
　(3割負担の人の場合実際に支払った金額は120,000円)

　・自己負担限度額は・・・
　　(400,000円－267,000円)×1%＝1,330円
　　80,100円＋1,330円　＝　81,430円　【自己負担限度額】

　・高額療養費として受けられるのは・・・　
　　120,000円－81,430円＝38,570円　【高額療養費として受けられる】

なお、入院の場合、事前に手続きをしておけばそもそも病院の窓口で一旦120,000円を支払う必要がなく、
自己負担限度額の81,430円を支払うのみで済む。


【例外1：世帯合算】
・同一世帯（被保険者とその被扶養者）で、
　同一月で21,000以上の自己負担が複数ある場合には、
　その合算額が限度額を超えた分が支給されます。

【例外2：多数該当】
・同一世帯で1年間に4回以上高額療養費が支給される場合は、
　所得区分に応じて下表を越えたとき、その超えた分が受けられます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 区分　　 　　　　　　 自己負担限度額
　上位所得者　　　　　　83,400円
　一　般　　　　　　　　44,400円
　低所得者　　　　　　　24,600円


なお、事前申請しなかった場合には、
「高額療養費支給申請書」を協会けんぽ各支部（健保組合）に提出し、
約3ヵ月後に現金給付が受けられます。

ちょっと長くなりましたが、
これだけ覚えておけば、基本部分はOKだと思います。


結構解説書とか見ても分かりずらいんですよね。
細かい部分は参照しても良いかもしれませんが。

会社の総務の人を質問攻めにする前に、これを抑えておくと、
非常に印象がいいかもしれません。
（やりとりも少なくて済むし）


次回は、これまた分かりやすいようで、分かりにくい、
「出産給付」について紹介していきます。

健康保険の給付 a）療養の給付

健康保険の被保険者や被扶養者が業務上・通勤途上以外の病気やケガをしたときは、
保健医療機関で「療養の給付」として健康保険の給付が受けられます。

これがもっとも一般的な健康保険の給付ですね。

【給付内容は？】

・診察
・薬剤または治療材料の支給
・処置、手術などの治療
・居宅における療養上の管理およびその療養に伴う世話その他の介護
・病院または診療所への入院およびその療養に伴う世話その他の介護

※ちなみに給付は、精神・肉体の異常な状態である場合に限られ、
　単なる疲労や美容目的の整形手術、健康診断などは対象となりません。


この給付を受ける際はかかった医療費の一部負担金を保険医療機関に支払います。
一部負担金の負担割合は年齢や収入状況により変わってきます。


【医療費の一部負担の割合は？】

●70歳未満
　・一般の被保険者・被扶養者・・・3割　
　・小学校入学前の被扶養者・・・2割

●70歳以上75歳未満
　・一般の被保険者・被扶養者・・・1割
　・現役並み所得者※とその被扶養者・・・3割

　※現役並み所得者とは、標準報酬月額が28万円以上の70歳以上75歳未満の被保険者を指す。

これらは一般的な知識だと思いますが、改めて参考までに。

次回は健康保険給付のケース「高額療養費」について、
説明していきます。