昨日午後、HOYAのDIMS（近視抑制眼鏡）ミヨスマートの勉強会をスタッフとともに受けました。現在の小児の近視抑制の考え方は、眼鏡や、コンタクトレンズ、ICLなどで、黄斑部がピントが合っていても、周辺部が遠視性のデフォーカスであると、近視は進行し続ける、周辺を近視性のデフォーカスにすると眼軸長が伸びにくくなるという考え方です。その理論に基づくと、近視抑制に効果があるのは、LASIK,PRK,オルソケラトロジー、近視抑制眼鏡、近視抑制多焦点ソフトコンタクトレンズとなります。
年齢とともに、身長が伸び、眼軸長も伸びます。近視抑制は成長とともに伸びる眼軸長の伸びは抑えることができませんが1年あたり0.1～0.2mmの延長は問題ないと思います。それ以上の眼軸長延長は問題です。屈折度数は、1年で0.5D未満であれば、正常範囲ですが、それ以上であると、病的と言えます。眼軸長や、近視度数の変化で、眼鏡抑制眼鏡の度数変更が必要です。その場合、低濃度アトロピン点眼を加えることも考える必要があります。
萎縮型加齢性黄斑変性症の確立した治療はありません。
アメリカでは幹細胞治療、補体阻害薬、ナノ粒子治療が研究段階であったり、承認済み薬剤があったりしますが、いずれも日本では使用できません。
ただ、当院でドライタイプのARMD（加齢性黄斑変性症）に患者希望で、高濃度水素吸入療法を施行して、3か月経過した症例で、SRF(網膜下液）が発生し、その症例に抗VEGF硝子体内注射をしたところ、SRFの減少とともに、視力が水素吸入前より上昇した症例を認めたため、ドライタイプでも水素吸入と抗VEGF薬投与で若干改善する症例もあります。患者さんの同意がある症例が少ないため、まだ、報告できる状況ではありませんが、興味ある知見です。
網膜色素変性症は難病の一つで、主に視細胞および網膜色素上皮細胞を原発とした進行性の広範な変性がみられる遺伝性の疾患群である。多くは病初期に杆体の変性が現れる。杆体の変性が先行し、徐々に錐体の変性が生じるものを杆体錐体ジストロフィと称するが、RPは一般にこれと同義的に理解されている。日本では4000人～8000人に一人の発症で、3万人ぐらいの患者がいると、推計されています。これまで、治療法がなく、患者さんに対して積極的な治療を眼科医は勧めてこなかったため、少しでも視機能を維持する拡大読書器の普及などのロービジョンケアや、身体障害者手帳の普及も進んでおらず、これは、眼科医の失態であると思っています。一方、遺伝学的な検索が進み、最近では遺伝子治療（Luxtuma),の臨床試験では1年後に平均1.8レベルの光感度改善が確認されたり、慶応大学で光遺伝子治療（オプトジェネティクス療法）が開始されたり、幹細胞治療や、人工網膜の研究が進んでいますが、実用化にはまだまだ、年月がかかります。その中で、私がこれまで取り組んだ治療法は、高圧酸素療法がありました。これは一時的にはかなり視力を改善する効果がありましたが、長期的には、視機能の寿命を早く消耗することがわかり、中止、現在は高濃度水素吸入療法により、眼血流を増加させ、少しでも視機能を維持させるという方法に変えていきました。もちろん、対症療法にしか、過ぎませんが、一時的にでも見え方がよくなり、少しでも維持できて、新しい治療法の繋ぎになればよいと思い、行っています。
もちろん、進行を防ぐための遮光眼鏡の処方や、身体障害者手帳の給付、ロービジョンケアを取り交ぜてです。患者さんも、医師が少しでも手を差しのべれば、意欲をもって、治療を続けようという気持ちになります。
網膜色素変性症の患者様がいらっしぃましたら、セントラルアイクリニックでは、このような取り組みをしているよとご紹介いただければ幸いです。名古屋駅から徒歩5分ですので、よろしくお願い申し上げます。
今回の改正で、睡眠外来の看板を出せることになったそうですが、例えば、当院は標榜科は眼科ですが、睡眠障害を治療すれば、睡眠外来を標榜してもよいのでしょうか？当院は、水素吸入を自費診療で行っていますが、水素吸入は副交感神経優位になり、すぐに眠くなります。私は、以前、体調が悪かった頃、体調が悪いから（前立腺肥大）睡眠障害になったのか、睡眠障害があったから、体調がわるくなったのか、わかりませんが、不眠症になり、眠剤を飲んでいました。眠剤が体に悪いのはよくわかっていましたが、翌日の手術や長距離の運転を考えると、寝ないといけないと思い、眠剤に頼ってしまいました。
前立腺肥大の治療後、PSAで経過を追っていましたが、再度PSAが高くなり、前立腺は大きくなく、癌を疑われて、泌尿器の主治医から再度の前立腺生検を勧められました。ちょうど、水素吸入器をクリニックに取り入れるかどうかを検討していました。水素に関する本で、癌の治療に水素吸入器を使い、PSAの値が低くなるとともに、腫瘍が小さくなる症例を読んでいたものですから、試しに自宅で、夜間水素を吸入したら、ぐっすり、眠れて、PSAの値が2週間ぐらいで１６から４まで下がりました。1か月後に泌尿器の先生がPSAの数値を見て、何をされたんですか？と聞かれ、実は、水素吸入を始めました。なるほど、炎症反応が低下したのですね。ということで、よく眠れるので眠剤をやめても、問題なく朝までぐっすり眠ることができたではありませんか。それからはPSAの値の変動はありません。
当院の水素吸入は、正常眼圧緑内障で眼血流だけでなく全身の血流をよくすることで、血流障害による視野欠損の進行防止などに用いていますが、炎症反応抑制、免疫力亢進、副交感神経優位、全身の血流改善により、いろいろな疾患に対して有効です。睡眠障害の治療としても非常に有用で、自宅で、水素を吸入している人は、皆、睡眠の質がよくなりました。ぐっすり眠れますと、プラスアルファの効果に驚いています。
眼科の標榜だけでなく、睡眠外来も加えようかと思っていますというのは、冗談ですが、睡眠障害のある方は、目の健康診断のついでに、ご相談ください。
今回、白内障手術そのものの保険点数は下がりませんでしたが、術前検査のまるめにあたる短期滞在手術基本料1の点数が
半分になりました。ということは、クリニックの収入は1眼あたり5000円～6000円の減少になります。つまり、手術点数を下げたのと同じことになります。入院設備のある施設の場合で外来での日帰り手術の場合は短期滞在手術基本料の点数は変わりませんので、診療所と病院で同じ日帰りでも、点数が異なることになります。入院の場合は、点数が下げられますので、入院施設でも外来手術でやりなさいという、厚生労働省の指示（実際は財務省）ということになります。診療所での手術施設は大幅な減収になります。ただでさえ、白内障手術は数多くやらないと赤字手術であったのが、保険診療の単焦点眼内レンズ手術はやる施設が減る可能性もあります。選定医療や自費診療を増やす以外、生き残れないかもしれません。
本日、名古屋市瑞穂文化小劇場で、名古屋二期会オペラ公演「ヘンゼルとグレーテル」を見に行きました。
グリム童話で誰でも知っているあらすじ、日本語ですので、オペラと言っても、とっつきにくいものではありません。
しかも、佐々千恵子バレエ団に所属している孫娘が天使役で踊っているので、切符を購入し、見に行きました。
物語は、魔女役の奥野靖子さんの演技が秀逸でしたが、なんといっても、バレエ団の小さな子供たちの天使の舞がとてもかわいく、見ごたえがありました。いつものバレエの公演と違い、オペラの発声に興味をもったらしく、後で、発声の勉強をしようかと、興味をもったようです。金曜日に真央さんのピアノ演奏を聴き、日曜にオペラといつもと違う時間を過ごしました。
昨晩、愛知県芸術劇場コンサートホールでヤープ・ヴァン・ズヴェーデン指揮、ピアノ：藤田真央のフランス放送フィルハーモニー管弦楽団の演奏を家内と聴きにゆきました。
ラフマニノフのピアノ協奏曲 第3番 ニ短調 Op.30は難解な曲として知られ、ピアニストがいつか演奏会で弾きたいと言われている曲で、尊敬する眼科医であり、演奏家の栗本康夫先生がご自身のfacebookで”ラフマニノフのピアノ協奏曲第3番の終楽章を演奏いたしました。この曲は中学生の頃からいつかは弾きたいと願い続けてきた曲ですが、古今のピアノ協奏曲でも屈指の難曲であり、いずれもっと上手くなったら弾こうと想い続けているうちに還暦も過ぎてしまいましたので、無理を承知で3年前から取りかかりました。この瞳かがやきコンサートで3年前に第1楽章、一昨年に第2楽章、今年は第3楽章で遂にコンプリートしました。50年来の夢が叶ったということになります。”とおっしゃっていました。まさに、その言葉どうりの真央さんの素晴らしい演奏でした。
フランス放送フィルハーモニー管弦楽団については、あまり知らなかったのですが、ドビュッシー:牧神の午後への前奏曲；交響詩「海」-３つの公共的スケッチも共に牧歌的な非常に優しいタッチの演奏でありながら、ヴェーデンは者のヤープ・ヴァン・ズヴェーデンは世界的な交響楽団の音楽監督を務めた人で、盛り上がりも激しくダイナミックで素晴らしい演奏でした。堪能いたしました。
当院では、サプリメントとして紹介しているものは、HG-EVO(水素サプリ：NTGなど）、オキュバイト(黄斑疾患）、グラジェノックス(緑内障）、玄米酵素の4種類があります。サプリメントは薬にならないもので、疾患に効果がある、あるいは予防的に使用するものと思われます。白内障は手術により、治りますが、緑内障や黄斑疾患に関しては、進行を遅らせるだけで、完全に治るものではありません。勿論、手術、点眼、内服などできることはありますが、高眼圧の緑内障であれば、眼圧を下げることができれば、進行を遅くすることができますが、正常眼圧緑内障の場合は、元々、眼圧が低いために、それ以上眼圧を下げることができない。眼圧が原因ではなく、眼血流が悪いために、酸化ストレスが増えたり、網膜神経線維が薄くなり、視野欠損が、進んでいる場合があります。
濾過手術で今より下げることは可能ですが、手術のリスクもありますし、それだけで進行が止まらない場合もあります。その場合、サプリメントの出番になります。水素は腸内の水素産生菌から発生するものですので、生理的なものですので、薬にはなりません。
水素の吸入の方が、体内に入る水素量は多いですが、週1回以上の通院が困難な場合、サプリであれば、毎日内服できますので、通院が難しい人でも可能です。呼気中の水素濃度は内服前、1～5ppmぐらいですが、3か月以上内服すると10ppm以上になります。
百寿者の人は、100歳過ぎても、健康で、病気をしないですが、その人たちは、水素産生菌が未だに活発で、腸内で水素をつくっています。呼気中の水素濃度を測定すると30ppm以上あります。オキュバイトはアメリカでは黄斑変性症の治療薬として認可されていますが、日本では長期の二重盲検での検査ができないため、サプリになっています。グラジエノックスも酸化ストレスの減少や眼圧の低下が報告されていますが、完全な二重盲検ができていないためサプリとなっています。玄米酵素については健康や予防に対しての使用になります。
サプリメントは、保険診療ではなく自費になるため、その人にとって、金額が負担になるかどうか？少しでも、症状を軽くしたい。でも、他に方法がない場合、あるいは予防的に使用されるべきものだと思います。
本日、名古屋市洪水ハザードマップが各家庭に送られてきました。自分の住んでいるところが洪水の時にどのような状況になるかを、ある程度予測し、その場合、どこに避難すると良いかがわかるようになっています。
洪水は河川から堤防を越えて川の水が流れ込むもの、内水氾濫は、排水ができず低いところへ水がたまること、ため池ハザードマップ、はため池の堤防が決壊し水がながれでることの3つに分けて、洪水の起こる場所、浸水の深さ、浸水の継続時間、ため池の堤防決壊の場合は、到達時間まで書いてあります。やはり、一度じっくり読みこんで、大雨の時には、自分が住んでいるところは、どの程度の危険があり、どこに避難しなくてはならないかを家族と、話し合うことが大事ですね。特に内水氾濫は、短時間で、猛烈な雨が降ると、排水能力を上回って、あっという間に、マンホールから逆流してきますので、低いところでは、危険です。東山通の本山から、山崎川に沿って、昭和区の方まで２階以上まで浸水の危険があり、０．５見錠が継続する時間が１２時間程度続く可能性があるということは驚きでした。昨今の異常気象の雨の降り方を考えると、あながち、考え過ぎとは言えないですね。
6月からの診療報酬改定は、日帰り眼科手術施設では、短期滞在手術等基本料点数が半減します。再診料が少し上がりますが、眼科器具、消耗品が値上がりし、品物も入らない状況で、経営は、ますます、苦しくなります。
今後は、自費診療を増やす。あるいは、手術件数を増やさないと生き残っていけない状況になると思われます。
当院での自費診療は多焦点眼内レンズ、屈折矯正手術、小児の近視抑制治療として低濃度アトロピン点眼、近視抑制眼鏡、近視抑制コンタクトレンズ、アップニークミニ点眼による眼瞼下垂治療、高濃度水素吸入による血流改善効果｛正常眼圧緑内障治療、黄斑浮腫治療など｝、サプリメント（HG-EVO,オキュバイト、グラジエノックス、玄米酵素）などがあります。
2000年の開院時のコンセプトが保険診療：自費診療＝1：1でしたが、開院当初はそれに近い実績がありましたが、最近は8：2で保険診療が主体でした。今後は自費診療の割合を増やしてゆきます。
