Effectiveness of Fludrocortisone Plus Hydrocortisone versus Hydrocortisone Alone in Septic Shock: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.
ここ数年のトレンドは、
Septic Shockには、少量ステロイド推奨、の流れ。
な、中で、チラホラと、
糖質コルチコイドに、
硬質コルチコイド併用のがBETTER的な話が。
ハイドロコートンなら、硬質作用もあるからそれでいいじゃん⁈と、思うけど、Studyだと、
ハイドロコートンに、更に硬質コルチコイドを経管的に入れてるんすよねえ〜。
めんど、、、ゴホゴホ。。。
17 trials (7,688 patients).
Vsプラセボ、で、
Follow中全死亡率は、
併用、、、、で低い。
RR, 0.85; 95% CrI, 0.72-0.99;
98.3% probability of superiority,
moderate-certainty evidence
ギリ、ではあるけど、
結構しっかりした強度で、改善は確からしいと。
単独治療は、差はない。
RR, 0.97; 95% CrI, 0.87-1.07;
73.1% probability of superiority,
low-certainty evidence
2Trialで、両郡の直接比較。
併用で、 12%死亡率が低下。
統計的、、、、有意差はない。
(RR, 0.88; 95% CrI, 0.74-1.03;
94.2% probability of superiority,
moderate-certainty evidence).
さて、、、、
今後どうなるんすかね？
ま、悪いこたあないから、
現状のソルコーテフ200〜300mg/Dayに、
硬質コルチコイド経管投与を入れるだけっちゃだけなんでね、手間、、、、ではそんなにないのかな？
流行りに乗る、、、、か、
いずれまた差がないって出るだろ？と斜に構えとくか、、、。
阿波踊りと一緒で、
なんも考えず、踊っちゃうのが一番楽っすけどね。
Mortality and Morbidity in Adults With Rheumatic Heart Disease
リウマチ熱性心疾患。
日本じゃめっきり、いないっす。
けど、、、、発展途上国にはワンサカいるようで。。。
前向き観察、 138地域。
13 696 patients。
年齢 43.2 years
72%女子。
リウマチ熱って、女子多いのなんでっすかね？
データは、12 967 participants (94.7%) 。
Follow期間 3.2 years (41 478 patient-years),
1943 patients死亡 (15%; 4.7%／ patient-year).
死亡原因は、
血管イベント (1312 [67.5%]),
コレは心不全と突然死が多い。
弁手術を受けたのは (604 [4.4%])、
心不全入院は (2%／ year)
と少なかった。
Strokes は少ない(0.6%／ year)
再発リウマチ熱も少ない。
心不全になる重度弁異常
(HR, 1.58 [95% CI, 1.50-1.87]; P < .001),
肺高血圧
(HR, 1.52 [95% CI, 1.37-1.69]; P < .001),
Af
(HR, 1.30 [95% CI, 1.15-1.46]; P < .001)
は、
死亡と関連していた。
弁置換
(HR, 0.23 [95% CI, 0.12-0.44]; P < .001)
弁形成
(HR, 0.24 [95% CI, 0.06-0.95]; P = .042)
は、
死亡率を低下させた。
途上国の中でも経済的に上の方が死亡は低い。
ん、、、、
先進国では、動物でも心臓手術を受けたりする時代。。。
でも、発展途上国では、、、、
という残酷な事実っすよね。。。
そりゃあ、、、、世界は平和になり切らんですわな。
Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus
おお。。。
狭小弁輪へのTAVR。
Self Expandと、バルーン拡張デバイスの比較。
、、、、
昔ってバルーンのが良くなかったけ？
今回の結果は。
自己拡張弁の圧勝！
と言っていいくらいの差ですね。
何が変わったんすかね？
でも、、、、
前見た、Valve In ValveのRedo TAVR成績が悪い？疑惑のデータが本ちゃんなら、TAVRの在り方そのものが変わる可能性は、、、、否定できんけどね。
Magnesium Disorders
過去数年間、健康と疾患におけるナトリウム、カリウム、カルシウム、重炭酸塩、および体積恒常性を調節する分子および細胞メカニズムの理解に大きな進歩が見られましたが、1-3マグネシウムの障害に関する臨床的に関連する情報が不足しています。1980年頃、マグネシウムは「自然の...カルシウム遮断薬」として認識されていたにもかかわらず、「忘れられた電解質」4として説明されました。マグネシウムの臨床的意義に対する明らかな評価の欠如の5つの理由は、少なくとも部分的には、細胞、組織、およびシステムレベルでのこのカチオンの規制プロセスに関する情報の欠如に起因する可能性があります。
マーフィーは千年紀の変わり目に「マグネシウムの謎を解き明かす時が来た」と示唆したが、6彼女の呼びかけは最近、臨床医学におけるマグネシウムの役割に対する理解が高まった。この変化は、マグネシウム特異的なチャネルとトランスポーターの発見、およびマグネシウムの恒常性を調節する生理学的およびホルモンプロセスの特性評価によって促進されています。7このレビューは、最も一般的な臨床マグネシウム障害である低マグネシウム血症に集中して、マグネシウムが体内でどのように機能するかに関する最近の発見に焦点を当てています。高マグネシウム血症はまれであり、主にマグネシウム保持薬を受けている腎臓病患者に発生します。8
細胞機能と健康に不可欠なマグネシウム
通常、マグネシウムはMg2+イオンとして存在します。それは、植物から高等哺乳類まで、すべての生物のすべての細胞に存在し、細胞エネルギー源であるATPの不可欠な補因子であるため、健康と生命に不可欠です。9 マグネシウムは、主にヌクレオチド結合特性と酵素活性の調節を通じて、主要な細胞および生理学的プロセスに関与しています。10 すべてのATPアーゼ反応は、RNAおよびDNA機能に関与するものを含むMg2+-ATPを必要とします。マグネシウムは、すべての細胞タイプの何百もの酵素反応の補因子です(図1)。10,11 さらに、マグネシウムはグルコース、脂質、およびタンパク質代謝を調節します。12 マグネシウムは、神経筋機能の制御、心臓リズムの調節、血管緊張の調節、ホルモン分泌、および中枢神経系におけるN-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)の放出に関与しています。10 マグネシウムは、細胞内シグナル伝達に関与する第2のメッセンジャーであり、生物学的システムの概日リズムを制御する概日時計遺伝子の調節因子です。13,14
マグネシウム障害
•
成人の正常な血清マグネシウム濃度は、1デシリットルあたり1.7〜2.4mg（1リットルあたり0.7〜1.0mmol）であり、腸の吸収、腎排泄、骨への貯蔵によって厳密に制御されます。
•
低マグネシウム血症は一般人口の3〜10%に存在しますが、その有病率は2型糖尿病患者と入院患者、特に集中治療室の患者の間で増加しています。
•
低マグネシウム血症は、通常、低カルシウム血症、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを含む他の電解質障害と関連しており、難治性低カリウム血症は、マグネシウム濃度が正常化した後にのみ治療に反応することが多い。
•
低マグネシウム血症の患者は、無気力、筋肉のけいれん、筋肉の衰弱などの非特異的な症状を呈することが多いため、マグネシウム欠乏症の診断は見落とされる可能性があります。
•
抗生物質、二尿薬、生物剤、免疫抑制剤、プロトンポンプ阻害剤、化学療法などの多くの薬物クラスは、腎マグネシウムの損失と低マグネシウム血症を引き起こします。
•
家族性低マグネシウム血症患者の80%で、マグネシウム輸送経路をコードする遺伝子の病原性変異体が同定されている。
マグネシウムトランスポーターとその役割
細胞機能とシグナル伝達の調節におけるマグネシウムの基本的な性質のため、細胞内マグネシウムレベルは厳密に制御する必要があります。マグネシウム特異的キャリアは、もともと1950年代に細菌、真菌、酵母で同定されました。15,16しかし、マグネシウム選択的トランスポーターが人間のマグネシウム恒常性のゲートキーパーとして同定されたのは約50年後でした。17-19
ヒトで特徴付けられる最初のマグネシウムトランスポーターの中には、一過性受容体ポテンシャルカチオンチャネルサブファミリーMメンバー6および7（TRPM6およびTRPM7）がありました。17-20 TRPM6は、主に腎臓の結腸および遠位コンボルート管状に発現し、腸および腎臓のマグネシウム再吸収に関与しています（図2）。10,18 TRPM6の臨床的意義は、TRPM6変異が低マグネシウム血症および二次低カルシウム血症（HSH）および他の低マグネシウム血症関連症候群にリンクされたときに最初に実現されました。18マウスでは、Trpm6のホモ接合性欠失は胚にとって致命的ですが、そのヘテロ接合性欠失はマグネシウムに難治性である低マグネシウム血症につながりますSupplementation.21,22 TRPM6とは異なり、TRPM7はユビキタスに発現し、細胞の生存性と生命自体に不可欠です。21,22ホモ接合性Trpm7ノックアウトマウスは胚期を生き残れませんが、Trmp7ヘテロ接合体は低マグネシウム血症、鈍化成長、血管機能障害を有する。23 TRPM6およびTRPM7の活性に影響を与える多くの要因は、表皮成長因子（EGF）、線維芽細胞成長因子23（FGF23）、ウロモジュリン、アデノシンジスリン酸（ADP）リボシル化因子-likeタンパク質15、アルドステロン、アンジオテンシンII、ブラジキニン、およびインスリンを含む磁気性（マグネシウム調節を含む）として記述されています。10,24-26
図2
腎臓におけるマグネシウム輸送のメカニズム。
他のマグネシウムトランスポーターには、溶質キャリアファミリー41メンバー1、2、および3が含まれます。サイクリンおよびCBSドメイン二価金属カチオン輸送メディエーター1から4（CNNM1からCNNM4）。およびマグネシウム選択的ミトコンドリアRNAスプライシングタンパク質2（MRS2）。7,12 MAGT1は、もともとマグネシウムトランスポーターとして記述され、マグネシウム輸送と恒常性に間接的に影響を与えるN結合タンパク質グリコシル化のファシリテーターです。27
マグネシウムバランスの協調制御
体には約25gのマグネシウムが含まれており、大部分は骨や軟部組織に貯蔵されています(図3A)。マグネシウムは細胞内イオンであり、最も豊富な細胞内陽イオンとしてカリウムに次いで2番目です。10 細胞では、マグネシウムの90〜95%がリガンド(ATP、ADP、クエン酸、タンパク質、核酸)に結合しています。細胞内マグネシウムの1〜5%だけが遊離マグネシウムとして存在します。遊離マグネシウムの細胞内濃度は、1デシリットルあたり1.2〜2.9mg(1リットルあたり0.5〜1.2mmol)で、細胞外濃度に似ています。血漿では、循環マグネシウムの30%は、主に遊離脂肪酸を介してタンパク質に結合しています。28 したがって、慢性的に高レベルの遊離脂肪酸を有する患者は、一般的に血中マグネシウム濃度が低く、血漿マグネシウムレベルは心血管および代謝性疾患のリスクに反比例します。28遊離脂肪酸およびEGF、インスリン、およびアルドステロンのレベルの変化は、血中マグネシウムレベルの変動に寄与する可能性があります。10システムレベルでは、マグネシウムは主に3つの器官によって調節されます。食物マグネシウムの吸収が調節される腸、マグネシウムをヒドロキシラパタイトとして貯蔵する骨、および尿を調節する腎臓マグネシウム排泄.10 これらのシステムは統合され、高度に調整されており、それぞれマグネシウムの取り込み、交換、排泄を担当する腸-骨-腎臓軸を構成します。このバランスの乱れは病態生理学的結果をもたらします。
腸-骨-腎臓軸とマグネシウムの恒常性
マグネシウムが豊富な食物源には、穀物、豆、ナッツ、緑の野菜が含まれます(マグネシウムはクロロフィルの中心コアです)。消費される総食物マグネシウムのうち、30〜40%が腸内で吸収されます。10 ほとんどの吸収は、副細胞輸送(細胞間の分子の通過)を介して小腸で発生します。これは受動的なプロセスであり、タイトな接合(細胞間の細胞間バリアを形成する複合体)を含みます。29 マグネシウム吸収の微調整は、TRPM6およびTRPM7.21を含む細胞間メカニズムによって大腸で発生します。30,31 腸内TRPM7の遺伝的不活性化は、マグネシウム、亜鉛、カルシウムの重度の欠乏を引き起こし、出生後の早期成長と生存と互換性がありません。26,31 腸内マグネシウム吸収は、腸内腔pH、ホルモン(エストロゲン、インスリン、EGF、FGF23、および副甲状腺ホルモン[PTH])、および腸内細菌叢.26,31-34
腎臓では、ネフロンによるマグネシウムの再吸収は、傍細胞および経細胞経路によって促進されます。33 ほとんどのイオン(例えば、ナトリウムおよびカルシウム)とは異なり、少量(20%)のマグネシウムが近位管で再吸収されますが、ほとんどのマグネシウム(70%)はヘンレのループの厚い上昇四肢によって取り込まれます。10 近位管状およびヘンレのループの厚い上昇四肢では、マグネシウム再吸収は傍細胞であり、主に濃度勾配と膜電位によって駆動されます。クローディン16と19は、ヘンレのループの厚い上昇四肢にマグネシウム毛穴を形成しますが、クローディン10bは副細胞輸送を駆動する内腔陽性経上皮電圧に寄与します。29遠位複雑な管に沿って、マグネシウムの細胞間再吸収の微調整（5〜10%）は、最終的な尿マグネシウム排泄を決定する先端TRPM6とTRPM7を介して媒介されます。33,35
マグネシウムは骨の重要な要素であり、体内の総マグネシウムの60%がこのコンパートメントに貯蔵されています。骨中の交換可能なマグネシウムは、生理学的血漿濃度を維持するためのダイナミックなリザーバーを提供します。10 また、骨芽細胞と破骨細胞の活性化に影響を与えることによって、骨形成の生物学的プロセスに貢献します。36 マグネシウムの摂取量が多いと、骨ミネラル含有量が増加し、老化中の骨折や骨粗鬆症のリスクを軽減する上で重要です。37 マグネシウムは、骨修復に二相効果があります。炎症の急性期には、マグネシウムはマクロファージにおけるTRPM7の発現の増加、マグネシウム依存性サイトカイン産生、およびプロオステオジェニック免疫微小環境を促進します。38骨治癒の後期リモデリング段階では、マグネシウムは骨形成に影響を与え、ヒドロキシアパタイト沈殿を抑制します。TRPM7とマグネシウムは、血管平滑筋細胞の骨原性表現型への表現型切り替えに影響を与えることによって、血管石灰化にも関与しています。39
低マグネシウム血症
成人の正常な血清マグネシウム濃度は、1デシリットルあたり1.7〜2.4mg（1リットルあたり0.7〜1.0mmol）です。低マグネシウム血症は、1デシリットルあたり1.7mg未満の血清マグネシウムレベルとして定義されています。10,40 境界性低マグネシウム血症のほとんどの患者は無症候性です。41,42 患者は1デシリットルあたり1.5mg（0.6 mmol/リットル）を超える血清マグネシウムレベルで慢性潜在マグネシウム欠損を呈する可能性があるため、低マグネシウム血症を定義する低いカットオフポイントを上げることが提案されています。41 しかし、このレベルは物議を醸しており、さらなる臨床検証を待っています。42 低マグネシウム血症は一般人口の3〜10%に存在しますが、その有病率は2型糖尿病（10〜30%）および入院患者（10〜60%）、特に集中的な患者の間で増加していますケアユニット（ICU）（>65%）。43いくつかのコホートからのデータは、低マグネシウム血症があらゆる原因による死亡リスクの上昇と心血管原因による死亡と関連していることを示しています。43,44
低マグネシウム血症の臨床スペクトル
低マグネシウム血症は、不十分な食事摂取、胃腸の損失の増加、腎再吸収の減少、または細胞外から細胞内空間へのマグネシウムの再分配に起因する可能性があります。低マグネシウム血症の患者は、多くの場合、無気力、筋肉のけいれん、または筋肉の衰弱などの非特異的な症状を呈します(図3B)。42 低マグネシウム血症は、通常、低カルシウム血症、低カリウム血症、代謝性アルカローシスを含む他の電解質障害に関連しています。その結果、特に血清マグネシウムレベルがほとんどの臨床環境で日常的に測定されていないため、低マグネシウム血症の存在は見落とされる可能性があります。低マグネシウム血症(血清マグネシウムレベル、1デシリットルあたり1.2mg未満[0.5mmol/リットル])の重度の症例でのみ、神経筋過敏性(カルペダール痙攣、発作、振戦)、心血管異常(不整脈および血管収縮)、および代謝障害(インスリン抵抗性およびコンドロカルシノーシス)などの症状が明らかになります。45 マグネシウムの臨床的重要性は、低血清マグネシウムレベルが、特に同時低カリウム血症に関連する場合、入院の発生率の増加と死亡率の増加と関連しているという調査結果によって強調されています。46
臨床的関連性では、体内のマグネシウムの1%未満が血漿中にあるため、血漿マグネシウムは組織内の総含有量の信頼できるマーカーではありません。47代謝単位での制御された枯渇-補充研究は、血清マグネシウム濃度が正常であっても、細胞内貯蔵が枯渇する可能性があることを示しています。47したがって、食物マグネシウム摂取と尿損失を考慮せずに、血中マグネシウムレベルのみの使用は、おそらく診療所でのマグネシウム欠乏症を過小評価しています。48
低カルシウム血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症
低カリウム血症は、低マグネシウム血症の患者に一般的です。49難治性カリウム補充は、しばしばマグネシウムの枯渇に関連しており、マグネシウム欠乏症が正常化した後にのみ修正されます。50マグネシウム欠乏症は、収集管内のカリウム分泌を促進することによって腎カリウムの損失を増幅します。細胞内マグネシウムレベルの低下は、Na+-K+-ATPaseポンプ活性51を阻害し、腎外髄カリウム(ROMK)チャネルの開口部を増加させ、50,52は腎カリウムの損失につながる。マグネシウムとカリウムの相互作用には、ナトリウム再吸収を促進するNa+-Cl-コトランスポーター（NCC）の活性化も含まれます。52,53 マグネシウム欠乏症は、神経前駆細胞発達ダウンレギュレーション4-2（NEDD4-2）と呼ばれるE3ユビキチンタンパク質リガーゼを介してNCCの豊富さを減少させ、低カリウム血症によるNCCの活性化を防ぎます。54持続的なNCCダウンレギュレーションは、低マグネシウム血症の状態で遠位Na+送達を高め、カリウレシスと低カリウム血症を促進します。
低カルシウム血症はまた、しばしば低マグネシウム血症に関連しています。18,33 マグネシウム欠乏症はPTHの放出を抑制し、PTHに対する腎感受性を低下させます。55 PTHレベルの低下は、カルシウム、カルシウム尿症、および二次低カルシウム血症の腎再吸収の低下につながります。低マグネシウム血症誘発性副甲状腺機能低下症に起因する低カルシウム血症は、マグネシウム濃度が正常化するまで矯正に難い。55
薬物誘発性低マグネシウム血症
抗生物質、二尿薬、生物剤、免疫抑制剤、プロトンポンプ阻害剤(PPI)、および化学療法などの多くの薬物クラスは、マグネシウムの欠乏と低マグネシウム血症を引き起こす可能性があります(図4)。56 PPIの長期使用は、それらを受ける患者の約20%にマグネシウム欠乏症を引き起こし、これらの効果は用量依存的です。57,58 PPIは腸のマグネシウムの取り込みを減らし、内腔pHおよび腸内微生物叢の変化に関連しています。58 一部の患者だけがPPI誘発性低マグネシウム血症になりやすい理由は、PPI療法の用量と期間、食物マグネシウム摂取量、他のマグネシウム喪失薬との共同治療、および腸内細菌叢フローラに関連している可能性があります。経口イヌリンは、胃腸吸収の増加を通じて、PPI誘発性低マグネシウム血症患者の血清マグネシウムレベルを改善することが報告されている。59
図4
薬物誘発性低マグネシウム血症。
薬物誘発性低マグネシウム血症のほとんどの症例は、腎マグネシウムの無駄化によって説明される。カルシニューリン阻害剤、シスプラチン、EGF受容体(EGFR)拮抗薬(例えば、セツキシマブおよびエルロチニブ)、およびラパマイシン阻害剤の哺乳類標的は、主に遠位複雑管におけるTRPM6およびTRPM7活性の低下を通じて、それらを受けた患者の20〜40%に低マグネシウム血症を引き起こす。59,60
低マグネシウム血症の非薬物原因
低マグネシウム血症は、慢性アルコール使用障害に関連する最も一般的な電解質異常です。61 根底にあるメカニズムには、栄養失調者のマグネシウム摂取量の減少、胃腸喪失の増加、およびアルコール誘発性腎管損傷によるマグネシアが含まれます。61 アルコール使用障害を持つ人における低マグネシウム血症の存在は、しばしば肝機能障害および肝疾患の予後悪化に関連しています。
低マグネシウム血症は、2型糖尿病の患者に一般的に観察されます。44,62 腎マグネシウムの無駄と血液中のアルブミン結合の増加は、おそらく低マグネシウム血症の原因です。インスリンは、遠位の複雑な管でTRPM6活性を活性化する。34,62 その結果、インスリン抵抗性は腎マグネシウム再吸収の低下とマグネリアの増加をもたらす。
異常なマグネシウム恒常性は心血管疾患にも関連しています。44,63 心臓では、低マグネシウム血症は、心房細動、トルサード・ド・ポワント、および長いQT症候群を含む電気的過敏性と不整脈の素因を与えます。10 血管系では、低マグネシウムレベルは、内皮機能障害、血管収縮、血管緊張の増加、および血管線維症に関連しています - 高血圧の特徴的特徴。63,64 これらの血管効果は、TRPM7活性の変化と血管細胞へのマグネシウム流入の障害を含み、特に高アルドステロン症で明らかです。65
子癇前症と子癇は、異常な栄養芽細胞浸潤、内皮機能障害、血管炎症を特徴とする妊娠の高血圧性疾患です。血清マグネシウムレベルは、両方の条件で正常または減少する可能性があります。66 子癇前症と子癇前症の原因は不明ですが、静脈内マグネシウム治療は有益であり、合併症を予防または軽減します。マグネシウムの保護効果は、カルシウムチャネル遮断と血管拡張に起因しています。67しかし、fms様チロシンキナーゼ1とエンドグリンのレベルの低下、酸化ストレスの減少、脳NMDA受容体の阻害、炎症性メディエーターの産生の減少、TRPM6とTRPM7.67のダウンレギュレーションなど、他の要因が関係しています。
クラウジン16に対する自己抗体は、低マグネシウム血症、低カルシウム血症、および管間質性腎症の新しい原因として同定されている。68この発見は、自己免疫が低マグネシウム血症の新しい原因である可能性があることを示唆している。
遺伝性低マグネシウム血症
マグネシウム輸送経路とその調節因子をコードする遺伝子の病原性変異体の同定は、患者の約80%で家族性低マグネシウム血症の推定遺伝的原因につながった(補足付録の表S1、NEJM.orgのこの記事の全文で入手可能)。低マグネシウム血症のほとんどの遺伝子ベースの原因は、遠位回絡管のマグネシウム再吸収に影響を与えます。10,33 TRPM6およびTRPM7サブユニットの突然変異はHSHにつながります。18,69 そのような患者の低カルシウム血症は、PTH分泌を損なう副甲状腺の細胞内マグネシウムレベルが低いによって引き起こされる副甲状腺機能低下によって説明されます。18,33 EGFおよびEGFRの病原性変異体は、TRPM6活性の低下のために、低マグネシウム血症および腎マグネシウムの無駄になります。10,60 CNNM2の病原性変異体は、低マグネシウム血症、発作、および認知障害を引き起こします。70 CNNM2は遠位複雑管で発現し、分子メカニズムは不明ですが、基底側マグネシウム押出を調節します。17,33,70
ギテルマン症候群は、主にNCCの突然変異によって引き起こされるナトリウム浪費障害です。33,54,71しかし、ギテルマン症候群の患者は、低マグネシウム血症、低カリウム血症、および代謝性アルカローシスを呈します。この症候群の低マグネシウム血症の原因はとらえどころのないものですが、前臨床データは、NCCに欠陥があるときに起こる遠位複雑な管の萎縮が、マグネシウム再吸収の減少を説明する可能性があることを示しています。54,71
イソレウシンおよびフェニルアラニン(MT-TIおよびMT-TF)のミトコンドリア転移RNAの病原性変異体は、低マグネシウム血症のギテルマン症候群のような表現型と関連している。33,72 これらの突然変異は、ミトコンドリア電子輸送鎖複合体4の活性の低下と関連している。その結果、細胞ATP産生の障害は、基底側Na+-K+-ATPアーゼ活性を低下させ、NCCを阻害する可能性がある。
NCC活性は、細胞内N末端ドメインのリン酸化によって調節される。カリウムスイッチと呼ばれるメカニズムは、低細胞外カリウムが基底側膜の過分極とNCCの活性化をもたらす方法を説明するかもしれません。3,33基底側カリウムチャネル（NJ10およびKCNJ16）、塩化物チャネル（CLCNKBおよびBSND）、およびNa+-K+-ATPアーゼ複合体（ATP1A1およびFXYD2）をコードするカリウムスイッチ遺伝子の突然変異は、低マグネシウム血症を含むギテルマン症候群に似た表現型につながります。33,73,74変異HNF1Bの患者は、腎奇形、腎臓嚢胞、および若者の成熟発症糖尿病（MODY5）になりやすい。74
緊密な接合タンパク質クローディン16とクローディン19をコードするCLDN16およびCLDN19の変異は、家族性低マグネシウム血症、高カルシウム血症、およびネフロカルシノーシスをもたらす。29,75,76クロージン16および19は、ヘンレのループの厚い上昇四肢でカルシウムとマグネシウムの傍細胞再吸収を可能にするカチオン選択的毛孔を形成する。10,29臨床的に、CLDN19の病原性変異体を有する患者は、眼の欠陥の存在によってCLDN16の変異体を有する患者と区別される。75ヘンレのループの厚い上昇四肢における傍細胞二価カチオン輸送の主な調節因子は、PTHとカルシウム感知受容体である。RAS関連GTP結合D（RRAGD）の病原性変異体は、拡張性心筋症と組み合わせた高カルシウム症およびネフロカルシノーシス（FHHNC）表現型を伴う家族性低マグネシウム血症を彷彿とさせる腎臓管不全症表現型の原因として同定されている。77
クリニックでの低マグネシウム血症の評価
総血清マグネシウムの測定は、診療所でのマグネシウムの状態を決定するための標準的なアプローチです。それはマグネシウム状態の短期的な変化の迅速な評価を提供しますが、マグネシウムの総体含有量を過小評価する可能性があります。42,47,48内因性因子(低アルブミン血症)と外因性因子(溶血標本とサンプルチューブ抗凝固薬[例えば、EDTA])はマグネシウム測定に影響を与える可能性があり、血液結果が解釈されるときに考慮する必要があります。血清イオン化マグネシウムも測定できますが、臨床的有用性は不明です。
低マグネシウム血症が診断されると、原因は通常、患者の病歴から明らかです。ただし、明確な根本的な原因がない場合は、24時間マグネシウム排泄、マグネシウムのフラクショナル排泄、マグネシウム負荷試験など、特定の診断アプローチを使用して、腎臓と胃腸のマグネシウムの損失を区別することが重要です。42,47,48
マグネシウム補充
マグネシウム置換の実現可能性は、低マグネシウム血症を管理するための基礎です。しかし、低マグネシウム血症の明確な治療ガイドラインはありません。したがって、アプローチは臨床症状の存在と重症度に大きく依存します。軽度の低マグネシウム血症は、経口サプリメントで管理されます。多くのマグネシウム製剤が利用可能であり、それらは可変吸収率を持っています。最も効果的に吸収される形態は、無機塩(塩化マグネシウム、炭酸塩、酸化物)ではなく、有機塩(クエン酸マグネシウム、アスパラギン酸、グリシン酸、グルコン酸、乳酸)です。78しかし、経口マグネシウム補給の一般的な副作用は下痢であり、経口置換に課題をもたらします。
耐性のあるケースでは、補助薬物療法が必要になる場合があります。正常な腎機能を有する患者におけるアミロリドまたはトリアムテレンによる上皮ナトリウムチャネルの薬理学的阻害は、血清マグネシウムレベルを増加させる。10,42他の潜在的な戦略には、特に糖尿病患者において、血清マグネシウムレベルを増加させるナトリウム-グルコース共輸送体2,79型阻害剤が含まれる。これらの効果の根底にあるメカニズムは不明であるが、糸球体濾過の減少と腎管再吸収の増加が重要かもしれない。非経口療法は、低マグネシウム血症が経口治療に難治性である患者、例えば、短腸症候群の患者、破傷病または発作の患者、および状態が不整脈または関連する低カリウム血症および低カルシウム血症で血液力学的に不安定な患者に適応されます。42 PPI誘発性低マグネシウム血症は、腸内細菌叢の変化を伴う可能性のあるメカニズムを通じて、経口イヌリンに好意的に反応します。58,59
治療薬としてのマグネシウム
マグネシウムが関与している多くの条件にもかかわらず、マグネシウムが選択の治療薬であるいくつかの病状しかありません。これらには、トルサード・ド・ポイント、急性喘息の悪化、子癇前症または子癇が含まれます(臨床ビネットは補足付録に記載されています)。ベータ遮断薬に難治性のtorsades de pointesの患者は、マグネシウムで治療する必要があります。集中的な初期治療に対する不十分な反応を伴う重度の喘息の悪化や生命を脅かす喘息患者では、臨床ガイドラインでは、静脈内硫酸マグネシウムを推奨しています。42吸入β2アゴニストと臭化イプラトロピウムに添加すると、肺機能にさらなる利益をもたらし、入院を減少または短縮する可能性があります。喘息におけるマグネシウムの有益な効果は、おそらく気管支平滑筋のカルシウムチャネル遮断を含み、気管支拡張をもたらす。80
妊娠中の高血圧の治療に関する国際臨床ガイドラインによると、子癇症候群の女性は発作を防ぐために硫酸マグネシウムを受けるべきです。81神経学的徴候および症状を伴うタンパク質尿症および重度の高血圧または高血圧を有する子癇前症の女性は、子癇前症を予防するために硫酸マグネシウムで治療する必要があります。81これらの障害は硫酸マグネシウムに反応しますが、マグネシウムが臨床的利益を媒介する正確なメカニズムは不明です。
結論
マグネシウムは、臨床医学において不可欠であるが、しばしばあまり理解されていない電解質である。日常的な電解質スクリーニングの一部として測定されないことがよくあります。低マグネシウム血症はしばしば無症候性です。体のマグネシウム恒常性を調節する正確なメカニズムはまだ十分に定義されていませんが、腎マグネシウムの取り扱いの理解には進歩がありました。この理解は、まれな形態の遺伝性低マグネシウム血症を引き起こす新しい遺伝子を特定した遺伝子スクリーニングパネルと全エクソームシークエンシングに大きく起因しています。多くの薬は低マグネシウム血症を引き起こします。低マグネシウム血症は入院患者に一般的であり、ICUの長期滞在の危険因子です。低マグネシウム血症は、有機塩製剤の形でマグネシウム補充療法で矯正する必要があります。マグネシウムと健康と病気におけるその規制について学ぶべきことはまだたくさんありますが、この分野は進歩しており、臨床医は臨床医学におけるマグネシウムの重要性にもっと同調する必要があります。