九月は僕のお誕生日月🎂
年齢がゼロヶ月の時、死亡率は1.1倍〜になると報告されています。
皆さんもお気をつけて。
Intravenous iron to treat anaemia before cardiac surgery (ITACS): international, double blind, placebo controlled randomised trial.
僕は、貧血外来、動脈硬化外来、みたいな二つは作るべし‼︎と10年以上訴えてますが、、、、
絶対会ったほうが良いって。
目的
心臓手術後の赤血球輸血および術後回復に対する静注鉄剤の効果を評価する。
研究デザイン
国際多施設共同、二重盲検、プラセボ対照ランダム化比較試験（ITACS試験）。
実施施設
10か国33施設。参加者の登録期間は2016年7月から2023年12月。
対象
待機的心臓手術を受ける貧血を有する成人955例。
除外基準は、異常ヘモグロビン症または鉄貯蔵異常、透析施行中、過去4週間以内のエリスロポエチンまたは静注鉄剤の投与などであった。
介入
コンピューターで作成したランダム化プログラムを用いて、参加者を以下の2群に割り付けた。
* 静注鉄剤1000 mg群
* プラセボ群
投与は手術の1～26週間前に行った。
参加者、臨床医、およびデータ収集担当者は、介入内容について盲検化された。
主要評価項目
主要評価項目は、術後90日までの生存かつ自宅で過ごした日数（days alive and at home）とした。
副次評価項目として、赤血球輸血の必要性および合併症を評価した。
結果
2993例がスクリーニングされ、955例が登録された。修正ITT解析の対象となった939例のうち、921例について主要評価項目を評価できた。
術後90日までの「生存かつ自宅で過ごした日数」の中央値は、
* 静注鉄剤群：81.1日（四分位範囲 74.8～83.7）
* プラセボ群：80.0日（69.5～83.6）
であり、調整済み中央値差は1.0日（95.4%信頼区間 0.0～2.1日、P=0.041）であった。
入院中に赤血球輸血を受けた患者は、
* 静注鉄剤群：262例（61.1%）
* プラセボ群：302例（68.2%）
であり、静注鉄剤群で輸血率が有意に低かった（相対リスク 0.90、95%信頼区間 0.82～0.99、P=0.027）。
一方、重大な合併症および入院期間については、両群間に差を認めなかった。
結論
待機的心臓手術を受ける貧血患者において、術前の静注鉄剤投与は赤血球輸血の減少と関連し、術後90日間の「生存かつ自宅で過ごした日数」をわずかに改善した。
この状況において、静注鉄剤はPatient Blood Management（PBM：患者血液管理）の有効な構成要素である。
数字としては、輸血率68.2%→61.1%（絶対差7.1%、NNT ≈14）なので、輸血抑制効果はそこそこ実臨床的です。一方、主要評価項目は**+1日、P=0.041**なので、術後回復そのものへの効果はかなり小さい、と読むのがよさそうです。
絶対。補正して悪いことなんって、ほぼほぼないんだもん。積極的に貧血は補正すべし。
Elevated Cardiopulmonary Bypass Flow for Renal Protection in Cardiac Surgery: A Randomized Trial.
長年、CPB中の還流圧は、臓器状況に影響しないことになっていますが。。。。。
背景
人工心肺（CPB）を用いた心臓手術後の急性腎障害（AKI）は、頻度が高く重篤な合併症である。
実験的研究では、CPB中の灌流量を標準的な目標値より増加させることで腎酸素化が改善する可能性が示唆されているが、臨床的エビデンスは限られている。
本研究では、CPB灌流量を増加させることで腎障害が軽減し、臓器灌流が改善するとの仮説を検証した。
方法
単施設ランダム化比較試験として、待機的心臓手術を受ける成人89例を以下の2群に割り付けた。
* 高灌流量群：2.9 L/min/m²
* 標準灌流量群：2.4 L/min/m²
CPB中の平均動脈圧（MAP）は、ノルアドレナリンを使用して60～80 mmHgに維持した。
主要評価項目は、CPB離脱60分後に測定した以下の尿中腎障害バイオマーカーとした。
* N-acetyl-β-D-glucosaminidase（NAG）
* tissue inhibitor of metalloproteinase-2 × insulin-like growth factor binding protein-7（[TIMP-2 × IGFBP-7]）
その他の評価項目として、血清クレアチニン値の変化、AKI発症率、周術期ノルアドレナリン投与量、体液バランスを評価した。
結果
高灌流量群では標準灌流量群と比較して、腎障害バイオマーカーが有意に低値であった。
NAG
幾何平均比 0.43
95%信頼区間 0.26～0.70
P<0.001
[TIMP-2 × IGFBP-7]
幾何平均比 0.46
95%信頼区間 0.30～0.73
P<0.001
すなわち、高灌流量群ではこれらの腎障害マーカーがおおむね半分以下となった。
血清クレアチニン中央値は、高灌流量群では術後最初の3日間を通じて術前値を下回っていたのに対し、標準灌流量群では術前値を上回っていた。
AKI発症率は、
* 高灌流量群：16%（7/45）
* 標準灌流量群：25%（11/44）
であった。
オッズ比 1.90（95%CI 0.64～5.60、P=0.248）であり、統計学的有意差は認めなかった。
また、高灌流量群ではノルアドレナリン必要量が有意に少なく、その差は術中だけでなくCPB離脱後4時間まで認められた。
一方、体液バランス、出血量、有害事象については両群間に有意差を認めなかった。
結論
CPB灌流量を標準値から約20%増加させることで、
* 腎障害バイオマーカーが低下
* 術後クレアチニン値が低下
* 術後早期の血行動態が改善
した。
これらの結果を検証し、どのような患者群が最も恩恵を受けるのかを明らかにするためには、今後大規模な多施設共同試験が必要である。
これ、なかなか面白いです。MAPは両群とも60–80 mmHgに固定して、flowだけ2.4→2.9 L/min/m²に上げたのがポイントですね。
ただし臨床的AKIは 25%→16% と9%絶対減っているものの、89例しかないので有意差なし。主要評価項目もsurrogateです。なので現時点では「CPB中は圧だけでなくflowを十分出すことが腎保護に効く可能性がかなりある」くらいで、全例2.9を標準にする根拠まではない、という読みです。
あー、圧は一定で、Flowを変えたってStudyっすか。 AKIヘル、、、、ねえ。 AKI頻度、、、、めっちゃ低いな？ 元気な人ばっか？ 普通1／3以上のイメージだが？ うーん、、、、
中には、有効な人がいるかも？くらい？
長年のStudyでは差が出ていないから、差が出た理由を検証してほしい。
Determination of the 90% Effective Dose of the Initial Bolus of Norepinephrine Followed by a Continuous Infusion to Prevent Hypotension in Elective Cesarean Delivery: A Randomized, Double-Blind, Up-Down Study.
ノルアドボーラス、、、、
しないで済むようにしてます(^｡^)
「帝王切開の脊麻直後、ノルアドレナリン持続を始めると同時に、最初に何 µg/kg ボーラスすれば低血圧を90%防げるか？」を求めたdose-finding studyです。
満期・単胎、ASA II–III、18–40歳の予定帝王切開を対象に60例を解析。脊麻後にノルアドレナリンを初回ボーラスし、その後は全例 0.05 µg/kg/minで持続開始しました。低血圧は「脊麻後10分以内にSBPがbaselineの80%未満」と定義しています。
ボーラス量をup-and-down法で調整したところ、成功率は用量依存的でした。
初回NA bolus 低血圧予防成功率
0.13 µg/kg 60%
0.15 µg/kg 87%
0.17 µg/kg 96%
0.19 µg/kg 100%
推定されたED90は0.157 µg/kg（95%CI 0.142–0.172）。別の統計手法でも0.157 µg/kgで一致しています。したがって著者の結論は、約0.16 µg/kg bolus → 0.05 µg/kg/min持続が、予定帝王切開の脊麻後低血圧予防として妥当、というものです。
実際の量にすると
たとえば妊婦60 kgなら、
初回bolus：0.16 × 60 ≒ 9.6 µg → 約10 µg
その後、
0.05 × 60 = 3 µg/min
です。
つまり臨床的にはかなり覚えやすくて、「NA 10 µgくらい先に打って、そのまま3 µg/min前後で流す」というレジメン。
有害事象も、低血圧12.2%、一過性高血圧8.2%、悪心10%、嘔吐3.3%で、大きな安全性シグナルはありませんでした。
個人的に重要なのは、「NAのbolus ED90が0.16 µg/kg」だけを切り取らないことですね。これはあくまで直後から0.05 µg/kg/minを持続する前提でのED90です。単発10 µgだけで十分、という研究ではありません。
そして体重換算なので、60 kgなら約10 µg、80 kgなら約13 µg。普段の帝王切開で「NA 5–10 µgを適宜bolus」という感覚からすると、予防的に最初から10 µg前後＋持続という、わりと攻めた予防戦略を支持する結果ですね。
うーん、、、、
ボーラスするより持続のDose上げたほうが、Vital落ち着くんちゃうかな？
Balanced Fluid or 0.9% Saline in Children Treated for Septic Shock
背景
敗血症性ショックに対して治療を受ける小児において、平衡晶質液（balanced crystalloid）による輸液が0.9%生理食塩水よりも良好な転帰をもたらすかどうかについては、議論が続いている。
方法
5か国47カ所の救急部門で実施された実臨床的（pragmatic）ランダム化比較試験。
対象は、生後2か月以上18歳未満で、敗血症性ショックが疑われ、末梢循環異常を認める患者とした。
患者をランダムに以下の2群に割り付け、最大48時間の輸液蘇生を行った。
* 平衡晶質液群
* 0.9%生理食塩水群
主要評価項目は、登録30日後または退院時のいずれか早い時点における主要腎有害事象（MAKE：major adverse kidney event）とした。
これは以下の複合評価項目である。
* 死亡
* 新規腎代替療法（RRT）の導入
* 腎機能障害の持続
結果
9041例が登録された。
このうち、
* 平衡晶質液群：277例（6.1%）
* 生理食塩水群：282例（6.2%）
が試験から離脱し、最終的にそれぞれ4235例、4247例が解析対象となった。
主要評価項目であるMAKEは、
* 平衡晶質液群：137例（3.4%）
* 生理食塩水群：124例（3.0%）
に発生した。
群間差は0.4%ポイント（95%CI −0.5～1.3）、リスク比 1.10（95%CI 0.88～1.40、P=0.85）であり、有意差を認めなかった。
登録後28日間におけるhospital-free days（生存かつ退院していた日数）の中央値は、両群ともに23日（四分位範囲19～25日）であった。
電解質・代謝異常については、
高クロール血症
* 平衡晶質液群：868例（31.4%）
* 生理食塩水群：1383例（49.0%）
高ナトリウム血症
* 平衡晶質液群：52例（1.8%）
* 生理食塩水群：89例（3.1%）
高乳酸血症
* 平衡晶質液群：260例（19.8%）
* 生理食塩水群：228例（16.7%）
であった。
その他の安全性評価項目や有害事象については、両群間に差を認めなかった。
結論
敗血症性ショックに対して治療を受ける小児において、輸液蘇生に平衡晶質液を使用しても、0.9%生理食塩水と比較して、死亡、新規RRT導入、持続性腎機能障害からなる主要腎有害事象の発生率に有意差は認められなかった。
これは約8500例というかなり大きなRCTなのに、balanced 3.4% vs NS 3.0%で完全に差なしなのが重要ですね。
一方で、予想どおり高Cl血症は49.0%→31.4%と明確に減っています。つまり「NSはClを上げる」は確認されたけれど、それがMAKEという患者中心アウトカムの悪化にはつながらなかった。
なので小児敗血症では、少なくともこの結果だけなら「腎保護目的でbalancedを絶対選ぶべき」というほどではなく、NSでも臨床アウトカム上は問題なさそう、というかなり実践的な結果ですね
でもNaCl使う理由はない。。。。。よね。
Anticoagulation for Atrial Fibrillation with Intermediate Stroke Risk
低リスクでも抗凝固薬、って、近年はなってなかったっけ⁈
背景
現在の米国および欧州のガイドラインでは、脳卒中リスクが中等度（intermediate risk）の心房細動患者に対する経口抗凝固療法はClass IIaとして推奨されている。しかし、この患者群におけるランダム化比較試験からのエビデンスは不足している。
方法
韓国で実施された、多施設共同、非盲検、イベント判定者盲検の優越性ランダム化比較試験。
対象は、心房細動を有し、脳卒中リスクが中等度の患者とした。
具体的にはCHA₂DS₂-VAScスコア（0～9点、高いほど脳卒中リスクが高い）が、
* 男性：1点
* 女性：2点
の患者を対象とした。
患者を1：1の割合で、
* DOAC投与群
* 抗凝固療法なし群
にランダムに割り付けた。
主要評価項目は、24カ月時点における以下の複合エンドポイントとした。
* 脳卒中
* 全身性塞栓症
* 大出血
* 心血管死
結果
1803例がランダム化され、
* DOAC群：902例
* 抗凝固療法なし群：901例
に割り付けられた。
平均年齢は60.4歳で、女性は**23.7%**であった。
24カ月時点での主要複合エンドポイントは、
* DOAC群：4例（累積発生率0.5%）
* 抗凝固療法なし群：13例（1.5%）
に発生した。
絶対リスク差は−1.0%ポイント（95%CI −2.0～−0.1、P=0.03）、ハザード比は0.31（95%CI 0.10～0.94）であり、DOAC群で有意に低かった。
脳卒中
* DOAC群：3例（0.3%）
* 抗凝固療法なし群：10例（1.1%）
であった。
全身性塞栓症および大出血の発生率は、両群でほぼ同程度であった。
また、心血管死は両群ともに認められなかった。
重篤な有害事象は、
* DOAC群：80例（8.9%）
* 抗凝固療法なし群：84例（9.3%）
に発生した。
結論
脳卒中リスクが中等度の心房細動患者において、DOACによる抗凝固療法は、抗凝固療法を行わない場合と比較して、24カ月時点の脳卒中、全身性塞栓症、大出血、心血管死からなる複合エンドポイントを有意に減少させた。
これは結構臨床的に重要ですね。CHA₂DS₂-VASc 男性1点・女性2点という「DOACどうする？」と迷う層を真正面からRCTで検証しています。
ただ、イベント数は 4 vs 13例、計17イベントしかないので、HR 0.31という数字をそのまま「69%減」と強く受け取るのは注意が必要。一方、stroke単独も0.3% vs 1.1%でDOAC側に寄っていて、大出血増加も明瞭でなかったので、方向性としては「この低〜中リスク層でもDOACを入れるメリットはありそう」を支持する結果です。
絶対差で見ると主要評価項目は2年間で約1%減、NNT ≈100/2年。高リスクAFほど大きな絶対利益ではない、というところもポイントです。
Pafですらする時代っすからねえ、低リスクでもするっしょ〜。
Atorvastatin, Cardiovascular Events, and Disability-free Survival in Older Adults
僕はスタチンを信じて飲んでます！
背景
高齢者における心血管イベントの一次予防および障害のない生存期間（disability-free survival）の延長を目的としたスタチン治療について、その有効性と安全性は依然として明確ではない。
方法
オーストラリア各地の一般診療施設で実施された、二重盲検ランダム化プラセボ対照試験。
対象は地域で生活する70歳以上の成人で、以下の既往がない者とした。
* 心血管疾患
* 糖尿病
* 認知症
参加者を1：1の割合で、
* アトルバスタチン40 mg 1日1回群
* 同一外観のプラセボ群
にランダムに割り付けた。
主要評価項目は2つ設定された。
① 主要心血管イベント
以下の複合エンドポイント：
* 心血管死
* 非致死性心筋梗塞
* 非致死性脳卒中
* 冠血行再建術
② 障害のない生存期間
以下の複合エンドポイント：
* 全死亡
* 認知症
* 持続的な身体障害
解析は、あらかじめ規定された階層的検定計画（hierarchical testing plan）に従って実施された。
結果
合計9971例が登録され、
* アトルバスタチン群：4984例
* プラセボ群：4987例
に割り付けられた。
平均年齢は74.7±4.5歳、女性は**51.9%**であった。
追跡期間中央値5.9年で、主要心血管イベントは、
* アトルバスタチン群：297例、10.9件/1000人年
* プラセボ群：412例、15.5件/1000人年
に発生した。
ハザード比は0.70（95%CI 0.61～0.82、P<0.001）であり、アトルバスタチンによって主要心血管イベントが有意に減少した。
一方、「全死亡・認知症・持続的身体障害」の複合エンドポイントは、
* アトルバスタチン群：637例、21.6件/1000人年
* プラセボ群：676例、23.0件/1000人年
であった。
ハザード比は0.94（95%CI 0.84～1.05、P=0.25）であり、有意差を認めなかった。
重篤な有害事象は、
* アトルバスタチン群：131例（2.7%）
* プラセボ群：129例（2.7%）
と同程度であった。
ただし、筋骨格系、肝胆道系、および糖尿病関連の有害事象はアトルバスタチン群でより多く認められた。
結論
臨床的な心血管疾患を有さない地域在住高齢者において、アトルバスタチン40 mgによる治療は、中央値5.9年間の追跡で主要心血管イベントを有意に減少させた。
一方で、障害のない生存期間を延長する効果は認められなかった。
これはかなり強い結果ですね。70歳以上・CVDなし・糖尿病なしという純粋な一次予防で、約1万人を6年追ってMACEを30%減少（HR 0.70）。
粗く累積イベント数で見ると 412/4987=8.3% → 297/4984=6.0%なので、絶対差は約2.3%、単純計算のNNT ≈43/約6年です。
一方で重要なのは、「心血管イベントを減らす」≠「健康寿命を延ばす」だったこと。死亡・認知症・持続的身体障害はHR 0.94で差なしです。
なので、「70歳を超えたら一次予防スタチンは意味が薄い」という考えにはかなり反証になりますが、健康寿命や総合的な予後まで改善する、とまでは言えないという結果ですね。
いいはず‼︎と信じて飲み続けるのみ！
Aspirin Omission at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention in STEMI
DAPT、12ヶ月、6ヶ月、3ヶ月、1ヶ月とくりゃあー、いつかは、SAPTのみ、もあり得るんちゃう、になるよね。
背景
ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者に対する緊急経皮的冠動脈インターベンション（primary PCI）において、治療開始時からアスピリンを省略することの安全性は明らかになっていない。
方法
日本で実施された、多施設共同、非盲検ランダム化比較試験。
primary PCIを受けるSTEMI患者を対象とし、PCI施行前に1：1の割合で以下の2群にランダム化した。
* 低用量プラスグレル単剤療法群
* アスピリン＋低用量プラスグレルによるDAPT群
治療は12カ月間継続した。
主要評価項目は、12カ月時点における以下の複合エンドポイントとした。
* 全死亡
* 脳卒中
* 心筋梗塞
非劣性試験として評価し、ハザード比の95%信頼区間の上限について、事前に規定した非劣性マージンを1.50とした。
主要な副次評価項目は、12カ月時点での大出血で、BARC type 3（非致死性大出血）またはtype 5（致死性出血）と定義した。
主要評価項目について非劣性が確認された場合に、大出血について優越性を検定する計画とした。
結果
Full analysis populationには2216例が含まれ、
* プラスグレル単剤群：1109例
* DAPT群：1107例
であった。
主要評価項目
12カ月時点の「全死亡・脳卒中・心筋梗塞」は、
* プラスグレル単剤群：124例（Kaplan–Meier推定11.0%）
* DAPT群：94例（8.5%）
に発生した。
ハザード比は1.34（95%CI 1.02～1.75）であり、非劣性検定のP値は0.40であった。
95%CI上限が事前に設定した非劣性マージン1.50を超えたため、プラスグレル単剤療法のDAPTに対する非劣性は示されなかった。
大出血
BARC type 3または5の大出血は、
* プラスグレル単剤群：61例（5.6%）
* DAPT群：92例（8.4%）
であった。
ハザード比は0.66（95%CI 0.47～0.91）で、プラスグレル単剤群で大出血が少なかった。
ただし、主要評価項目で非劣性が成立しなかったため、事前に規定された階層的検定の観点からは、大出血について正式な優越性を結論づけることはできない。
確定または疑いのステント血栓症、および重篤な有害事象の発生率については、両群でほぼ同程度であった。
結論
primary PCIを受けるSTEMI患者において、PCI前からアスピリンを使用せず低用量プラスグレル単剤療法を開始する戦略は、12カ月間のDAPTと比較して、全死亡・脳卒中・心筋梗塞の複合エンドポイントについて非劣性を示すことができなかった。
これは結構わかりやすい結果です。「PCI後しばらくしてASAを抜く」のではなく、STEMIのprimary PCIの最初からASAなしを試したところ、出血は 8.4→5.6% と減ったものの、虚血系の主要アウトカムは 8.5→11.0% とむしろ悪い方向でした。
しかもHR 1.34の95%CIが 1.02–1.75。単に「非劣性を証明できなかった」だけでなく、点推定・CIともに虚血イベント増加をかなり警戒させます。
なので臨床的には、STEMI急性期からASAを完全に抜くのはまだ早い。一方、「一定期間DAPTをやってからP2Y12単剤へ」という既存のaspirin-shortening戦略とは分けて考える必要があります。
うん。
少なくともStEMIみたいな、いっちゃんやばいやつには、DAPTのがいい可能性。
同時に長期だとやっぱ出血が問題な可能性。
すると、1〜6ヶ月、1〜3ヶ月が本命なのかね？
Prasugrel versus Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes
背景
急性冠症候群（ACS）患者において、P2Y12阻害薬としてプラスグレルとチカグレロルのどちらを優先すべきかは明らかになっていない。
方法
スウェーデンで実施された、レジストリベース、非盲検、stepped-wedge型クラスターランダム化比較試験。
対象は、ACSに対して経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を施行された成人患者とした。
7地域を3つのクラスターに分け、2021～2024年の間に設定された4つの9カ月期間にわたり、各地域の標準P2Y12阻害薬をチカグレロルからプラスグレルへ変更する時期をランダム化した。
主要評価項目は、1年間における以下の複合エンドポイントとした。
* 全死亡
* 致死性または非致死性心筋梗塞
* 致死性または非致死性脳卒中
アウトカムはスウェーデンの全国レジストリから取得した。
ITT解析では、クラスターおよび暦時間を調整した混合モデルを使用し、個々の薬剤投与そのものというより、「プラスグレルを標準薬とする方針」と「チカグレロルを標準薬とする方針」を比較した。
結果
合計17,095例が登録された。
* チカグレロル標準方針：9444例
* プラスグレル標準方針：7651例
平均年齢は69.8±11.5歳で、75歳以上が36.8%、女性が27.8%であった。
ACSの内訳は、
* STEMI：39.4%
* NSTEMI：43.7%
* 不安定狭心症：16.8%
であった。
主要評価項目
1年時点の「全死亡・心筋梗塞・脳卒中」は、
* チカグレロル方針：11.8%
* プラスグレル方針：11.1%
に発生した。
調整オッズ比（プラスグレル vs チカグレロル）は0.90（95%CI 0.77～1.06）であり、プラスグレルによる有意な虚血イベント減少は認められなかった。
大出血
大出血は、
* チカグレロル方針：4.4%
* プラスグレル方針：4.2%
であった。
調整オッズ比は0.80（95%CI 0.64～0.99）で、プラスグレル方針で低い結果となった。
結論
PCIを施行された、選択されていない実臨床のACS患者集団において、プラスグレルを標準P2Y12阻害薬とする方針は、チカグレロルを標準とする方針と比較して、虚血イベントのリスクを有意に低下させなかった。
これ、以前のISAR-REACT 5で「prasugrelの方がticagrelorより良いのでは？」となった話への、かなり大規模な実臨床RCTからの回答という位置づけですね。
今回は17,095人と大きいですが、虚血イベントは 11.8% vs 11.1%、OR 0.90（0.77–1.06）。つまり「prasugrelが明らかに優れる」とは言えない。一方、大出血はOR 0.80でprasugrel有利ですが、絶対差は **4.4→4.2%**と小さいです。
したがって実臨床的には、「ACS-PCIならprasugrel一択」というほどの差はなく、prasugrelとticagrelorは虚血予防について概ね同等、という読みが一番近そうです。
Clopidogrel or Dual Antiplatelet Therapy in High-Ischemic-Risk Patients
背景
薬剤溶出性ステント（DES）留置後12カ月を超えて、クロピドグレル単剤療法と、クロピドグレル＋アスピリンによるDAPT延長療法のどちらが望ましいかは、虚血イベント再発リスクの高い患者では明らかになっていない。
方法
韓国で実施された、非盲検の非劣性ランダム化比較試験。
DES留置から12カ月が経過し、臨床的特徴または病変の特徴から虚血イベント高リスクと判断された患者を登録し、1：1の割合で以下の2群にランダム化した。
* クロピドグレル単剤療法群
* DAPT延長群（クロピドグレル＋アスピリン）
主要評価項目は、24カ月時点におけるnet adverse clinical events（NACE：純臨床有害事象）で、以下の複合エンドポイントとした。
* 全死亡
* 心筋梗塞
* ステント血栓症
* 脳卒中
* BARC type 2、3、または5の出血
非劣性マージンは絶対リスク差2.3%ポイントとした。
主要な副次評価項目である虚血イベントおよび出血イベントについては、事前に規定された階層的順序で検定した。
結果
合計3203例がランダム化され、
* クロピドグレル単剤群：1601例
* DAPT延長群：1602例
に割り付けられた。
主要評価項目：NACE
24カ月間で主要評価項目は、
* クロピドグレル単剤群：80例（5.0%）
* DAPT群：81例（5.1%）
に発生した。
絶対リスク差は−0.1%ポイント（90%CI −1.3～1.2）で、非劣性のP値は0.001であった。
したがって、主要評価項目についてクロピドグレル単剤療法のDAPT延長療法に対する非劣性が示された。
虚血イベント
主要な虚血性副次評価項目である「全死亡・心筋梗塞・ステント血栓症・脳卒中」は、
* クロピドグレル単剤群：60例（3.7%）
* DAPT群：26例（1.6%）
であった。
ハザード比は2.33（95%CI 1.47～3.69、P<0.001）であり、クロピドグレル単剤群で虚血イベントが有意に多かった。
出血イベント
BARC type 2、3、または5の出血は、
* クロピドグレル単剤群：28例（1.8%）
* DAPT群：65例（4.1%）
であった。
ハザード比は0.43（95%CI 0.27～0.67、P<0.001）であり、クロピドグレル単剤療法によって出血が有意に減少した。
重篤な有害事象の発生率は両群で同程度であった。
結論
DES留置から12カ月が経過した虚血イベント高リスク患者において、24カ月時点のNACEについて、クロピドグレル単剤療法はクロピドグレル＋アスピリンによるDAPT延長療法に対して非劣性であった。
これ、結論だけ読むとかなりミスリーディングになり得る論文ですね。
NACEは **5.0% vs 5.1%**で完全に同じですが、中身を見ると、
単剤 → 虚血 3.7%、出血 1.8%
DAPT → 虚血 1.6%、出血 4.1%
と、ほぼ綺麗にトレードオフになっています。
特に虚血イベントは HR 2.33、絶対差 +2.1%。一方、出血は HR 0.43、絶対差 −2.3%。つまり「単剤で同じ」ではなく、ASAを抜けば出血は半減する代わりに、この高虚血リスク集団では虚血イベントが倍以上になるという結果です。
なので、高虚血リスク・低出血リスクなら「12カ月経ったから機械的にASAを抜く」というより、DAPT延長にもかなり合理性があると読めます。今回の一連の抗血小板RCTの中でも、この数字は臨床判断にかなり効きそうです。