寒くなってきたっすね〜
TAVR in Patients with Moderate Aortic Stenosis with At-Risk Features
Mod ASに？ 適応はどこまで⁈
背景（BACKGROUND）
中等度大動脈弁狭窄症（AS）の患者に対して、現行のガイドラインでは、1〜2年ごとの心エコー検査による評価を含む臨床的経過観察が推奨されている。
しかし、これらの患者に対して経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）を施行することで、臨床転帰が改善するかどうかは明らかになっていない。
方法（METHODS）
本研究は、中等度ASに加えて、少なくとも1つのリスク因子（at-risk feature）を有する患者を対象として、TAVRが臨床的経過観察よりも良好な転帰をもたらすかを検証するために実施された、国際共同・非盲検・ランダム化比較試験である。
リスク因子は、ASの進行促進または心血管有害事象との関連が示されている症状、心臓の構造的異常、あるいは機能的異常と定義された。
患者は1：1の割合で、以下の2群に無作為に割り付けられた。
TAVR群： バルーン拡張型人工弁を用いた経大腿動脈的TAVRを施行
臨床経過観察群： 通常の臨床的経過観察を実施
主要有効性評価項目は、2年間における全死亡または心不全イベント（入院の有無を問わない）の複合エンドポイントとした。
優越性の検証は、intention-to-treat（ITT）集団を対象として実施された。
結果（RESULTS）
合計744例が無作為化され、TAVR群に373例、臨床経過観察群に371例が割り付けられた。
患者背景は以下のとおりであった。
平均年齢：78歳
女性：39.1%
外科手術低リスク患者：45.6%
平均大動脈弁口面積（AVA）：1.2 cm²
平均大動脈弁最大血流速度（Vmax）：3.3 m/s
2年間の主要評価項目
Kaplan–Meier法による推定イベント発生率は以下のとおりであった。
評価項目 TAVR群 経過観察群
全死亡＋心不全イベント 16.7% 23.9%
全死亡 8.4% 7.3%
心不全イベント 10.8% 19.0%
主要複合エンドポイントについて、TAVR群では臨床経過観察群と比較して、絶対リスク差が −7.2パーセントポイント であった。
95%信頼区間：−13.1〜−1.3パーセントポイント
優越性検定：P＝0.02
TAVR群では、2年間の全死亡または心不全イベントの発生率が有意に低かった。
一方、全死亡率はTAVR群8.4%、経過観察群7.3%であり、TAVRによる死亡率の低下は認められなかった。
心不全イベントの発生率はTAVR群10.8%、経過観察群19.0%であり、TAVR群で低かった。
また、TAVR群と、臨床経過観察群のうち実際に大動脈弁置換術を受けた患者との比較では、手技関連有害事象の発生率に臨床的に意味のある差は認められなかった。
結論（CONCLUSIONS）
リスク因子を有する中等度大動脈弁狭窄症患者において、TAVRを実施する治療戦略は、臨床的経過観察と比較して、2年間の全死亡または心不全イベントの発生率を有意に低下させた。
臨床的な解釈
これはかなり興味深い結果ですね。
従来、中等度ASは原則として経過観察でしたが、本研究は、リスク因子を有する中等度AS患者に対する早期TAVRの有効性を示しています。
特に注目すべき点は3つあります。
① 複合エンドポイントの改善は、主に心不全イベントの減少によるもの
全死亡は8.4%対7.3%と、むしろTAVR群で数値上高くなっています。一方、心不全イベントは10.8%対19.0%と大きく減少しています。
つまり、現時点では生命予後の改善というよりも、心不全増悪の予防効果が中心と考えられます。
② NNTは約14
主要複合エンドポイントの絶対リスク減少は7.2%なので、
2年間で約14人にTAVRを実施すると、1人の死亡または心不全イベントを防げる計算です。ただし、Kaplan–Meier推定値からの概算です
③ 中等度AS全例にTAVRを推奨する結果ではない
対象はあくまでリスク因子を有する中等度AS患者です。
また、非盲検試験であり、入院を伴わない心不全イベントも評価対象となっているため、イベント判定や治療介入の判断にバイアスが生じる可能性があります。
個人的に最も重要だと思うのは、平均AVA 1.2 cm²、Vmax 3.3 m/sという、典型的な中等度ASの患者群で有効性が示されたことです。
これまでの「重症ASになるまで待つ」という考え方から、心不全リスクの高い中等度AS患者では早期介入を検討する方向へ、治療戦略が変わる可能性があります。
ただし、死亡率の改善が示されていないこと、TAVRの長期耐久性、ペースメーカー植込みや血管合併症などのリスクも踏まえると、全例への適応拡大には慎重な判断が必要です。
へー、変わる、、、、かもくらいですが。
死亡は流石に変わらんわな。心不全イベントが減る、、、、か。でもこの程度のASでも差が出るんすね、昔は経過観察一択でしたが。。。。。
Perioperative Depression and Anxiety Care in Older Patients: A Randomized Clinical Trial
ここはねえ、ズー〜ーーっと進歩ない。
遷延性術後疼痛
術後せん妄
転倒
生活の質（QOL）
患者満足度
入院期間
再入院
さらに、介入の実装可能性について、半構造化インタビューおよび以下の指標を用いて評価した。
Reach：対象患者への到達度
Acceptability：受容性
Feasibility：実施可能性
Appropriateness：適切性
Fidelity：介入プロトコルの遵守度・忠実度
結果（Results）
最終的に306例の高齢患者が解析対象となった。
患者背景は以下のとおりであった。
項目 結果
解析対象 306例
平均年齢 68.5 ± 6.1歳
女性 209例（68.3%）
介入群 153例
強化通常ケア群 153例
心臓手術 102例
がん手術 100例
整形外科手術 104例
術前PHQ-ADS 18.5 ± 7.4点
主要評価項目：術後3か月のPHQ-ADSスコア
術後3か月時点で、介入群では強化通常ケア群と比較して、PHQ-ADSスコアが有意に改善した。
群間平均差（介入群に有利な改善量）
2.20点
95%信頼区間：0.16〜4.24点
手術領域別のサブグループ解析
手術領域 平均差（95% CI） P値
がん手術 4.93（1.51〜8.36） 0.005
心臓手術 2.68（−0.98〜6.35） 0.15
整形外科手術 −1.11（−4.62〜2.40） 0.54
がん手術患者では、介入群においてPHQ-ADSスコアの有意な改善が認められた。
心臓手術患者では介入による改善傾向が認められたものの、統計学的有意差には至らなかった。
一方、整形外科手術患者では、有意な改善効果は認められなかった。
介入の実装可能性
患者および介入実施者の双方が、この介入を適切なものと評価した。
また、介入は高いプロトコル遵守度で実施され、対象集団の幅広い患者に提供可能であることが示された。
結論（Conclusions and Relevance）
本ランダム化比較試験では、心理的マネジメントと薬物療法の最適化を組み合わせた周術期介入により、手術を受ける高齢患者の不安症状およびうつ症状が軽減された。
今後の研究では、この結果の再現性を検証するとともに、どのような患者集団が介入から最も大きな利益を得られるかを明らかにする必要がある。
臨床的な解釈
興味深い研究ですが、効果の大きさと臨床的意義については慎重に考える必要があります。
① 統計学的には有意だが、効果量は比較的小さい
PHQ-ADSはPHQ-9とGAD-7を合計した尺度で、0〜48点で評価されます。
今回の群間差は2.20点であり、統計学的有意差は認められたものの、患者にとって十分に意味のある改善かどうかは別の問題です。
② がん手術患者で効果が大きい
がん手術群では平均4.93点の改善差が認められました。
一方、整形外科手術群では効果が認められていません。
ただし、手術領域間の交互作用検定については抄録に記載がないため、がん手術患者に特異的に有効であると断定することはできません。
③ 術後合併症を減らしたかどうかは不明
せん妄、遷延性術後疼痛、転倒、再入院なども評価されていますが、提示された抄録にはその結果が記載されていません。
したがって、今回の研究から確認できるのは、主に術後3か月時点の精神症状の改善です。
また、心理的介入と薬物療法の最適化を組み合わせているため、どちらが効果に寄与したかも判断できません。
麻酔科・周術期管理の視点では、術前のうつ・不安症状をスクリーニングし、必要な患者を専門的介入につなげることの有用性を支持する研究といえます。
ただし、術後せん妄や術後疼痛などの身体的アウトカムの改善まで示した研究ではない、という点が重要です。
癌患者くらいが、ってのはちょっとわかる。。。心臓は侵襲強すぎるし、整形の患者は、、、申し訳ないが術前の状態が、、、ってのが多いから。
それでも、微々たるもの。この領域は、、、どうにもならんのですかねえ。
画期的な、ってのができそうな雰囲気は何年も皆無のままっす。
Long-Term Survival After Initial Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease in ISCHEMIA-EXTEND
安定、狭心症って奴だね。日本でも段々と締め付けきてるけど、、、まだまだ。
【ISCHEMIA試験 長期追跡研究：慢性冠動脈疾患に対する侵襲的治療と保存的治療の長期死亡率比較】
■ 背景
慢性冠動脈疾患患者において、ガイドラインに基づく至適薬物療法（GDMT）にルーチンの侵襲的治療を追加することで、長期生存率が改善するかは明らかになっていない。
■ 目的
慢性冠動脈疾患患者に対する初期侵襲的治療戦略と初期保存的治療戦略が、長期死亡率に及ぼす影響を比較する。
■ 方法
国際共同ランダム化比較試験ISCHEMIAの長期追跡研究。
対象は中等度〜高度の心筋虚血を有する慢性冠動脈疾患患者5,179例。LVEF 35%以上で、左主幹部病変、許容困難な狭心症、最近の急性冠症候群を有する患者は除外された。
37か国320施設で2012年8月から登録・ランダム化を開始し、2025年12月まで追跡した。
患者を以下の2群に割り付けた。
① 初期侵襲的治療群：GDMTに加え、冠動脈造影および可能な場合には血行再建術（PCI/CABG）を実施。
② 初期保存的治療群：GDMTを優先し、薬物療法で十分な効果が得られない場合に侵襲的治療を実施。
主要な評価項目は全死亡、心血管死亡、非心血管死亡。Intention-to-treat解析を実施した。
■ 結果
対象5,179例の年齢中央値は64歳、女性23%、糖尿病42%、LVEF中央値60%。
追跡期間中央値は9年間（最長13.4年）。
追跡期間中に1,071例が死亡し、その内訳は心血管死亡672例、非心血管死亡359例、分類不能40例であった。
【11年間の累積死亡率】
① 全死亡
・侵襲的治療群：25.8%
・保存的治療群：26.9%
・絶対リスク差：−1.0ポイント（95% CI −4.2〜2.1）
・調整HR：0.97（95% CI 0.86–1.09）
→ 統計学的有意差なし。
ベイズ解析では、侵襲的治療によって生存率が1ポイントを超えて改善する事後確率は18%であった。
② 心血管死亡
・侵襲的治療群：15.8%
・保存的治療群：17.1%
・絶対リスク差：−1.4ポイント（95% CI −4.0〜1.3）
・調整HR：0.88（95% CI 0.75–1.02）
→ 侵襲的治療群で減少傾向を認めたが、有意差なし。
③ 非心血管死亡
・侵襲的治療群：9.1%
・保存的治療群：8.1%
・絶対リスク差：＋1.0ポイント（95% CI −0.9〜2.9）
・調整HR：1.18（95% CI 0.96–1.45）
→ 侵襲的治療群で増加傾向を認めたが、有意差なし。
④ 制限平均生存時間（RMST）
11年間のRMSTの群間差は＋14日（95% CI −41〜70日）であり、有意差を認めなかった。
■ 結論
中等度〜高度の心筋虚血を有する慢性冠動脈疾患患者において、ルーチンの初期侵襲的治療は、初期保存的治療と比較して、約10年間の長期追跡においても全死亡率を有意に改善しなかった。
■ 臨床的考察
① 中等度〜高度の心筋虚血が存在しても、初期からの血行再建による延命効果は明確ではない。
② 心血管死亡は侵襲的治療群で減少傾向を示したが、非心血管死亡は逆方向の傾向を示し、結果として全死亡率に差を認めなかった。ただし、いずれも統計学的に有意ではない。
③ 本研究では左主幹部病変、LVEF 35%未満、難治性狭心症、最近のACS患者が除外されており、これらの患者には結果を直接適用できない。
④ 本研究は初期治療戦略の比較であり、PCIやCABGそのものの有効性を否定するものではない。症状改善やQOL向上を目的とした血行再建の意義は残る。
⑤ 保存的治療群でも薬物療法が不十分な場合には血行再建が許容されており、「血行再建を一切行わない」戦略との比較ではない。
■ Take Home Message
中等度〜高度の心筋虚血を伴う安定した慢性冠動脈疾患患者であっても、至適薬物療法に初期からルーチンの血行再建を追加することによる長期生存利益は確認されなかった。
約10年間の追跡結果は、血行再建の適応を虚血の程度だけで判断するのではなく、冠動脈解剖、左室機能、症状、薬物療法への反応を踏まえて個別に決定する重要性を支持している。
安定、、、、してるならそのままで良いじゃん、っていうね。何にでも言えるけど。いっぱい、グレーなの多いっっす、マジで。ま、、、、商売医療が多いっすからねえ。。。赤字病院🏥。
Isoflurane-Based Inhaled Sedation in Mechanically Ventilated Adults With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The SAVE-ICU Randomized Clinical Trial.
吸入麻酔をIcuでの取り組み。代謝なし、Volume負荷なし、〜ルート要らず。良いことばっか。だけどねえ、呼吸器自身の改善がないと難しいんじゃないかなあ？気化器と高性能呼吸器って行けんのかね？
急性低酸素性呼吸不全患者に対するイソフルラン吸入鎮静と静脈内鎮静の比較：多施設ランダム化比較試験
■ 重要性（Importance）
急性低酸素性呼吸不全（AHRF）により人工呼吸管理を受ける患者において、イソフルランを用いた吸入鎮静の有効性を支持する質の高いエビデンスは限られている。
■ 目的（Objective）
人工呼吸管理中の成人AHRF患者において、イソフルランによる吸入鎮静戦略が、通常の静脈内鎮静戦略と比較して院内死亡率を低下させるかを検証する。
■ 研究デザイン・対象（Design, Setting, and Participants）
カナダの14施設の集中治療室（ICU）で実施された、実臨床に即した多施設共同、非盲検、優越性検証ランダム化比較試験。
対象は18歳以上の成人で、鎮静開始から72時間未満、かつ以下のいずれかの理由で人工呼吸管理を受けている患者。
・非COVID-19による急性低酸素性呼吸不全（PaO₂/FiO₂比 300 mmHg未満）
・COVID-19による呼吸不全
登録期間：2020年9月〜2025年3月
追跡終了：2025年6月
■ 介入（Intervention）
患者を以下の2群にランダムに割り付けた。
① 吸入鎮静群
イソフルランによる吸入鎮静を実施し、臨床的に必要な場合には静脈内鎮静薬を併用した。
② 静脈内鎮静群
通常診療に基づく静脈内鎮静戦略を実施した。
いずれの群も、臨床チームが設定した目標鎮静スコアを達成するよう鎮静薬を調整し、抜管または死亡まで継続した。
■ 評価項目（Main Outcomes and Measures）
主要評価項目：
・全原因による院内死亡率
副次評価項目：
・30日目までのICU非滞在日数
・30日目までの人工呼吸器非使用日数
・60日目までの院外生存日数
・難治性低酸素血症に対する補助療法の使用
・14日目までのせん妄・昏睡のない日数
・3か月時点のQOLおよび障害スコア
■ 結果（Results）
786例がランダム化され、780例が主要解析に組み入れられた。
患者背景：
・平均年齢：61.1歳
・女性：34.0%
・非COVID-19 AHRF：73.7%
・平均P/F比：152.6 mmHg
群別患者数：
・吸入鎮静群：385例
・静脈内鎮静群：395例
吸入鎮静群では、ランダム化後14日間の各日において、49.9〜55.4%の患者が静脈内鎮静薬を併用していた。
① 主要評価項目：院内死亡率
・吸入鎮静群：42.5%（161/379例）
・静脈内鎮静群：43.8%（171/390例）
リスク比：0.98
95%信頼区間：0.84〜1.14
P＝0.85
→ 院内死亡率に統計学的に有意な差は認められなかった。
事前規定された年齢、性別、COVID-19感染の有無によるサブグループ解析でも、治療効果の有意な違いは認められなかった。
② ICU・人工呼吸器・院外生存日数
・30日目までのICU非滞在日数
・30日目までの人工呼吸器非使用日数
・60日目までの院外生存日数
いずれも両群間で同程度であり、有意な差は認められなかった。
③ 低酸素血症に対する補助療法
・吸入鎮静群：63.9%（239例）
・静脈内鎮静群：55.0%（214例）
群間差：＋8.89ポイント
95%信頼区間：1.95〜15.83
→ 吸入鎮静群では、低酸素血症に対する補助療法の使用頻度が有意に高かった。
④ せん妄・昏睡のない日数
14日目までのせん妄・昏睡のない日数は、吸入鎮静群で有意に少なかった。
群間差：−0.95日
95%信頼区間：−1.69〜−0.22日
→ 吸入鎮静群では、せん妄・昏睡のない日数が平均約1日少なかった。
⑤ QOL・障害スコア
3か月時点のQOLおよび障害スコアには、両群間で差を認めなかった。
■ 結論（Conclusions and Relevance）
人工呼吸管理を受ける成人急性低酸素性呼吸不全患者において、必要に応じて静脈内鎮静薬を併用するイソフルラン吸入鎮静戦略は、通常の静脈内鎮静戦略と比較して院内死亡率を低下させなかった。
■ 臨床的考察
① イソフルラン吸入鎮静による予後改善効果は示されなかった。
吸入麻酔薬には気管支拡張作用や抗炎症作用などが期待されているが、本研究では院内死亡率、人工呼吸器非使用日数、ICU非滞在日数の改善は認められなかった。
② 吸入鎮静群では低酸素血症に対する補助療法が多かった。
吸入鎮静群では補助療法の使用頻度が約9ポイント高かった。ただし、非盲検試験であるため、治療チームの判断や介入閾値の違いが影響した可能性もあり、イソフルランが直接酸素化を悪化させたとは断定できない。
③ せん妄・昏睡のない日数が減少した。
吸入鎮静群では14日間のせん妄・昏睡のない日数が約1日少なかった。ただし、この複合指標のみから、せん妄そのものが増加したのか、昏睡期間が延長したのかを区別することはできない。
④ 吸入鎮静群でも約半数が静脈内鎮静薬を併用していた。
本研究はイソフルラン単独鎮静と静脈内鎮静の比較ではなく、必要時の静脈内鎮静薬併用を許容した吸入鎮静戦略の評価である。
そのため、イソフルラン単独の薬理学的効果を直接評価した試験ではない。
⑤ 対象患者の平均P/F比は152.6 mmHgであり、中等度の酸素化障害を有する患者が中心であった。
したがって、極めて重症のARDS患者や特定の病態における吸入鎮静の有効性については、別途検討が必要である。
■ Take Home Message
急性低酸素性呼吸不全で人工呼吸管理を受ける成人患者において、イソフルランを用いた吸入鎮静戦略は、通常の静脈内鎮静と比較して院内死亡率を改善しなかった。
さらに、吸入鎮静群では低酸素血症に対する補助療法の使用頻度が高く、せん妄・昏睡のない日数が少なかった。
本研究の結果からは、AHRF患者に対して予後改善を目的にイソフルラン吸入鎮静をルーチンに選択する根拠は得られなかった。
いや、諦める必要はないよ。絶対、有効なケースはある。けどねえ。。。麻酔器程度の機能だときちいよねえ。最高級機器ならICUでも行ける？後はコスト、温暖化ガスなどを調べるダネ。
Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion
The SIMPLAAFY Randomized Clinical Trial
信用してないWatchmanデバイスっす。
へー、昔は、ワーファリン、それがDoacsになってまで知ってるけど、今やDAPTになりつつあるんだ。TAVRもDAPTだったりするしねえ。。。それがSAPTにまで⁈
左心耳閉鎖術（LAAC）後の抗血栓療法：低用量NOACまたはアスピリン単剤とDAPTの比較
■ 重要性（Importance）
左心耳閉鎖術（LAAC）後には、留置デバイスの内皮化が完了するまでの期間に血栓形成を予防する目的で抗血栓療法が行われる。
しかし、デバイス留置後の最適な抗血栓療法については、いまだ明確な結論が得られていない。
■ 目的（Objective）
LAAC後6か月以内の全死亡、脳卒中、全身性塞栓症、重大出血の複合エンドポイントについて、以下の2つの治療戦略が標準的な抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）に対して非劣性であるかを検証する。
① 低用量非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）単剤療法
② アスピリン単剤療法
■ 研究デザイン・対象（Design, Setting, and Participants）
米国87施設で実施された、多施設共同、非盲検、3群並行ランダム化比較試験。
登録期間：2024年10月〜2025年12月
最終6か月追跡：2026年7月
対象は、非弁膜症性心房細動を有し、LAACが成功し、3種類すべての抗血栓療法を受けることが可能な患者1,857例。
■ 介入（Interventions）
患者を1：1：1の割合で以下の3群にランダム化した。
① DAPT群（624例）
・DAPTを6か月間投与
・その後アスピリン単剤へ移行
② 低用量NOAC群（620例）
・低用量NOACを3か月間投与
・その後アスピリン単剤へ移行
③ アスピリン単剤群（613例）
・アスピリン単剤を12か月間投与
■ 主要評価項目（Main Outcomes and Measures）
主要評価項目は、LAAC後6か月以内に発生した以下の複合アウトカム。
・全死亡
・脳卒中
・全身性塞栓症
・重大出血
非劣性の検証には、片側Farrington-Manning検定（有意水準α＝0.025）を使用した。
出血イベントおよび術後45日時点のデバイス関連血栓（DRT）は探索的評価項目とし、多重比較補正は実施しなかった。
■ 結果（Results）
対象患者1,857例の背景は以下のとおり。
・平均年齢：76歳（SD 8）
・女性：42.9%
・平均CHA₂DS₂-VAScスコア：4.2（SD 1.3）
・発作性心房細動：68.0%
① 主要評価項目：6か月複合アウトカム
【DAPT群】
41例（6.9%）
【低用量NOAC群】
31例（5.1%）
・リスク比：0.75（95% CI 0.48–1.18）
・絶対リスク差：−1.7ポイント
・97.5%信頼上限：＋1.2ポイント
【アスピリン単剤群】
20例（3.3%）
・リスク比：0.49（95% CI 0.29–0.82）
・絶対リスク差：−3.5ポイント
・97.5%信頼上限：−0.8ポイント
低用量NOAC群、アスピリン単剤群のいずれも、DAPT群に対する非劣性基準を満たした。
非劣性検定：
・低用量NOAC群：P＜0.001
・アスピリン単剤群：P＜0.001
② 重大出血（Major bleeding）
・DAPT群：4.5%
・低用量NOAC群：2.7%
・アスピリン単剤群：1.7%
重大出血はアスピリン単剤群で最も少なかった。
③ 臨床的に重要な非重大出血（CRNMB）
・DAPT群：8.7%
・低用量NOAC群：4.8%
・アスピリン単剤群：3.8%
臨床的に重要な非重大出血も、アスピリン単剤群で最も少なかった。
④ デバイス関連血栓（DRT）
術後45日時点のデバイス関連血栓発生率は以下のとおり。
・DAPT群：3.4%
・低用量NOAC群：0.9%
・アスピリン単剤群：2.7%
DRTは低用量NOAC群で最も少なかった。
ただし、本項目は探索的解析であり、多重比較補正は実施されていない。
■ 結論（Conclusions and Relevance）
合併症なく左心耳閉鎖術が成功した非弁膜症性心房細動患者において、低用量NOAC単剤療法およびアスピリン単剤療法は、術後6か月間の全死亡、脳卒中、全身性塞栓症、重大出血の複合アウトカムについて、DAPTに対して非劣性であった。
■ 臨床的考察
① LAAC後のDAPTは必ずしも必要ではない可能性がある。
従来、デバイス留置後の血栓形成予防を目的としてDAPTが使用されてきたが、本研究では低用量NOAC単剤およびアスピリン単剤のいずれも、DAPTに対して非劣性を示した。
② アスピリン単剤は出血リスクの観点から魅力的である。
重大出血はDAPT群4.5%に対してアスピリン単剤群1.7%であり、絶対差は2.8ポイントであった。
また、主要複合アウトカムもアスピリン単剤群で最も低率であった。
ただし、主要評価項目には出血イベントが含まれているため、この結果のみからアスピリン単剤が脳卒中・塞栓症予防において優れているとは判断できない。
③ デバイス関連血栓は低用量NOAC群で最も少なかった。
DRT発生率は低用量NOAC群0.9%、DAPT群3.4%、アスピリン単剤群2.7%であった。
低用量NOACはデバイス血栓形成の予防に有利である可能性がある。
ただし、DRTは探索的評価項目であり、イベント数や多重比較の問題から確定的な結論は出せない。
④ 出血リスクと血栓リスクのバランスが重要である。
出血リスクが高い患者ではアスピリン単剤が選択肢となる可能性がある一方、デバイス関連血栓のリスクが高い患者では低用量NOACが有利となる可能性がある。
ただし、本研究はこれらの患者群に対する個別治療の優越性を直接検証したものではない。
⑤ 適用対象には注意が必要である。
本研究はLAACが成功し、3種類すべての抗血栓療法に適格な患者を対象としている。
そのため、術中合併症、デバイス周囲リーク、既存のデバイス関連血栓、他の抗凝固適応を有する患者などに、結果をそのまま適用できるとは限らない。
また、主要評価期間は6か月であり、長期的な脳卒中予防効果や遅発性DRTへの影響は明らかではない。
■ Take Home Message
合併症のないLAAC後の抗血栓療法において、低用量NOAC単剤およびアスピリン単剤は、従来のDAPTに対して6か月間の臨床アウトカムで非劣性を示した。
アスピリン単剤群では出血イベントが最も少なく、低用量NOAC群ではデバイス関連血栓が最も少なかった。
本研究は、LAAC後の抗血栓療法を一律のDAPTから、出血リスクと血栓リスクに応じた単剤療法へ簡略化できる可能性を示唆している。
ただし、個々の虚血性イベントに対する有効性や長期安全性については、さらなる検証が必要である。
うーん、、、、そもそも信用してないデバイスっすけど。。。。今やASA単剤でも良さそう？ うーん、、、、、まだやってんすね、、、。
Topical Vancomycin for Prevention of Grade 2 or Higher Sternal Wound Infection After Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial
局所系のStudyはコレからもワンチャンありますよねえ。
【背景】
胸骨切開部の骨縁にバンコマイシンペーストを局所塗布することによる、胸骨創感染（sternal wound infection：SWI）の予防効果および安全性を評価した。
【方法】
本研究は、単施設、前向き、単盲検ランダム化比較試験である。
待機的に胸骨正中切開による心臓手術を受ける成人患者360例を、バンコマイシンペースト塗布群（180例）と生理食塩水を使用する対照群（180例）に1：1で無作為に割り付けた。
主要評価項目は術後90日以内の胸骨創感染（SWI）の発生とした。副次評価項目には、術後急性腎障害（AKI）、耐性菌の出現、およびバンコマイシンの全身曝露を含めた。
【結果】
術後90日以内のGrade 2以上の胸骨創感染は、バンコマイシン群で対照群と比較して有意に少なかった（0.6%［1/180例］ vs. 3.9%［7/180例］、P＝0.031）。
サブディストリビューションハザード比は0.14であったが、統計学的有意差には達しなかった（P＝0.065）。
深部胸骨創感染の発生率は、バンコマイシン群0.6%、対照群2.8%であり、バンコマイシン群で低い傾向を認めたものの、有意差はなかった（P＝0.099）。
術後AKIの発生率は、バンコマイシン群31.7%、対照群28.9%であり、有意差を認めなかった（P＝0.251）。この結果はCKDステージ3以上の患者においても同様であった。
透析を受けていない患者では、血中バンコマイシン濃度は極めて低く、時間経過とともに低下した。一方、血液透析患者の一部では、血中濃度が10～20 mg/Lを超える状態が持続した。
バンコマイシン群では、異なる検体採取部位からバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）が3例検出された。これらはいずれもCKDステージ3以上、または血液透析中の患者であった。
【結論】
胸骨切開部へのバンコマイシンペーストの局所塗布は、術後Grade 2以上の胸骨創感染を減少させ、急性腎障害のリスクを増加させなかった。
全身へのバンコマイシン曝露は、血液透析患者を除けば極めて少なかった。
VREの出現リスクを完全に否定することはできないものの、その発生頻度は低く、バンコマイシン局所塗布による胸骨創感染予防の利益を上回るものではないと考えられた。
【臨床的考察】
Grade 2以上の胸骨創感染は3.9%から0.6%へ減少し、絶対リスク減少は3.3%、相対リスク減少は約86%、NNTは約30であった。
ただし、感染イベントは合計8例と少なく、競合リスク解析では統計学的有意差に達していないため、効果の推定には不確実性が残る。
AKI発生率に有意差はなく、局所投与による腎毒性は限定的と考えられるが、透析患者では血中バンコマイシン濃度の持続的上昇やVRE出現に注意が必要である。
胸骨創感染予防に有望な介入であるものの、単施設360例の試験であり、全症例へのルーチン使用を推奨するにはさらなる検証が必要と考えられる。
ね。単純だけど面白いよね。血中濃度も上がるんだ〜、だよね。局所抗生剤ってのは面白いっすよね。外科のSSIみたいなもっと高頻度のもので試せないかねえ。
Cefepime and Mortality: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis.
ドキ、、、セフェピム好きだったが。。。。
【重要性】
セフェピム（CFPM）は、発熱性好中球減少症およびAmpC型βラクタマーゼ産生リスクが中等度のグラム陰性菌感染症に対して推奨されている。しかし、セフェピムの安全性については以前から懸念が指摘されており、明確な結論には至っていない。
【目的】
セフェピムと他のβラクタム系抗菌薬を比較したすべてのランダム化比較試験（RCT）を対象に、全死亡率を評価するシステマティックレビューおよびベイズ階層ランダム効果メタ解析を実施すること。
【データソース】
Cochrane CENTRAL、Medline、Embase、Web of Science、WHO国際臨床試験登録プラットフォーム、ClinicalTrials.gov、LILACSを対象に、各データベースの開始時点から2026年5月25日まで検索した。
【研究選択】
小児および成人を対象としたRCTのうち、以下の比較を行った研究を組み入れた。
1. セフェピム単剤療法と他のβラクタム系抗菌薬単剤療法の比較
2. セフェピムと他剤の併用療法と、別のβラクタム系抗菌薬と同一の他剤を併用した療法の比較
セフェピムの予防投与に関する研究、およびセフェピムとβラクタマーゼ阻害薬の配合剤を使用した研究は除外した。
【データ抽出と統合】
本研究はPRISMAガイドラインに準拠して実施された。
2名の独立した評価者がデータを抽出し、Cochrane Risk of Bias Tool version 2.0を用いてバイアスリスクを評価した。
【主要評価項目】
主要評価項目は全死亡率（30日死亡率、または報告された最も近い時点の死亡率）とした。
死亡のオッズ比（OR）は、対数オッズスケールを用いたベイズ階層ランダム効果モデルによって統合した。
全体解析および関連するサブグループ解析において、セフェピムによる死亡リスク増加（OR＞1）の事後確率を評価した。
エビデンスの確実性はGRADEアプローチを用いて評価した。
【結果】
110試験、計22,608例を解析対象とした。
・セフェピム群：11,726例（男性約56%）
・他のβラクタム系抗菌薬群：10,882例（男性約56%）
全死亡率は以下のとおりであった。
・セフェピム群：6.6%（778例）
・対照群：6.2%（674例）
統合オッズ比は1.10（95%信用区間 0.98–1.24）であり、セフェピム群で死亡リスクが高い（OR＞1）事後確率は94.4%であった。
査読付き学術誌に公表されたRCTのみを対象としたメタ解析（73試験、15,411例）では、セフェピムは他のβラクタム系抗菌薬と比較して死亡リスクが高いことが示された。
・統合OR：1.17
・95%信用区間：1.02–1.34
・死亡リスク増加の事後確率：98.6%
さらに、事後分布は概して、以下のいずれの解析においてもセフェピムによる死亡リスク増加を支持する方向にあった。
・比較対象となるβラクタム系抗菌薬の種類にかかわらず
・臨床的適応疾患にかかわらず
・12時間ごとに2 g以上を投与する用量設定において
【結論】
本システマティックレビューおよびベイズメタ解析では、セフェピムは他のβラクタム系抗菌薬と比較して、全死亡のオッズが高いことと関連していた。
これらの結果は、今後の診療ガイドラインや推奨において、セフェピムの安全性について慎重かつ多面的な議論が必要であることを示唆している。
【臨床的考察】
本研究は110試験、22,608例を対象とした大規模メタ解析であり、セフェピムの安全性に関する重要な知見を提供している。
全体解析ではOR 1.10（95%信用区間 0.98–1.24）であり、95%信用区間は1をまたいでいるものの、死亡リスク増加の事後確率は94.4%と高かった。
一方、査読付きRCTに限定するとOR 1.17（95%信用区間 1.02–1.34）となり、死亡リスク増加を支持する結果となった。
ただし、全体解析における絶対死亡率の差は0.4ポイント（6.6% vs 6.2%）と小さく、セフェピムが死亡増加の直接的原因であると断定することはできない。
セフェピムは腎機能低下患者における神経毒性、特に意識障害、脳症、ミオクローヌス、非けいれん性てんかん重積状態などが知られている。
これらが死亡率増加に関与している可能性はあるが、本研究の結果だけでは機序を特定できない。
ICU領域では、腎機能障害を伴う敗血症患者やCRRT施行患者において、セフェピムの投与量調整と神経毒性の監視が特に重要と考えられる。
本研究はセフェピムの使用を一律に否定するものではないが、同等の抗菌スペクトラムと有効性を持つ代替薬が選択可能な場合には、安全性を含めた比較検討が必要である。
うーん、緑膿菌肺炎にはセフェピムだったけど、、、、タゾピペとか別の選択肢ん方がいいのか。。。。固有の副作用っちゅう事ですよね。
Revascularization in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis With Hemodynamic Impairment and Cognitive Outcomes
The CREST-H Substudy of the CREST-2 Randomized Clinical Trial
内頸A狭窄もね、、、、症状なしは内科的、、、な時代から変わろうとしてるけど、、、。
【重要性】
無症候性内頸動脈（ICA）狭窄患者における脳血行動態障害は、認知機能低下と関連している。しかし、これらの患者に対する血行再建術が認知機能障害の有効な治療となるかどうかは明らかではない。
【目的】
高度無症候性内頸動脈狭窄患者において、血行再建術による認知機能への効果が、ベースラインの脳血行動態障害の程度によって異なるかどうかを検証すること。
【研究デザイン・設定・対象】
本研究は、多施設共同第3相ランダム化比較試験（CREST-2）内で実施されたサブスタディである。
2018年1月から2024年7月まで、北米61施設において、以下の条件を満たす成人患者を登録した。
・年齢35～86歳
・認知症を有さない
・中学2年生相当以上の教育歴
・片側性の無症候性内頸動脈狭窄率70%以上
最終追跡調査は2025年7月に実施された。
CREST-2試験の参加者2,485例のうち607例がスクリーニングされ、392例が本サブスタディに登録された。
ベースラインの脳血行動態障害は、MRIまたはCT灌流画像を用いて評価した。
血行動態障害の指標として、静脈内投与した造影剤のピーク到達時間（time-to-peak：TTP）について、狭窄側大脳半球と対側大脳半球の差を算出した。
【介入】
以下の2群を比較した。
1．血行再建術群
頸動脈内膜剥離術（CEA）または頸動脈ステント留置術（CAS）に、集中的内科的管理（intensive medical management：IMM）を併用。
2．内科的管理単独群
IMMのみを実施。
【主要評価項目】
主要評価項目は、5種類の認知機能検査から算出した複合認知機能zスコアの1年間の変化量とした。
主要解析では、ベースラインで認知機能低下（認知機能zスコア≦−1.0 SD）を認めた患者を対象に、治療群（血行再建術 vs IMM単独）とベースラインの脳血行動態障害の程度との交互作用を検証した。
【結果】
登録された392例の平均年齢は71歳で、女性は125例（32%）であった。
ベースライン画像データの欠損により61例、認知機能検査またはその他の共変量の欠損により40例が除外され、最終的に291例が解析対象となった。
このうち、ベースラインで認知機能低下を認めた患者は51例であった。
・血行再建術群：25例
・IMM単独群：26例
TTPの左右差は、遅延を認めない症例から2秒を超える遅延を認める症例まで幅広く分布していた。
認知機能zスコアの平均値（SD）は以下のとおりであった。
■ 血行再建術群
・ベースライン：−1.36（0.51）
・1年後：−1.17（0.47）
■ IMM単独群
・ベースライン：−1.34（0.83）
・1年後：−1.01（0.97）
主要解析では、治療群と脳血行動態障害の交互作用およびその他の共変量を調整した結果、1年間の認知機能変化に有意な群間差を認めなかった。
・調整後の認知機能zスコア差：−0.15 SD
・95%信頼区間：−0.54～0.24
また、治療群と脳血行動態障害の程度との交互作用も有意ではなかった。
・交互作用のβ推定値：0.018
・95%信頼区間：−0.025～0.061
・P＝0.40
【結論】
本ランダム化比較試験のサブスタディでは、ベースラインで認知機能低下を認める無症候性内頸動脈狭窄患者において、血行再建術と集中的内科的管理単独の間で、1年間の認知機能への効果に有意な差は認められなかった。
また、その効果はベースラインの脳血行動態障害の程度によっても変化しなかった。
これらの結果は、慢性無症候性頸動脈狭窄患者において、血行再建術によって脳血流を改善しても、認知機能障害の改善にはつながらない可能性を示唆している。
【臨床的考察】
本研究の重要な点は、脳血行動態障害を有する高度無症候性内頸動脈狭窄患者であっても、血行再建術による認知機能改善効果が確認されなかったことである。
血行再建術群、IMM単独群のいずれにおいても1年間で認知機能zスコアは改善していたが、血行再建術による追加的な改善効果は認められなかった。
ただし、主要解析の対象となった認知機能低下患者は51例と少なく、95%信頼区間も比較的広いため、小さな治療効果や特定の患者群における有益性を完全に否定することはできない。
また、追跡期間は1年間であり、長期的な認知機能への影響は不明である。
本研究は認知機能改善を目的とした血行再建術の有効性を支持しないが、脳梗塞予防を目的としたCEAやCASの適応を否定するものではない。
無症候性高度頸動脈狭窄患者に対する血行再建術の適応は、認知機能障害の有無のみではなく、脳卒中リスク、狭窄の性状、周術期合併症リスク、余命、内科的治療の効果などを総合的に判断する必要がある。
結局どっちに転ぶのか。。。。。
Effect of Deep Versus Moderate Neuromuscular Block on Chronic Postsurgical Pain After Lumbar Spine Surgery: A Randomized Clinical Trial.
え、マジ？系っす。筋弛緩深い方が手術はしやすかろう。痛み？え？
【背景】
慢性術後疼痛（chronic postsurgical pain：CPSP）は、腰椎後方手術後に生じる患者の生活の質を大きく損なう合併症であり、術中の筋鈎による傍脊柱筋の圧迫・牽引損傷が、その発症や増悪に関与すると考えられている。
深い筋弛緩（deep neuromuscular blockade：DNMB）は良好な術野を確保できる一方、筋鈎による機械的筋損傷を軽減し、術後疼痛の慢性化を予防できるかどうかは明らかではない。
本研究では、DNMBがCPSPの発生率に及ぼす影響と、その背景にある生物学的機序を検討した。
【方法】
腰椎後方椎体間固定術（posterior lumbar interbody fusion：PLIF）を予定された患者を、以下の2群に無作為に割り付けた。
1．深い筋弛緩群（DNMB群）
2．中等度筋弛緩群（moderate neuromuscular blockade：MNMB群）
主要評価項目は術後3か月時点のCPSP発生率とした。
副次評価項目は以下のとおりとした。
・術後6か月時点のCPSP発生率
・術後オピオイド使用量
・急性筋損傷マーカー（CK、ミオグロビン［MYO］、LDH）
・画像評価による傍脊柱筋の断面積（cross-sectional area：CSA）
・傍脊柱筋の脂肪浸潤（fat infiltration：FI）
【結果】
180例が無作為化され、178例が修正intention-to-treat解析の対象となった。
■ 術後3か月のCPSP発生率（主要評価項目）
・DNMB群：19.1%（17/89例）
・MNMB群：34.8%（31/89例）
・リスク比（RR）：0.6
・95%信頼区間：0.3～0.9
・P＝0.018
DNMB群では、MNMB群と比較して術後3か月時点のCPSP発生率が有意に低かった。
絶対リスク減少は15.7ポイント、相対リスク減少は約45%であり、NNTは約7であった。
■ 術後6か月のCPSP発生率
・DNMB群：14.6%（13/89例）
・MNMB群：19.1%（17/89例）
・RR：0.8
・95%信頼区間：0.4～1.5
・P＝0.423
術後6か月時点では、両群間に統計学的有意差を認めなかった。
■ 術後疼痛・オピオイド使用量・術野条件
DNMB群ではMNMB群と比較して、以下の結果が認められた。
・術後疼痛スコアが有意に低かった（P＜0.05）
・術後オピオイド使用量が有意に少なかった（P＜0.001）
・術者満足度が有意に高かった（P＜0.001）
■ 急性筋損傷マーカー
DNMB群では、術後早期の血清筋損傷マーカーが有意に低値であった。
特に術後1日目では、
・CK：有意に低値（P＜0.001）
・ミオグロビン（MYO）：有意に低値（P＜0.001）
・LDH：有意に低値（P＜0.001）
であり、深い筋弛緩によって術中の傍脊柱筋損傷が軽減された可能性が示された。
■ 術後6か月のMRI評価
DNMB群では、術後6か月時点のMRIにおいて、
・傍脊柱筋断面積（CSA）がより良好に維持されていた
・傍脊柱筋の脂肪浸潤（FI）の進行が少なかった
いずれも統計学的に有意であった（すべてP＜0.001）。
【結論】
腰椎後方手術を受ける患者において、深い筋弛緩（DNMB）は中等度筋弛緩（MNMB）と比較して、術後3か月時点の慢性術後疼痛（CPSP）の発生率を有意に減少させ、術後オピオイド使用量も減少させた。
これらの臨床的利益は、術後早期の筋損傷マーカー低下および長期的な傍脊柱筋構造の保持と関連していた。
【臨床的考察】
本研究は、深い筋弛緩の利点が単なる術野改善にとどまらず、術中の筋損傷軽減を介して術後疼痛の慢性化予防につながる可能性を示した点で興味深い。
特に術後3か月のCPSP発生率は34.8%から19.1%へ低下しており、NNT約7という比較的大きな効果が認められた。
また、CK、MYO、LDHの低下に加えて、術後6か月のMRIで傍脊柱筋断面積の保持と脂肪浸潤の抑制が確認されたことは、筋損傷軽減という仮説を支持する結果である。
ただし、筋損傷の軽減がCPSP減少を直接媒介したことまで証明されたわけではない。
さらに、術後6か月時点ではCPSP発生率に有意差がなく、長期的な疼痛予防効果については不確実性が残る。
また、本抄録では具体的な筋弛緩深度の設定（PTC、TOFなど）や筋弛緩薬の投与方法、拮抗方法は示されていない。
臨床応用にあたっては、定量的筋弛緩モニタリングと適切な筋弛緩拮抗を前提に、深い筋弛緩の維持による利益と残存筋弛緩のリスクを比較する必要がある。
腰椎後方固定術では、術野確保のための強い筋鈎牽引が傍脊柱筋損傷の原因となり得ることから、DNMBは術後疼痛軽減を目的とした麻酔管理戦略の一つとして検討する価値がある。
一方、術中神経モニタリング、特に運動誘発電位（MEP）を使用する症例では、深い筋弛緩がモニタリングを妨げるため、適応には注意が必要である。
面白いねえ。
いやよくコレだけしらべるきになったね？コレで差が出なかったらどうする気だったんだ⁈
うーん、、、、でもにわかには信じられんなあ。3ヶ月で差が出て6ヶ月で消えるのもよくわからんし。でも、血液データで差が出るってのはビックリだ。信じられんよ。