ええええ、、、、
Association between Colonoscopy Sedation Type and Polyp Detection: A Registry-based Cohort Study
大腸内視鏡の鎮静。
Propofolでの鎮静は、
ポリープ検出を、13％増加させた。
腺腫検出は、さがなかった。
全体では30%vs26%で、検出率を上げていた。
いやあ、、、、
そう言う問題なんすか⁇
Topographical Features of Pediatric Electroencephalography during High Initial Concentration Sevoflurane for Inhalational Induction of Anesthesia
37名の小児5〜10歳のSevo Slow導入。
その際の脳波所見について。
その時期っって、
維持期に関しては年齢で違いがみられるんだって。そもそも、それを知らんがな。。。。
で、導入期は、どうなんだって言う話らしい。
で、、、、
結果は、差はない。
大人と一緒で、色んな差がない部位で、デルタ波形が有意になるパターンをとったそうです。
おしまい。
Analgesic Effectiveness of Liposomal Bupivacaine versus Plain Local Anesthetics for Abdominal Fascial Plane Blocks: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials
体幹神経ブロック。
リポソームブピバカインvsノーマルブピバカイン。
72時間までの痛み評価。
リポソームのが、効果が長く効く、って話になってんだってさ。
で、今回。
全く差はない。
デス。
Association of Mechanical Energy and Power with Postoperative Pulmonary Complications in Lung Resection Surgery: A Post Hoc Analysis of Randomized Clinical Trial Data
呼吸器のメカニカルパワーの話もよく出ますねえ。流行りか？
今回は片肺換気手術とのコラボ。
で、、、、
メカニカルパワーと、術後肺合併症に関連、特に時間が210分超えるケースでは関連。
ってかねえ、
術後肺合併症率41％。
、、、、、
こんなに高いものを比べて、意味あんすかね？
術後肺合併症、と言う概念は、
僕は微妙だと思うんすよねえ〜。
Serum Neurofilament Light and Postoperative Delirium in Cardiac Surgery: A Preplanned Secondary Analysis of a Prospective Observational Study
NFLって、
最初、蘇生後脳症の予後予測とかでみた印象っすけど、最近色んなとこで出てきますよねー。
定時心臓手術220患者。
NFLは、
麻酔前、手術後2時間、術後1日目、2日目、5日目
せん妄は、65／220人（29.5%）
標準的っすよね。
NFLは、5日目まですべての患者で増加。
コレは、せん妄を予測しなかった。
ただ、
ベースNFLが高いとせん妄を起こしやすかった。
ん、
結局ベースやねんな、って結果。
全例増えるってことは、全例、結構脳がやられてるってことなんすよね〜、きっと。。。。。
Cognitive and Cerebrospinal Fluid Alzheimer’s Disease–related Biomarker Trajectories in Older Surgical Patients and Matched Nonsurgical Controls
えーっと。
麻酔、手術でアルツハイマーが進行する、
と言う証拠は出てきませんでしたー、と。
よかったよお。
Electroencephalogram Biomarkers from Anesthesia Induction to Identify Vulnerable Patients at Risk for Postoperative Delirium
へー。
麻酔導入時の脳波の変化で、
術後せん妄を予期できるかもしれん、と。
ま、麻酔法より、ベースの状態のがせん妄に影響あるよね。
で、そのベースを知るのに、導入時の脳は変化を使うって言うことですね。
まあ、アリなんじゃないっすかね？
データとして集めて、、、、
で、じゃあ、それをどう使っていくか、、、、ですね。
Gastric Volume and Antral Area in the Fasting State: A Meta-analysis of Individual Patient Data
うーむ。
胃の内容量を、超音波で判断して、
誤嚥のリスクとなる閾値を決めようと言う。。。
ご苦労様です。。。。
リスク高ければ、、、、
や中止、、、、できるわけじゃないっすからねえ。
気をつけてやるのは一緒っすけどね。
Addressing Patient Concerns with Blood Transfusion from Donors Vaccinated Against COVID-19: A Clinician Primer
全国の臨床医は、SARS-CoV-2（より一般的に使用される疾患用語COVID-19を使用して以下参照）に対して予防接種を受けたドナーからの血液製剤を避けるという患者の要求の増加を経験しています。COVID-19の予防接種を受けたドナーからの輸血に関する患者の懸念は、多くの場合、ソーシャルメディアプラットフォーム全体に伝播できるワクチン関連の懸念を中心にしています。この問題は非常に普及しているため、血液・バイオセラピー推進協会(メリーランド州ベセスダ)、アメリカの血液センター(ワシントンD.C.)、アメリカ赤十字社(ワシントンD.C.)は、今年初めに共同声明を発表し、アメリカの血液供給の安全性について患者を安心させます。1
米国で輸血を受けることは、現在の時代には信じられないほど安全です。2 食品医薬品局(メリーランド州シルバースプリング)によって要求されているように、すべての献血は、B型肝炎およびC型肝炎ウイルス、ヒト免疫不全ウイルス(HIV)、ヒトTリンパ性、西ナイルウイルス、トレポネマパリドゥム(梅毒)、流行州のバベシア症、および初めてのドナーの場合、トリパノソーマクルーズ(シャーガス病)についてスクリーニングされます。寄付された血液からの輸血感染のリスクは、HIVで約230万分の1、C型肝炎ウイルスで約260万分の1、B型肝炎ウイルスで115万分の1です。3 同種輸血の安全性に関する国民の懸念は残り、COVID-19パンデミックで増加していますが、ドナーの予防接種状況に基づいて潜在的なレシピエントの害を示唆するデータはありません。現在の証拠は、COVID-19ウイルスは輸血を介して感染できないことを示唆しています。4,5 感染および/またはワクチン接種による献血者間のCOVID-19抗体の有病率は約96%と推定されており、輸血受給者の有害な結果の増加とは関連していません。6,7 このような知見は、利他的な献血者のCOVID-19ワクチン接種状況が輸血の受給者の健康に影響を与えないことを示しています。このレビューは、COVID-19に対して予防接種を受けたドナーからの血液の安全性に関する現在のデータを要約し、この問題に関する患者教育の戦略を議論し、利他的なドナーからの血液製剤を辞退する患者が利用できる可能性のある代替非輸血オプションを見直すことを目的としています。この情報は、一貫したメッセージングを可能にする政策決定に通知するために使用される場合があります。
この問題をナビゲートする上での臨床医の重要な役割
麻酔科医、外科医、手続き医を含む周術期の専門家は、多くの場合、これらの要求を受け取る最初の臨床医であり、手術に至るまでの時間に患者にガイダンスを提供する準備ができています。麻酔科術前評価クリニックでの相談は、輸血に関する患者の懸念について話し合い、レビューのための教材を提供するタイムの良い機会として役立つかもしれません。ただし、これらの要求は、入院中など、非手続き的な医療の出会いの間にも遭遇する可能性があります。したがって、すべての臨床医がこの問題について知らされ、ドナーの血液供給の安全性と輸血の代替案(関連するリスクと制限とともに)の両方を患者と議論する準備をすることが不可欠です。
共有意思決定モデルを使用して患者とこの要求に対処する
懸念事項について患者とつながるときは、まず患者がこの要求を行う理由を理解することが重要です。患者は、医療と一般的な健康に関する多様な好みとさまざまな程度の理解を私たちに提示し、これらの好みとそのドライバーを理解することは臨床医としての私たちの義務です。特定の血液属性の要求に影響を与える偏見の歴史がありますが、8 COVID-19に対して予防接種を受けたドナーからの血液を避けるための多くの要求は、ソーシャルメディアやその他のプラットフォームで広められている輸血に関連するワクチン関連の害の根拠のない主張への曝露に関連している可能性があります。そのような例の1つは、mRNAベースのCOVID-19ワクチンを接種した人から血液を受け取ると、レシピエントの遺伝学を変えたり、未知の長期的な有害な臨床結果をもたらす可能性があるという誤った考えです。血液供給を脅かす政治的提案を含む誤った情報の現在の時代9では、患者がこれらの懸念を持って私たちに近づくとき、臨床医が共感を伝え、カスタマイズされた教育と指導を提供することが不可欠です。
会話は常に非判断の場所から来るべきであり、患者中心のケアを確保するために、共有された意思決定フレームワーク10を通じて共同で作業する必要があります。このフレームワークは、患者と臨床医が協力して患者の問題のある状況（つまり、ワクチン関連の懸念に二次的な輸血を受けることに消極的）を特定し、根本的なドライバーを理解し、問題のある状況に対処するための可能な方法を見つけ、紛争を調整し、患者と臨床医の両方にとって知的、実践的、感情的に意味のある共同ケア計画を策定するような、患者と臨床医の関係に基づいています。11,12表1は、COVID-19に対するワクチン接種を受けたドナー血液の問題を患者と議論する際に考慮すべきいくつかの戦略を提示し、具体的な例を提供します。
この過程で、患者の医学的または外科的ケアにおける輸血の可能性についてより広範な議論をすることが役立つかもしれません。輸血を必要とする可能性が低い人(例えば、既存の貧血なし、最小限の失血で処置を受けている)のために、その安心は、患者とケアチームが手術を進めることに同意するのに十分かもしれませんが、緊急時に患者の血液関連の希望を明確にする必要があります。これらの議論の中で、ワクチン接種状況、性別、人種、性的指向、宗教などの特定のドナー特性が血液製剤の安全性に影響を与えないため、記録する必要がないことを患者が認識することが重要であり、現在の血液バンクインフラストラクチャでは、COVID-19の予防接種を受けた、または接種していないドナーからの血液製剤を決定することは不可能です。さらに、献血によるCOVID-19の感染を支持する証拠がないのと同様に、4献血によるCOVID-19ワクチン成分の感染を示す証拠はありません。13しかし、後者を明示的に扱った研究がないことも認めなければなりません。重要なことに、mRNA技術に基づくワクチンは、将来の感染症に対する免疫を構築するための指示を提供し、レシピエントのDNAと相互作用したり変更したりしないことを患者に安心させる必要があります。血液供給の安全性を強調し、質問は誠実かつ丁重に答えるべきです。最後に、患者は、生命を脅かす出血が発生した場合、COVID-19の予防接種を受けたドナーから血液製剤を受け取るよりも、むしろ深刻な害や死に直面するかどうかを検討することが重要です。
患者がCOVID-19に対して予防接種を受けたドナーからの血液製剤を避けたいと断固として残っている場合、患者のための残りの選択肢には、血液製剤を受け取らないこと、または自家および/または直接献血を求めることが含まれます。ただし、これらの選択肢のそれぞれには深刻なリスクがあり、すべての選択肢が各患者または各施設で利用できるわけではありません。会話と患者の欲求の明確で詳細な議論と文書化は、患者の自律性を保護し、患者ケアの移行中、および医療法上の理由からメッセージングの一貫性を確保するために重要です。図1は、提示される可能性のある代替オプション、およびそれぞれに関連するリスクと課題とともに、共有された意思決定モデルを通じて、COVID-19に対して予防接種を受けたドナーからの血液製品を避けることを要求する患者へのアプローチの概要を示しています。
患者とのワクチン躊躇の議論からの教訓
予防接種の躊躇の議論から学んだ教訓は、ワクチン主導の血液の懸念に関する会話にいくつかのガイダンスを提供するかもしれない。たとえば、ターゲットオーディエンスが理解できる言語で明確なメッセージを伝え、相対的なリスクをフレーミングすることは、COVID-19ワクチン接種に関する議論において有益であることが判明しました。14さらに、個人レベル、対人レベル、組織レベルでの介入について考えることは、ワクチンの躊躇について患者とコミュニケーションをとるのに役立つことが証明されており、3つのレベルすべてで介入を適用するバンドルアプローチは非常に効果的であることが示されています。15
これらのアプローチのいくつかは、COVID-19の予防接種を受けた個人からの輸血を取り巻く患者の躊躇に対処する際に役立つかもしれません。たとえば、個人レベルでは、伝染病（はしかなど）の危険性に関する事実に基づいた情報について患者を教育することは、予防接種の神話を暴くことに焦点を当てるよりもはるかに効果的であることが証明されています。16 輸血の安全性の文脈では、このアプローチは、COVID-19に対して予防接種を受けた可能性のあるドナーからの血液の安全性を取り巻く誤解に反論することに議論に焦点を当てるのではなく、利他的なドナーからの輸血の回避に関連する潜在的なリスクと課題に焦点を当てることを選択することによって適用することができます。
1つの選択肢：血液製剤を減少させる他の患者として扱う
血液供給の安全性に関する情報共有にもかかわらず、患者が同種血液製剤を辞退した場合、患者は血液製剤を辞退する他の患者と同様に治療を受ける可能性があります。選択された患者グループ、特にエホバの証人の信仰は、宗教的または道徳的な好みに基づいて血液製剤を受けないことを選択し、血液が選択肢ではない場合、専門医療センターでこれらの患者の管理を成功させる豊富な文献があります。17管理は、患者が受け入れる、または受け入れない製品や手順に関する明確な会話や文書化、輸血しないリスク(死亡を含む)、急性失血の設定における末期臓器虚血のリスクを最小限に抑えるための貧血の診断と治療など、術前の準備に重点を置いています。細胞サルベージ、抗線維溶解薬、急性ノルモレミック血液希釈の使用を含む術中血液保存技術は、失血をさらに最小限に抑えることができ、術周術期を通じてフレボトミーを最小限に抑える必要があります。輸血なしで手術を安全に行うことができる可能性は低いと判断された場合、低侵襲技術(例えば、ロボットまたは腹腔鏡対オープン手順)、代替管理(例えば、冠動脈バイパス移植とは対照的な経皮的冠動脈介入)、または最も極端なケースでは、手術が延期される可能性があります。
自家献血または直接献血とは何ですか?これらはオプションですか?
他の2つの潜在的な選択肢には、自家献血と直接献血が含まれます。自家献血には、患者が後日使用するために自分の血液を寄付することを含み、通常は今後の外科的処置中に使用します。このような寄付には、医師からの医師の指示、適切なヘモグロビン濃度、ヘモグロビン回復のための十分な時間が必要です。直接的な寄付には、ABOとRhDと互換性のあるドナー、多くの場合、家族や友人が含まれ、患者に特別に血液を提供します。これらの寄付は、ドナーセンターによって収集および処理され、輸血が要求されるまで病院の血液バンクに保管するために転送されます。直接寄付は、レシピエントがまれな血液型を持ち、一般的な血球抗原に対する抗体(すなわち、高有病率赤血球または血小板抗原に対する抗体)を開発した状況で医学的に示される場合があります。しかし、自家献血と直接献血の両方には、重大なリスク、コスト、およびその他の問題が伴い、どちらかを追求する前に明確に理解され、患者に伝える必要があります。
自動寄付と直接寄付の潜在的な問題
自家寄付と直接寄付の両方が、COVID-19ワクチンを接種した可能性のあるドナーからの同種輸血を受け入れるための潜在的な選択肢ですが、採血と保管に関しては、かなりの費用と物流上の懸念があります。自家寄付および直接寄付に関連する費用は、保険でカバーされない可能性があり、患者の自己負担費用が増加する可能性があります。さらに、自己寄付および直接寄付を処理するために準備されたセンターの数は、これらのオプションがHIV/後天性免疫不全症候群(AIDS)のパンデミック中に最初に普及した1980年代以来、大幅に減少しています。40年前の直接献血の最盛期でさえ、潜在的な選択肢としてこれについて多くの議論がありました。18,19
自家寄付は、手術前に患者の血液量とヘモグロビンレベルが回復できるように、適切なタイミング(理想的には4週間以上前)にする必要があります。したがって、緊急または緊急の手術のために提示する患者では、自家術前に寄付された血液の使用は選択肢ではありません。その他の禁忌には、献血によって患者に害のリスクを高める既存の貧血や医学的併存疾患が含まれます。最後に、ほとんどの手術に輸血は必要ではなく、それらのユニットは他の患者に輸血できないため、収集されたユニットの多くは最終的に未使用になります。
直接献血には、考慮すべき追加の重要なリスクが伴います。患者のために献血する「意思」として特定された個人が、知覚されるかどうかにかかわらず、強制のいくつかの要素の下でそうするかもしれないという懸念があります。その結果、この個人は、利他的なドナーよりも寄付プロセス中に関連する医学的または社会的歴史の要素を開示する可能性が低く、それによって患者にリスクが高まる可能性があります。初めての直接ドナーの調査では、繰り返し献血者と比較して陽性の感染症検査率が高く、このドナー集団からの輸血感染のリスクが高まることが示されています。20,21
さらに、ヒト白血球抗原を共有する関連ドナーからの血液製剤の輸血は、まれだがしばしば致命的な輸血関連疾患である宿主疾患に対する輸血関連移植片のリスクを高める。その結果、ほとんどの直接ドナー血液製品は、このリスクを軽減するために照射を受けます。しかし、この治療は、赤血球からのカリウムとヘモグロビン漏れの増加を犠牲にします。蓄積された照射された赤血球のこれらの変化は、高カリウム血症の影響を受けやすい患者にとって特に有害であり、歴史的に高リスク集団(新生児など)で心臓不整脈や心停止の可能性を高めるという懸念を生み出してきました。22,23 最後に、関連ドナーからの指向性血液への曝露は、将来的に臓器移植のための互換性のあるドナーの数を制限することができるヒト白血球抗原同種免疫のリスクを高めます。
ロジスティック的には、自家および指示されたドナー血液製品の追跡と保管は、時間がかかり、コストがかかり、誤輸血のリスクを高める可能性のある追加の管理および非標準的な作業を導入します。血液製剤は賞味期限が限られているため、寄付は時間に敏感です。したがって、自己および指示されたドナーユニットは、有効期限前に使用する必要があります。さらに、自己寄付または直接寄付によって収集された血液の量は、大量の失血の設定で輸血のニーズを十分に満たさない可能性があります。
自家寄付や直接寄付は、一般的な血液供給に意図しない結果をもたらす可能性もあります。大幅な採用により、標準的な寄付を処理するための血液センターのリソースが削減され、在庫が削減される可能性があります。特定のドナー特性要求に対応する非標準的な血液サプライヤーの出現は、追加の懸念を提起し、最近、COVID-19に対して予防接種を受けていないドナーからの血液および血液成分を宣伝するウェブサイトに関する注意を推奨する声明で食品医薬品局によって強調されました。24そのようなサプライヤーからの血液製品の使用は、二重の在庫システムを開発する必要があり、輸血に規制の複雑さとコストの追加層を追加します。
最後に、医学的徴候のない状況で直接寄付を承認すると、公平性に関する懸念が生じます。25予防接種状況に基づく直接寄付の要求が承認された場合、保健システムは人種や宗教などの他のドナー基準に基づいて要求を尊重する義務がありますか?一部の直接寄付要求に制限が課せられているが、他の寄付要求には制限が課せられていない場合、不平等は避けられません。ほとんどの血液センターは、直接的な寄付を収集して処理するための命令を必要とするため、医師はそのような要求に対応することのより大きな倫理的結果を考慮する必要があります。
政策開発
制度的政策を確立することで、これらの要求を提示された臨床医のための統一されたアプローチが保証されます。このプロセスの最も重要なことは、地域または地域の血液供給と、お住まいの地域の自家および/または直接献血および保管に関わる物流について最も知識を持っている病院の血液銀行の医師およびスタッフおよび/または患者の血液管理担当者と関わることです。重要なことに、輸血医学の専門家は、これらの要求が外科患者や輸血を必要とするリスクが高い他の患者からどのくらいの頻度で受け取られているかを認識している可能性が高い。
ポリシーは、ドナーの年齢、性別、人種、宗教、またはワクチン接種状況に基づいて、血液製剤を具体的に特定、投与、または拒否できないことを明記する必要があります。医療上の必要性(すなわち、まれな血液型、抗体)以外の理由で自家献血または直接献血が要求された場合、ポリシーは、これらの要求がどのように処理されるか、およびあなたの機関でのケア提供にどのようなオプションが利用可能かについて、一貫した明確なガイダンスを提供する必要があります。このポリシーは、すべての医療スタッフに伝達および配布し、患者および/またはその家族がオプションについて問い合わせたときにすぐに利用できる必要があります。患者教育資料は、政策開発をサポートし、適切な医療理解レベルで一貫したメッセージングを確保し、共有された意思決定を促進するために作成する必要があります。さらに、制度的政策の存在は、困難な患者の相互作用を弱め、応答の一貫性を確保するのに役立つかもしれない。そのために、患者が外科の旅で「油断している」と感じないように、手術計画の初期段階で患者とこのメッセージを共有することが非常に重要です。
要約
ドナーの潜在的なCOVID-19ワクチン接種状況による血液供給の安全性に対する患者の懸念は、ますます臨床的ジレンマに直面している。COVID-19に対して予防接種を受けたドナーからの血液製剤を避ける要求は、現在の血液バンクのインフラストラクチャでは、COVID-19に対して予防接種を受けたドナーから受け取った血液の単位を区別することは不可能であることを考えると、多くの課題を提示します。周術期の患者とこの懸念に取り組む際には、共有された意思決定フレームワークを使用した協力的、非急酎、および非判断的な会話が最も重要です。政策開発は、特定の患者に利用可能なオプションを含め、臨床医に一貫したガイダンスを提供するために、施設レベルで実施する必要があります。
Meta-analyses of Randomized Clinical Trials in Postsurgical Pain: Verify before Trusting
ランダム化臨床試験の系統的レビューとメタアナリシスは、臨床エビデンスの最高レベルと広く考えられています。1 医療行為に実質的な影響を与えるため、メタアナリシスは他のどのタイプの研究よりも頻繁に引用され2、その出版が劇的に増加しています。3,4 それにもかかわらず、ランダム化臨床試験のメタアナリシスは本質的に複雑であり、試験の実施方法のために、潜在的な落とし穴は術後疼痛研究で拡大されます。5 ここでは、Hussainらによるメタアナリシスの文脈で鎮痛の有効性を調べるメタアナリシスの設計と解釈におけるいくつかの重要な課題をレビューします。麻酔学のこの問題。6
術後の疼痛試験は、痛みの測定が複雑で、併用する鎮痛薬が必要なため、結果が混在することがよくあります。マルチモーダル鎮痛レジメンは臨床実践の主力であり、臨床試験に組み込まれると、適切に制御されていない場合、単一の鎮痛薬の影響を判断することは困難です。倫理ガイドラインは、研究介入が十分な疼痛緩和を提供しない場合、ランダム化された参加者が救助薬にアクセスできることを義務付けています。7 その結果、術後疼痛ランダム化臨床試験で観察された疼痛強度スコアは、ランダム化介入の鎮痛効果と受け取った追加の鎮痛効果の組み合わせを反映しています。
有効性の十分な証拠を提供するという文脈で、米国食品医薬品局(メリーランド州シルバースプリング)は、ランダム化臨床試験のスポンサーに次のように警告しています。「プロトコルは、許容される救助薬を投与できる痛みの頻度、量、しきい値も事前に指定する必要があります。これは、対照群での救助薬の使用の増加が研究薬の治療効果を低下させ、非有効性の結論につながる可能性があるプラセボ対照試験で特に重要です。8 この問題は、アクティブコントロール試験にも関連しています。効果の低い介入にランダム化された患者は、より多くの救助鎮痛薬を服用し、治療間の疼痛強度の差を減少させます。9 したがって、有効性を推定する際には、救助と疼痛強度スコアの使用を一緒に考慮する必要があります。疼痛強度は、臨床的意義を決定する上で不可欠な研究介入の治療効果の偏りのない推定を確認するために、救助薬の使用に基づいて調整する必要があります。7,8
食品医薬品局は、治験薬の有効性を実証するために適切に実施された調整を含まない証拠を考慮しませんが、この問題は独立した研究で広く無視され、その結果、メタ分析されています。ランダム化臨床試験で救助鎮痛薬の疼痛強度を適切に調整するために、細心の注意を払って収集された患者レベルの鎮痛データ(例えば、タイプ、用量、頻度)が利用できない場合、効果サイズは減衰します。これは、局所麻酔技術が限られた価値がある可能性があると結論付けた系統的レビューによって証明されるように、多くの術後疼痛研究で明らかです。10 したがって、各試験で同じ代入手順が適用されない限り、メタアナリシスで鎮痛効果の偏りのない推定値を導き出すことは不可能かもしれません。これらの質問は、さらなる研究を保証し、手術後の疼痛試験を分析するための適切な統計的方法論の重要性を強調しています。
術後疼痛研究の研究者が利用できるさまざまな臨床的文脈、鎮痛レジメン、および方法により、メタアナリシスを行う際には、臨床的および方法論的異質性の両方が避けられない。研究全体で不均一性を処理する能力は、メタアナリシスの主な利点の1つです。しかし、メタ分析の包含基準が広すぎると、試験設計の実質的な違いが調査結果の内部妥当性を損なう可能性があります。11
Hussainらによるメタアナリシスに含まれる研究は、さまざまな腹部顔面ブロックでリポソームブピバカインを評価し、さまざまなアプローチを使用し、補足ブピバカインまたはアジュバントの有無にかかわらず、さまざまな手順および患者集団（大腸手術、腹ヘルニア修復、子宮摘出術、帝王切開、乳房再建手術、Roux-en-Y胃バイパス、ドナー腎摘出術、または不特定）および外科的アプローチ（腹腔鏡、オープン、またはロボット）、ならびにさまざまなマルチモーダルレジメンおよび救助薬。予想通り、一次結果の実質的な不均一性が観察され、著者はサブグループ分析と感度分析を使用して認め、対処しようとしました。しかし、臨床的変動に対処するために統計的手順ができることには限界があり、そもそもメタアナリシスが適切かどうかに疑問を投げかけます。
狭い臨床状況で適用された場合でも、適用される分析方法に応じて幅広い結果をもたらす可能性のあるメタ分析へのいくつかのアプローチがあります。この点は、Dechartresらによる研究でよく説明され、さまざまなアプローチを採用したインパクトのあるジャーナルに掲載された163のメタアナリシスを評価し、幅広い「最良の推定値」をもたらしました。12 これらのアプローチは、資金源によって矛盾していると想定される研究を含めるかどうかを超えて、サンプルサイズや方法論的バイアスのリスクなど、調査結果に影響を与えることが知られている確立された要因に焦点を当てる。試験の包括性と不均一性の間の適切なバランスを取ることは、術後の痛みにおけるメタアナリシスの妥当性と一般化可能性を確保するために不可欠です。
メタアナリシスの実施と報告には、バイアスの評価が必要です。13 懸念は、多くの場合、業界の行動やランダム化臨床試験のサポートに関連する潜在的なバイアスに焦点を当てています。この懐疑論は潜在的な利益相反のために保証されていますが、堅牢性に欠け、不適切に設計または分析されている研究研究からのバイアスとリスクが見落とされがちです。マギル大学(カナダ、モントリオール)とブリガム・アンド・ウィメンズ・ホスピタルとハーバード(マサチューセッツ州ボストン)の研究者は、業界が後援する介入試験は、業界が後援していないものと比較して、臨床診療に役立つ可能性がかなり高いことを発見しました(50%対6%)。14 研究者は、この発見は、登録を完了し、結果を公開する能力の違いに帰した。術後疼痛ランダム化臨床試験は実施が困難であり、参加者を登録し、適切な研究評価を実施し、データを適切に分析するのに十分なリソースが必要です。
Hussainらによる研究では、一次メタアナリ分析に含まれる12の試験のうち3つが時期尚早に終了し、2つの試験（NCT02179892およびNCT02652156）は、両方の治療群で合計10人未満の参加者を登録しましたが、これらの試験のいずれも、結果データの欠落によるバイアスのリスクが高いとは見なされませんでした。実際、2つはバイアスのリスクが低いと考えられ、1つはこの領域でいくつかの懸念しかありませんでした。6方法論的バイアスの全体的なリスクは、3つの試験のうち2つ（NCT0363863とNCT02652156）で低いと見なされ、NCT02179892の全体的な懸念しかありませんでした。これはすべて1つの試験が盲目ではないにもかかわらず（NCT02652156）、別の試験は単一盲目（NCT0363863）であり、さらに別の試験は利用可能なプロトコルを持っていません（NCT02179892）。それにもかかわらず、ClinicalTrials.govで報告されたこれらの研究からの集計結果は、メタアナリシスに含まれ、全体的な結果に等しい重みが与えられた。データのプールによって得られた結果の質は、含まれる研究の質に大きく影響されます。個々のランダム化臨床試験の不十分は、メタアナリシス段階では修正できません。
要約すると、メタアナリシスはエビデンスベースの医学において主要な役割を果たしていますが、いくつかの広範な課題は解釈可能性を損ない、患者ケアに悪影響を及ぼすリスクがあります。本質的に欠陥のある、および/または臨床的に異質なデータに対処するために統計的手順ができることには限界があります。高品質の試験の包括性と適切な分析方法論のバランスを取ることは、メタ分析の妥当性と一般化可能性を確保するために不可欠です。著者は、本質的な制限が認められている場合でも、結論を導き出す際に注意を払う必要があります。臨床医は、誇張された結論が誤解を招く可能性があり、エビデンスに基づく意思決定と最終的に患者ケアに悪影響を及ぼすリスクがあることを理解する必要があります。