小学校デビュー間近。。。。
こっちのが緊張します。。。
Omitting Axillary Dissection in Breast Cancer with Sentinel-Node Metastases
乳癌手術。
臨床的なリンパ節陽性所見なく、センチネルは2〜3陽性(マイクロメタ)、と言う状況で、
腋窩郭清の省略代わりに、センチネル生検、
でOkか。
んで、
再発無し5年生存は、
両者ともほぼ90％近く、という感じです。
有意差無しです。
ふうん、
確かに腋窩郭清って、昔より少ない気がする。
早期に発見されてるのもあるんだろうけど。
データ化するって大事ですね。
Association of Antiarrhythmic Drug Therapy With Syncope and Pacemaker Implantation in Patients With Atrial Fibrillation
あー、まあ、そう言うのもあるよね〜。
Af患者。
レートControlでオッケー、時代から、
再び、リズムControlのがイイんじゃね、
に触れてきていて、
特に早期のアブレーションがBetter、
な雰囲気がありますが。
今回のは、早期、リズムControlの為の、抗不整脈薬による益と害、の話。
で、、、、結果なんですが。。。
ペースメーカー率は、3倍〜
失神率は、2倍〜
合わせて5倍〜、
抗不整脈薬投与による害が見られた、、、と。
すっごい高いっすね‼︎
ま、vs レートControl時代もね、
この不整脈薬の害、があるからね、
レートでイイんじゃね、ってなったから、
当然っちゃ当然だけども。
で、
結局、Sinusが維持できない患者へ、
Sinusの機能がない患者へ、落とす系の薬使うわけだから、当然、徐脈が増えるっすよね。
で、PMとか、失神とかが。
って考えるとねえ、
結局は、アブレーション時代？
でもまあ、アブレーションでも、PMは増えそうではありますが。。。。
とは言え、レートControlで抗凝固薬？になるのか、左心耳閉鎖系になるのか、
時代はどっちに転びますかねえ？
今はアブレーションに振れてますけども、
コロコロするのが医療ですけん、
このまま素直にゴールできるかは？
でもまあ、、、、
無理に、薬によるリズムControlは、
あんま、イイもんじゃない、っすかね、
いや、PM前提でなら、イイんでしょうけど、
手間も金もかかるからねえ、
難しいっす。
Pulmonary Vein Isolation With or Without Left Atrial Appendage Ligation in Atrial Fibrillation
The aMAZE Randomized Clinical Trial
ん？
PVアブレーション。
➕、LAA閉鎖。
まではイイ。けど、、、、
OutcomeがAf再発って？？
LAA閉鎖はねえ、、、Stroke予防ですよね？
、、、、、
結果、12ヶ月有効性は、
64%vs60%で、有意差無し。
LAA閉鎖率85％程度、
中隔閉鎖率99％
と。
ま、
あぶっても、1／3はダメなんすよねえ。
抗不整脈薬足しちゃったりして、、、？
The Hypotension Prediction Index is equally effective in predicting intraoperative hypotension during non-cardiac surgery compared to a mean arterial pressure threshold: a prospective observational study
予期アラーム系？
術注低血圧予測。
んー、と、
色々細かいIndexと、
平均血圧72〜73の閾値設定するの、
ほぼ同等みたいな。
ま、MeanBP65以下を避ける管理をする上で、
Mean72〜3で要注意勧告が出るもの、
と考えときゃイイんすかね？
ま、
そんな血圧一強時代もいつまで続くか分からんけども。
The Association between Preoperative Blood Pressures and Postoperative Adverse Events
こっちは血圧と術後合併症。
なんだけど、術前(オペ当日)、の血圧が焦点。
レトロ、 57,389オペ。
心筋障害、stroke, AKI,死亡(30日)は、
それぞれ、
3.4% (1,967 events),
0.4% (223),
10.2% (5,871),
2.1% (1,223),
だった。
で。
術後合併症と、収縮期、拡張期、血圧の関係は、
U-shaped, の関連性があったと。
SBP 143 mmHg
DBP 86 mmHg
が、カーブの底。
SBP 173 mmHgでは、
[aOR] 1.212 95% CI, 1.021 to 1.439; p = 0.028),
SBP 93 mmHgでは、
(aOR 1.339 95% CI, 1.211 to 1.479; p < 0.001
DBP 106 mmHgでは、
(aOR 1.294; 95% CI, 1.003 to 1.17671; p = 0.048),
DBP 46 mmHgでは、
(aOR 1.399; 95% CI, 1.244 to 1.558; p < 0.001).
低い方がより悪いけど、
高いことも当然悪い。低めよりU字です。
ん。
血圧絶対、ではないと、僕は思うけど、、、
その中では、目指す値として、
143／86、
ってのは一つの目標になりそうですl
一個、翻訳で。
Anticoagulation for Secondary Atrial Fibrillation
敗血症によって引き起こされる心房細動の女性
スエレン・リー、M.D.
高血圧と糖尿病の既往歴を持つ68歳の女性は、進行性息切れ、咳、発熱の3日間の既往歴を持つ救急部に提示します。彼女は虚血性脳卒中、心臓不整脈、うっ血性心不全、冠動脈疾患、または胃腸出血の既往歴はありません。彼女の薬はリシノプリルとメトホルミンです。
最初の検査では、彼女の体温は38.5°C、血圧105/53mmHg、心拍数は毎分105拍とレギュラー、呼吸数は毎分24呼吸、酸素飽和度86%です。彼女は左肺の基部にパチパチと音を立てていて、混乱しているように見えます。局所神経学的欠損はありません。実験室研究では、クレアチニンレベルが1デシリットルあたり1.8mg（1リットルあたり159μmol）の上昇、1リットルあたり16ミリモルのアニオンギャップ、好中球が優勢で1立方ミリメートルあたり18,500の白色細胞数の上昇、および1リットルあたり2.8ミリモルの乳酸レベルの上昇が示されています。心電図は副鼻腔頻脈を示します。胸部X線撮影は、肺炎を示唆する左下葉の不透明度を示しています。コミュニティ後天性肺炎と敗血症が診断されます。適切な抗生物質が開始され、患者は補助酸素を受け取ります。彼女は継続的なケアのために一般的な医療フロアに入院します。
入院の1日目に、患者は不規則に不規則な心拍リズム(心拍数、毎分133拍)を伴う心房細動を有することが判明した。彼女は症状を報告していない。静脈内ヘパリン注入が開始され、16時間後、心臓のリズムは毎分86拍の速度で自発的に正常な洞調律に変換されます。
彼女が3日後に退院する準備ができているとき、あなたはこの患者の世話をするプロバイダーです。彼女は最初のエピソード以来、心房細動が再発していない。二次心房細動は再発のリスクが高く、虚血性脳卒中のリスクを高める可能性があると考えています。抗凝固剤はこれらのリスクを軽減する可能性がありますが、抗凝固は深刻な副作用を引き起こす可能性があります。退院後、この患者に抗凝固療法を推奨するかどうかを決定する必要があります。
治療オプション
この患者にお勧めのアプローチは次のうちどれですか?必要に応じて、出版された文献、あなた自身の経験、ガイドライン、その他の情報源に基づいて選択してください。
1.
抗凝固療法をお勧めします。
2.
抗凝固療法はお勧めしません。
あなたの意思決定を支援するために、私たちはその分野の2人の専門家に、編集者によって割り当てられたアプローチを支持する証拠を要約するよう依頼しました。問題に関する知識と専門家が指摘した点を考えると、どのアプローチを選びますか？
抗凝固療法を推奨する
グレゴリーY.H.リップ、M.D.
リバプール大学のリバプール心臓血管科学センター、リバプールジョンムーアズ大学、リバプール心臓胸部病院から - すべてイギリスのリバプールとデンマークのオールボー大学臨床医学部デンマーク保健サービス研究センター。
二次的な原因から新しい心房細動が発症する患者は、抗凝固療法を受けていない場合、脳卒中を含む将来の心血管イベントのリスクが高い。1,2 コミュニティ後天性肺炎は、この患者に心房細動の素因を明らかにした可能性があります。さらに、彼女は入院前、心房細動が心電図で診断される前に、心房細動の無症状のエピソードを持っていた可能性があります。
診断から3日間で心房細動の明らかな再発はなかったが、診断されていないエピソードが続くかもしれない。フラミンガム心臓研究では、二次沈殿剤による心房細動の最初に検出されたエピソードが評価されたとき、再発の5年発生率は42%、10年発生率は56%、15年発生率は62%でしたが、二次沈殿剤のない患者では、それぞれ59%、69%、71%でした。3 症状の存在は、心房細動のエピソードが発生するかどうかを示す良い方法ではなく、この患者はエピソード中に無症候性でした。心房細動の多くの患者では、不整脈を探すには、より強く、より長く、より洗練された方法で見る必要があります。デジタル技術やウェアラブル(スマートフォンやスマートウォッチなど)の使用の増加に伴い、このようなモニタリングは心房細動再発の検出を促進する可能性があります。
それにもかかわらず、この女性は65歳以上で、高血圧や糖尿病を含む脳卒中の複数の危険因子を持っています。彼女のCHA2DS2-VAScスコアは4（スコアは0から9の範囲で、より高いスコアは脳卒中のリスクが高いことを示しています）であり、たとえ彼女が無症候性であっても、心房細動が再発した場合、脳卒中のリスクが高くなります。心房細動の無症候性エピソードに関連するリスクは、患者が脳卒中の危険因子を持っているときの症候性エピソードと似ています。不整脈の負担が時間の経過とともに変化する可能性があることを考えると、彼女の脳卒中のリスクは静的ではなく、心房細動が発作性から持続的に進行した場合、潜在的に増加する可能性があります。
この患者には脳卒中予防のための経口抗凝固薬が必要ですが、抗凝固療法を受けている患者は依然として主要な心血管系有害事象や死亡の残留リスクがあります。この患者の管理戦略は、原発性心房細動を呈する患者と同様に、全体的な管理アプローチとガイドライン推奨の心房細動ベターケア（ABC）経路の遵守である必要があります。患者がリスクが低くない限り、抗凝固薬を使用した脳卒中の回避（CHA2DS2-VAScスコアは男性で0または女性で1）。リズムコントロールに関する患者中心の症状指向の決定による症状のより良い管理（早期リズムコントロールは、選択された患者で有益である可能性があります）。ライフスタイルや心理的要因への注意を含む心血管危険因子と共存状態の管理。4,5 遵守ABC経路は、心房細動が原発的であるか、二次的な原因に起因するかにかかわらず、全原因死亡率、心血管死亡率、脳卒中、出血の減少に関連しています5。
要するに、この患者は、心房細動の全体的な全体的な管理の一環として、経口抗凝固療法を提供されるべきである。脳卒中予防には経口抗凝固薬が必要であり、好ましい選択肢は直接経口抗凝固薬です。アスピリンは、心房細動関連の脳卒中をほとんど軽減せず、大出血や頭蓋内出血のリスクという点で直接経口抗凝固薬と変わらないように見えるため、解決策ではありません。