Position Paper on the Reporting of Norepinephrine Formulations in Critical Care from the Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine Joint Task Force
ほえええ〜。
話には聞いてたけど、CCMが取り上げるほど、重要事項ってことか⁈
えーと、
ノルアド、の話っす。
ノルアド製剤いうても種類があって、
塩基の違いにより、臨床効果が結構違うんじゃね？と、
いうたら、今までの報告データも、ノルアド揃えにゃダメなんじゃね？と。
噂だと、結構なDose -効果関係に差があるらしいっす。
、、、、
、、、、
うーん。
僕はでも、ノルアドって、個人差の大きな薬だと思ってるし、
論文とかだと、/Kgの概念であるγ、の単位じゃなくてマイクロg/h、みたいな比較するくらい、体重気にしてなかったり、
まあ、なんだ。
ざっくりした薬？
量も僕はそんなには気にしてなくて、
今上げてるか下げてるか、で良くなってるか判断するから、ま、効くまであげる、ってのもあるし。
だからまあ、臨床的には？そんなになんかが変わるわけじゃない気がする。
でもまあ、論文的な観点だと、Doseに差が出るから、DoseがOutcomeのはペケペケだよねー。
でもまあ、薬のDoseより、死亡とかがOutcomeになってるものでは、そんな気にせんと、な気もするけど。
でもまあ、そういうのがあるってことだけは頭に。日本のは一種類だけのはずだし。
ま、、、、臨床ばっかの僕には、あんま関係ない、、、、けど、
ノルアド、という薬が、何十年も使われてきて初めてそんな話になった、という事実に、、、、
そんなことがあんのね〜、という感嘆は、、、、あるよね。ま、国に2種類あって、使い比べてれば感じるかもだけど、、、、
一種類しかなけりゃ、まあ、、、、
何も感じんわな。
どうやって、その発想に至ったんすかね？
ってか、他の薬にも、
そういうことは起こり得るのか⁈
Strain on Scarce Intensive Care Beds Drives Reduced Patient Volumes, Patient Selection, and Worse Outcome: A National Cohort Study*
非コロナ患者も、
パンデミックの影響で、
患者数減少➕死亡率増加、
というダブルパンチを喰らってた、って。
結局ねえ、、、、
資材➕医療者のダブル低下が起きるからねえ。
脆弱なシステム？
とは言え、、、、増やしゃいい、ってなると、、、今度過剰な時代は来るしねえ、、、
難しいっすよね
Association of Early Dexmedetomidine Utilization With Clinical and Functional Outcomes Following Moderate-Severe Traumatic Brain Injury: A Transforming Clinical Research and Knowledge in Traumatic Brain Injury Study*
中等度〜の頭部外傷とDex？
レトロ。
早期Dex(5日以内)の影響。
入室24時間以内に、人工呼吸器受けた頭部外傷 352名。
初回鎮静剤は、
propofol 240 patients (68%),
midazolam 59 patients (17%),
ketamine 6 patients (2%),
dexmedetomidine 3 patients (1%),
持続なし 43 patients (12%)
だった。
早期Dex、の定義を満たしたのは 77 (22%)。
通常は、第二の選択肢としての使用。
早期Dexは
6ヶ月後GCSに影響なし
が、、、
6ヶ月、依存度を低下させた。
OR = –3.04; 95% CI, –5.88 to –0.21
24時間以内に ICP monitoring された患者の場合、早期Dexは6ヶ月GCSを改善させた。
(OR 2.17; 95% CI, 1.24–3.80),
入院期間も短い、、、、と。
うーん、、、、、
ホント？？
ま、、、、頭は徐脈が嫌っすけどねえ、、、
ま、一考の余地くらいは。。。。
Pharmacotherapy for Reducing RBC Transfusion for Patients in the ICU: A Systematic Review and Network Meta-Analysis
RBC減らした〜い。
エリスロポエチン、
Fe、
両方、
hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor (HIF-PHI),
vitamin D 3 (VD3),
プラセボ、
の比較。
75 studies (15,091 patients)。
プラセボと比較し、
両方(エポFe)は、
RBC減らした。
[RR]: 0.60; 95% CI, 0.49–0.74;
エポだけ
RR: 0.81; 95% CI, 0.63–1.04;
Feだけ
RR: 0.83; 95% CI, 0.70–0.98;
も、単独でも減らしそう、な感じ。
両方しても、DVT、感染、は増えない。
(RR: 0.73; 95% CI, 0.25–2.08;
エポ単独で、微妙に感染が増える可能性あり
(RR: 1.27; 95% CI, 0.94–1.73;
VD3と HIF-PHIの結論は出ない。
ん。
ま、とりあえず、Feだな。
エポは値段との兼ね合いだけど、RBC減らせんなら見合う金額だろうな。
ま、、、、どこまで、ルーチン化できるもんあんすかね。
Oxygenation During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Physiology, Current Evidence, and a Pragmatic Approach to Oxygen Titration
VA Ecmo。
の、、、、、
高酸素血症、という新しい切り口。
20％で、PaO2 300超える様な状態になんだって。
で、そういう人は、調整後でも予後悪い。
蘇生後と一緒だ。
自己心拍との絡みもあるから難しいけどね。。。
右手でのSat90％前半〜中盤くらい？
を目指すのが一番良いっぽい様です。
ま、、、、そこまで余裕もって管理できるといいっすよねえ。
Modification in ICU Design May Affect Delirium and Circadian Melatonin: A Proof of Concept Pilot Study
へー、
ICUの部屋設計によって、
せん妄を半分以下にする可能性があるそうな。。。
今回の焦点は、光。
で、メラトニンとかと合わせて有効だと。
ん。
明るさ、音、っすよね。一番は。
もう少し環境を整えて、
しっかり眠れる環境を作れるといいっすよね。
理想は、、、、全個室っすけどね。
Do We Need to Administer Fludrocortisone in Addition to Hydrocortisone in Adult Patients With Septic Shock? An Updated Systematic Review With Bayesian Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and an Observational Study With Target Trial Emulation*
Sepsisと硬質コルチコイド系の話っす。
19Trial、95,841名。
ヒドロコルチゾンとフルドロコルチゾンは、
プラセボと比較して最も低い短期死亡率。[OR]:0.79;95%[CrI]、0.64–0.99;
[NNT]:21、
ヒドロコルチゾンとフルドロコルチゾン、
ヒドロコルチゾン単独、
プラセボの、
ROCは、
0.9469、0.4542、0.0989。
潰瘍、出血は有意には増えず。
高血糖は、有意に増える。
ま、
ICUで使われるステロイド言うたら、
ソルコーテフっしょ、今や。
200〜300mg/Day投与でね。
これのいい点は、そこそこ硬質コルチコイドを含んでる点ですよね。
追加で、硬質コルチコイド単剤を足すのは、、、、
面倒ですけん。
ソルコーテフならそのDoseでも十分て話もあるしね。
ま、長期は知らんけど、
短期決戦すもんね、Sepsis。
昔より積極的に使われてますよねえ。
Antipsychotics in the Treatment of Delirium in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
5RCT（n = 1750）。
プラセボと比較した抗精神病薬の使用は、
せん妄または昏睡のない日数を増加させなかった。
(平均差0.90 d;95%CI、-0.32から2.12;)、
死亡率、機械的換気の期間、ICU、または入院期間も差はない。
抗精神病薬の使用は、
有害事象のリスクを増加させなかったRR 1.27;95%CI、0.71-2.30
抗精神病薬と非定型抗精神病薬のサブグループ分析では、結果のサブグループ効果は特定されなかった。
ま、ね、
解決法がないのに足を引っ張り合う状況。
Analgesia and Sedation Use During Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure
難しい問題っす。
急性呼吸不全。
NIPPVと、鎮静、鎮痛。
レトロ。
433,357患者。
そのうち26.7%[95%CI]26.3%-27.0%)が、
鎮静または鎮痛を受けた。
少ない、、、、、っすよね？
50,589人の患者（11.7%）が、
オピオイドのみ。
40,646人（9.4%）が、
ベンゾジアゼピンのみ。
20,146人（4.6%）が、
オピオイドとベンゾジアゼピン。
1.573人（0.4%）が、
デキスメデトミジンのみ。
2,639人（0.6%）が、
オピオイドおよび/またはベンゾジアゼピンに加えてデクスメドトミジンを受けた。
NIVを受けた433,357人の患者のうち、
50,413人（11.6%、95%CI、11.5〜11.7%）の患者は、2〜5日目に侵襲的な機械的換気を受けたか、2〜30日目に死亡した。
挿管は32,301人の患者（7.4%、95%CI、7.3-7.6%）でされた。
さらに、死亡は24,140人(5.6%、95%CI、5.5-5.7%)で発生した。
多変量分析では、
薬は、挿管または死亡の確率の増加と関連。
OR 1.38;95%CI、1.35-1.40
ん。
NIPPVのいいとこは、鎮静剤を使用しないでいいこと、が一つ。
ではあるけども、、、、、
Dexとか、Propoがチョロ流しになることは、、、ある。つらいよお、、、、と訴えが強いから。
Should New Data on Rehabilitation Interventions in Critically Ill Patients Change Clinical Practice? Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
重症患者へのリハビリメタ解析。
ざっくり言うと、
死亡率は低下しない。
けども、
人工呼吸器期間とICU滞在期間が、1日ちょい、短くなる、と。
特に、プロトコール化されたリハビリで有効って。
人工呼吸器期間減りゃ死亡も改善しそうっすけどね？有益性と有害性があるってことなんすかね？
でもまあ、
倒れる時は前のめり‼︎、がICUのあるべき姿だと僕は思うですよ。
最後、翻訳でお別れ。
Society of Critical Care Medicine Guidelines on Glycemic Control for Critically Ill Children and Adults 2024: Executive Summary
高血糖は重症患者に一般的であり、病気の真実性のマーカーであり、罹患率や死亡率に直接寄与する可能性があります。集中インスリン療法(INT)は、早期デキストロース/栄養サポートを伴う特定の研究設定で死亡率と罹患率の結果に影響を与えることが示されていたが、低血糖および関連する合併症の重大なリスクなしに、ほとんどの臨床設定で利益を達成することは困難である。現在のコンセンサスガイドラインは、極端を回避し、グリセミックの変動、過度の作業負荷を最小限に抑え、一貫した利用を確保するために、中等度または従来のグルコースコントロール(CONV)レベルの血糖値をターゲットにすることを提案しています(1, 2)。このガイドラインは、重篤な成人および小児（≥42 wk調整妊娠年齢として定義される）患者のターゲットグルコースレベルに関する臨床エクイポイズと、モニタリングの頻度と方法(3)に対処します。新生児患者は、ガイドラインタスクフォース内の生理学、栄養、および不十分な専門知識の根本的な違いのために除外されました。このエグゼクティブサマリーは、完全なガイドライン文書の重要なポイントについて説明しています。さらに、このガイドラインは、インスリン注入療法の2012年ガイドラインの更新です(4)。
私たちは22人のメンバーで構成されるタスクフォースを招集しました:成人および小児クリティカルケア、内分泌学、薬局、高度なプラクティスプロバイダーの19人の専門家、集中治療開発および評価グループのガイドラインの1人の方法論者、および2人の患者/家族。パネルは、臨床質問のシリーズを生成し、患者への認識された優位性に基づいて結果を特定し、評価し、2000年1月から2023年1月まで文献の体系的なレビューを行い、推奨事項、評価、開発、および評価方法のグレーディングを使用して一連のステートメントを生成しました。INTインスリンターゲットの公表された範囲は4.4から8.3 mmol/L（80-150 mg/dL）まで変化し、CONVは7.8から12 mmol/L（140-215mg/dL）まで変化するため、比較グループを定義するパラメータは緊張して議論されました。報告された範囲には、アプリケーションケーブル文献の大半が含まれていた。重症患者のこれらの目標範囲を比較しなかった研究は除外された。
証拠が不十分な場合、私たちは「私たちの実践の中で」声明を行い、パネルの慣行または「グッドプラクティス」の声明を再演し、これは強力な勧告と同等と見なされました。推奨事項は、一般的に成人または小児集団に事前に送信されていますが、いくつかは両方に当てはまります。サブ集団(例えば、医学的、外科的、神経学的、外傷など)は、データが利用可能なときに評価され、分析された。
ホノルマン他
病気の成人、以前の血糖コントロール(グリコシル化ヘモグロビンによって示されるなど)によって層別化される。
根拠。INTの臨床的利点は、メタアナリシスに含まれるRCTで一貫して実証されていません。具体的には、ICU患者の混合集団の死亡率への影響は示されていません。しかし、INTターゲットは、CONVターゲットと比較して2.2mmol/L（40mg/dL）未満の重度の低血糖の頻度の増加と関連していたが、感染リスクが低下し、INT対CONVターゲット（5-42）のICU滞在期間（LOS）が低かった。神経学的および心臓手術サブセットでは、INTターゲットは重度の低血糖のリスク増加と関連しており、心臓手術サブセットはICU死亡率が低く、重篤性疾患多発神経症（どちらも単一の臨床試験から）が低かったが、他のアウトカムベネフィット（病院死亡率、感染）はなかった（5、25-31、40-44）。
INTに滴定されたインスリンと、このガイドラインのCONV範囲よりも高いターゲットを比較する早期非経口栄養（TGC-Fast）なしでタイトなグルコース制御を標的とするインスリン注入の大規模なRCTは、私たちのライトエレチュアレビューの後に発表されましたが、同様に、両方のグループの低血糖率が低いにもかかわらず、結果（ICUまたは90-d死亡率から生きて退院する時間）に違いは見つかりませんでした（45）。その結果、インスリン注入による血糖標的の上限は、現在の文献では明確に定義されていない。さらに、安全で効果的なプロトコルを使用する場合、低血糖のリスクが無視できると文書化されている場合、選択された患者にとってより低いターゲットが受け入れられる可能性があるようです。観察データは、DMの既往歴と比較してパーソナライズされたグルコースターゲットの潜在的な役割を示唆しているが、TGC-Fast試験は、患者の80%がDMの既往歴がないにもかかわらず、INTターゲットの利益を示さなかった(45-53)。パネルは、インスリン滴定のための個別ターゲットを使用した前向きランダム化臨床試験を推奨し、将来的にこの勧告を改訂する必要性を通知します。
小児ターゲット
質問：インスリン療法は、選択されていない（混合）重症の小児の場合、INTグルコースレベル、4.4〜7.7 mmol / L（80〜139mg / dL）またはCONVグルコースレベル、7.8〜11.1 mmol / L（140〜200 mg / dL）を達成するために滴定する必要がありますか？
650 www.ccmjournal.org
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このエグゼクティブサマリーは、いくつかの重要な推奨事項の概要を提供しますが、完全な推奨事項と詳細な証拠と正当性については、完全な文書を読む必要があります(3)。大人と子供の両方のための主要なガイドラインステートメントは、表1に要約され、重症患者の高血糖の管理のためのインスリン注入の使用に関する以前の関連ガイドラインと比較されています(4)。
主な推奨事項
アダルトターゲット
質問：インスリン注入療法は、選択されていない（混合）重症の成人または患者のサブグループの場合、INTグルコースレベル、4.4〜7.7 mmol / L（80〜139 mg / dL）またはCONVグルコースレベル、7.8〜11.1 mmol / L（140〜200mg / dL）を達成するために滴定する必要がありますか？
グッドプラクティスステートメント:臨床医は、重篤な成人の間で低血糖のリスクが低いことを示す血糖管理プロトコルと手順を使用し、遅滞なく低血糖を治療する必要があります。
推奨：利用可能なランダム化比較試験（RCT）データに基づいて、重篤な成人では、より低い血糖値（BG）ターゲットINT、4.4〜7.7 mmol / L（80〜139mg / dL）にインスリン注入を滴定することに対して、より高いBGターゲット範囲と比較して、CONV 7.8〜11.1 mmol / L（140〜200mg / dL）して、低血糖のリスクを軽減することをお勧めします（条件付き推奨、証拠の中程度の確実性）。
コメント
• 神経学的または心臓手術ICUからのデータの分析は、同等の所見をもたらし、これらの患者は選択されていない患者のように管理されるべきである。
• 重症患者の他の特定のサブセット(例えば、カーディアック、医療、外科、外傷など)については、データはサブグループ分析を実行するには不十分であったため、患者は選択されていない患者のように管理されるべきである。
• 既存の真性糖尿病(DM)または入院前高血糖の患者のサブセットについては、血糖コントロールのためのパーソナライズされたターゲットに関する勧告を行うためのRCTからの証拠が不十分です。
研究声明：観察データは、慢性的な入院前の血糖コントロールとより密接に一致するパーソナライズされたグルコースターゲットの潜在的な利点を示唆しています。私たちは、批判的に個別化された血糖ターゲットの高品質の介入試験を推奨します
病気の成人、以前の血糖コントロール(グリコシル化ヘモグロビンによって示されるなど)によって層別化される。
根拠。INTの臨床的利点は、メタアナリシスに含まれるRCTで一貫して実証されていません。具体的には、ICU患者の混合集団の死亡率への影響は示されていません。しかし、INTターゲットは、CONVターゲットと比較して2.2mmol/L（40mg/dL）未満の重度の低血糖の頻度の増加と関連していたが、感染リスクが低下し、INT対CONVターゲット（5-42）のICU滞在期間（LOS）が低かった。神経学的および心臓手術サブセットでは、INTターゲットは重度の低血糖のリスク増加と関連しており、心臓手術サブセットはICU死亡率が低く、重篤性疾患多発神経症（どちらも単一の臨床試験から）が低かったが、他のアウトカムベネフィット（病院死亡率、感染）はなかった（5、25-31、40-44）。
INTに滴定されたインスリンと、このガイドラインのCONV範囲よりも高いターゲットを比較する早期非経口栄養（TGC-Fast）なしでタイトなグルコース制御を標的とするインスリン注入の大規模なRCTは、私たちのライトエレチュアレビューの後に発表されましたが、同様に、両方のグループの低血糖率が低いにもかかわらず、結果（ICUまたは90-d死亡率から生きて退院する時間）に違いは見つかりませんでした（45）。その結果、インスリン注入による血糖標的の上限は、現在の文献では明確に定義されていない。さらに、安全で効果的なプロトコルを使用する場合、低血糖のリスクが無視できると文書化されている場合、選択された患者にとってより低いターゲットが受け入れられる可能性があるようです。観察データは、DMの既往歴と比較してパーソナライズされたグルコースターゲットの潜在的な役割を示唆しているが、TGC-Fast試験は、患者の80%がDMの既往歴がないにもかかわらず、INTターゲットの利益を示さなかった(45-53)。パネルは、インスリン滴定のための個別ターゲットを使用した前向きランダム化臨床試験を推奨し、将来的にこの勧告を改訂する必要性を通知します。
小児ターゲット
質問：インスリン療法は、選択されていない（混合）重症の小児の場合、INTグルコースレベル、4.4〜7.7 mmol / L（80〜139mg / dL）またはCONVグルコースレベル、7.8〜11.1 mmol / L（140〜200 mg / dL）を達成するために滴定する必要がありますか？
グッドプラクティスステートメント:
臨床医は、重症の小児の間で低血糖のリスクが低いことを示す血糖管理プロトコルと手順を使用し、遅滞なく低血糖を治療する必要があります。
推奨事項:
INT BGコントロールに対して、CONV BGコントロールと比較して4.4〜7.7 mmol / L（80〜139 mg / dL）、重症の小児（小児パネルによって≥42 wk調整妊娠年齢として定義される）で7.8〜11.1 mmol / L（140〜200 mg / dL）（強い推奨、中程度の確実性の証拠）。
理論的根拠
INTターゲットは、重度の低血糖（< 2.2 mmol / L [40 mg / dL]）、より短いICU LOSの頻度の増加と関連していたが、混合ICUおよびポストイアック手術患者の死亡率または神経認知的転帰への影響はなかった（54-62）。重度の低血糖のリスクが高いことは、重篤な小児におけるINTグルコースコントロールの些細な臨床的利点を上回っています。低血糖が認知発達に与える影響は、子供の特別な考慮事項です。このガイドラインではRCTデータが優先されましたが、観察データは、中等度または重度の低血糖イベントを持つ小児の認知能力の低下を示唆しており、低血糖回避にさらなる重要性を与えています(54,57,63,64)。成人集団と同様に、パネルは、将来の実践変更を知らせるために、既存の血糖コントロールに基づく個別ターゲットを使用した将来のランダム化臨床試験を推奨しています。
質問：
インスリン注入療法を受けている重症の成人および小児では、高血糖の管理のための従来のプロトコルと比較して、明示的な意思決定支援ツールを含むプロトコルを使用する必要がありますか?
推奨事項
私たちは、高血糖の管理のためにIVインスリン注入を受けている重症の成人において、そのようなツールを持たないプロトコル上の明示的な意思決定支援ツール(ツール)を含むプロトコルの使用を提案する(条件付き勧告、中程度の確実性の証拠)。
私たちは、高血糖の管理のためにIVインスリン注入を受けている重篤な小児患者では、そのようなツールよりも明示的な意思決定支援ツールの使用を提案しています(条件付き勧告;非常に低い確実性の証拠)。
理論的根拠
私たちは、許容可能なプロトコルの重要なコンポーネントである明示的な臨床意思決定サポートツールの要素を定義しました。好ましくは、コンピュータ化されたサポートと電子医療記録とのツールの相互運用性があります。このガイドラインでは患者の転帰が優先されましたが、パネルは、インスリン滴定プロトコルがベッドサイド介護者の認知的負担と作業負荷に追加し、治療を指示する適切に設計された明示的な意思決定支援ツールで最小限に抑えることができることを認めています(65,66)。これらのツールを組み込んだプロトコルは、3.3mmol/L（60mg/dL）未満の中等度の低血糖の頻度の減少と、ターゲット範囲内のBG値の割合の増加（45,50,67-76）と関連していました。病院の死亡率やICU LOS（中程度の確実性）、ICUの死亡率、90日（低確実性）の生活の質など、他の重要な結果に影響はありませんでした。INT対グルコースターゲット10〜11.9 mmol / L（180〜215 mg / dL）のTGC-Fast試験では、アラート付きの電子健康記録に統合されたコンピュータアルゴリズムを使用して、インスリン投与と1〜4時間の監視間隔をガイドしました（45）。これらの成分により、INTおよびより高い標的グループの両方の成人のこの多施設試験で低血糖率が報告された。他のほとんどの研究は成人のプロトコルを評価しましたが、血糖管理のプロセスは大人と子供の間で同等であると判断され、両方の年齢層で高品質の介入試験の必要性の同等の声明と支持につながった。
結論
ガイドラインは、RCTで公開されたデータの品質によって制限されており、血糖コントロールのさまざまな側面に関する追加の研究が必要です。主要なガイドラインステートメントは、このエグゼクティブサマリーに要約されていますが、高血糖トリガー、インスリン投与経路、グルコースモニタリングの頻度、および監視装置に関する完全な文書には重要な追加詳細があります(3)。臨床医はまた、ガイドラインを臨床実践に組み込む方法を検討する際に、既存のデータの長所と短所についての洞察を得るために、推奨議論の根拠と証拠の完全な説明を検討する必要があります。