追加。
Smoking Cessation and Short- and Longer-Term Mortality
タバコは健康に悪い！
どんだけ悪いかのBigデータ。
えっと、
現役のSmorkerは、20〜70代での追跡で、
非喫煙よりも、
2.7倍くらい死にやすい。
年、でいうと12〜13年も速く寿命となる。。。
でも、若い時、４０歳以下で禁煙できると、リスクは下がる。
どの年齢でも3年以上辞めれると、寿命伸びる。
ん、、、、
吸うな、の一言でもいいけど。
吸ったなら早よ、やめれ。
無理でも、できる限り速くやめれ。
吸うなら10年以上寿命を削ると、覚悟してすえ、ってさ。
Individualized Treatment Effects of Oxygen Targets in Mechanically Ventilated Critically Ill Adults
むう、、、、
重症患者のSatターゲット。
高いvs低い、のStudyはよく見ますが。
一言でいうと、結論は、
患者次第。
患者次第で、Satターゲット変えろ、です。
ターゲットのランダム化が、死亡を変える可能性は、30％減少〜30％ちょい増加〜、
の可能性まで、まあ、ほぼほぼ、どっちに転ぶかわからん、データです。単純に言えば、差がない。
ただ、ベースの疾患ごとに、
低い方が良さそう(脳障害とか)
高い方が良さそう(Sepsis とか)
で、
状況というかベース疾患に合わせてSat設定をした場合、
もしかしたら6％程度、死亡を減らせていた、、、、かもしれないと。
なのでまあ、
こういう層は、Sat控えめとか、した方がいいかもと。
重症患者、という括りじゃなく、
基礎疾患がコレな人はSat低めー、とかっすね。
ま、、、、
少ないデータの中の、、、、ですけど。
Lower vs Higher Oxygenation Target and Days Alive Without Life Support in COVID-19
The HOT-COVID Randomized Clinical Trial
似た話。
コロナで低酸素。
PaO2を60vs90で、評価したRCT。
いや変わらんでしょ⁈、
、、、、、
、、、、
え？ 有意差あんすか？
一言で言えば、PaO2 60設定で、予後がBetter。
697 名
351 vs 346 づつ
年齢 66 years,
495 (68%) 男子
機械的補助のない90日までの日数は、
60群 80.0 days (IQR, 9.0-89.0 days)
90群 72.0 days (IQR, 2.0-88.0 days)
( difference, 5.8 days [95% CI, 0.2-11.5 days]; P = .04).
90日死亡は、傾向のみ。
30.2% vs 34.7%
RR, 0.86 [98.6% CI, 0.66-1.13]; P = .18).
へえ〜。
ま、少ないデータっすけどね。
何が、、、、いいんすかねえ？
Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy for Endotracheal Intubation in the Operating Room
A Cluster Randomized Clinical Trial
ビデオ喉頭鏡。
Jamaっすかあ。
心臓、血管、外科系のオペ患者。
7736名。
年齢66歳（IQR、56-73）
35%（2950）は女性
85%（7135）は定時オペ。
一回で挿管できなかったのは、
ビデオ喉頭鏡、
4413回、内、77（1.7%）と、
直接喉頭鏡、
4016回、内、306（7.6%）
OR 0.20（95%CI、0.14-0.28; P <.001）
挿管失敗は、
ビデオ喉頭鏡、
4413のうち12（0.27%）
直接喉頭鏡、
4016のうち161（4.0%）
RR、0.06; 95%CI、0.03-0.14; P <.001
絶対リスク差 -3.7%（95%CI、-4.4%から-3.2%）
気道と歯の傷害は、
ビデオ喉頭鏡（41の傷害[0.93%]）
直接喉頭鏡（42の傷害[1.1%]）
ん。
全部、ビデオ喉頭鏡の時代が来るんすかねえ？
それで弊害なきゃ、それでもいいし、
ちょっと、、、、心配っちゃ心配だけど。
腹腔鏡手術しかしたことない外科医とか、
血管内治療だけの外科医とか、
TAVRしか見たことないとか、
開頭できない脳外科医とか、
そういうのと一緒で、
ビデオ喉頭鏡じゃないと挿管できない麻酔科医とか、、、って、ね、
んってゃいそうな、そんな怖さだけ。
一回で確実に気道確保したいなら、
ビデオ喉頭鏡のがいいのは、確実。
後は、、、、、
その他の問題が大丈夫か、だけっすよね。
Clopidogrel Plus Aspirin vs Aspirin Alone in Patients With Acute Mild to Moderate Stroke
The ATAMIS Randomized Clinical Trial
TIAには、DAPT2〜3週間、ってのが浸透しつつありますが。
今回は、
軽症〜MildのStrokeに対するDAPTと、早期(7日)神経学的悪化の効果。
結果だけ。
5%vs7%くらいっす。
DAPTで、一応の有意差をもって、有効と。
2%がなんぼのモンジャーい、っていう人もいるかもだけど。
出血とか増えないで、
予後改善する可能性あるなら、
やる一択っすよね。
いつまでやるの？となると、また検討だけど。
とりあえず、そっち系は2〜3週DAPTの時代にはなるのかな？
Drug Efficacy in the Treatment of Antipsychotic-Induced Akathisia
A Systematic Review and Network Meta-Analysis
意外と多い、プシコ薬によるアカシジア。
抗精神病薬誘発性アカチシア(AIA)は、
患者の14%から35%に発生。多いね！
統合失調症患者の自殺の増加と関連！
15Trial、 492名。すくな。。。
プラセボと10の治療法を比較。
ミルタザピン（15mg/d、≥5日間;SMD、-1.20;95%CI、−1.83〜-0.58）、
バイペリデン（≥14日間6mg/d;SMD、−1.01;95%CI、−1.69〜−0.34）、
ビタミンB6（≥5日間600-1200mg/d;SMD、−0.92;95%CI、−1.57〜−0.26）、
トラゾドン（50mg/d〜5日間;SMD、−0.84;95%CI、−1.54〜−0.14）、
ミアンセリン（≥5日間、SMD、−0.81;95%CI、−1.44〜−0.19）、
プロプラノロール（≥6日間20mg/d;SMD、−0.78;95%CI、−1.35～−0.22）は、
プラセボよりも優れた有効性が。
ふうん、
特に、
ミルタザピン、ビペリデン、ビタミンB6、っすかあ。
有効性と耐性を考えると、VitB6、ですと。
B6だけって、あんま使ったことないわ。
ま、、、、神経内科に相談できりゃそれでいいけども。
Long-term survival after volatile or propofol general anesthesia for bladder cancer surgery: a retrospective national registry cohort study
麻酔と癌、膀胱癌編。
Propo vs 吸入。
45ヶ月後。
ざっくり、生存は65％、どっちも同じくらい。
ん、
どっちでもええよ。。。
Arteriovenous Access for Hemodialysis
A Review
へー、透析シャントの話とか、
厳密には考えたこともないなあ。
透析適応C crを、 15 to 20 mL/min, としてますね、まあ、そんなもんっすよね。
海外は、透析より、圧倒的に腎移植が多いからね、透析患者、ほとんど麻酔しなかったなあ〜。
PICとか、ALineとか、
シャント作りそうな場所のラインは避けましょう。
シャントの成熟は、 3 to 6 months。
使用可能は、作成後 2 to 4 weeks。
“early-cannulation” grafts ？
は、within 24 to 72 hours、で使用できるって。
どんなんだ？
人工血管を使用するシャント、って。
あんまシャント詳しくないから、知らんけど、
直接吻合するから早期に使えるってこと？かね。
主な問題は、
シャント内部過形成による 狭窄、閉塞、
で6ヶ月で、33%-62%にものぼるって。
2年の 低い不十分な開存度 は、60%-63%。
手の虚血 (“steal syndrome”)は、
1%-8% 、
感染があれば、早期に治療が必要。
出血リスクがあれば早期手術が必要。
Reviewを読むべきお仕事の人は、、、読むべし。
せっかくなんで、翻訳で貼っとくね。
前置き
2021年、米国では、腎臓補充療法（以前は末期腎臓病として知られていた）を必要とする腎不全の135,972人、腎臓補充療法を必要とする一般的な腎不全の人808,536人がいました。2 世界的に、腎臓補充療法の最も一般的な形態は透析（78%）であり、腎臓移植を受けている患者の残りの22%。3 透析を受ける患者の約90%は血液透析で治療され、3 循環と血液透析装置の間の接続を確立するために血管アクセスが必要です。血管アクセスの2つの主要なカテゴリーは、動静脈アクセスと中央静脈カテーテル(CVC)です。このレビューは、血液透析を提供するための動脈と静脈の間の直接的または間接的な吻合を含む任意の導管を含む動静脈アクセスに焦点を当てます。具体的には、動静脈アクセスは、動脈と静脈の間の直接接続によって作成され、発達した流出静脈が針による血液透析のためにアクセスされる自生動静脈瘻孔(AVF)を指します。または、血液透析のためにアクセスされる動脈と静脈の間に非自家材料が配置される動静脈移植(AVG)。私たちは、腎臓専門医や介入医と協力して、慢性腎臓病の患者を治療するジェネラリスト臨床医にとって最も重要な情報を強調しています(ボックス)。
患者はいつ血管アクセスのために紹介されるべきですか?
患者は、以前に腎臓移植を受けた患者を含め、推定糸球体濾過率(eGFR)が15-20mL/minの場合、血管アクセスの評価のために紹介されるべきである。しかし、長年にわたって安定している低レベルの腎臓機能を持つ患者は監視されるべきですが、血管アクセスの作成を必要としないかもしれません。腹膜透析モダリティに失敗している腹膜透析を受けている患者、および非機能または機能不全の動静脈（AV）アクセス（例えば、1年間で4回以上の矯正介入または手術が必要）または中心静脈カテーテルを持っているが、AV瘻孔（AVF）またはAV移植（AVG）の資格がある血液透析を受けている患者も、AVアクセス作成のために紹介されるべきである。
ジェネラリストの医師は患者の計画にどのように参加できますか?
ジェネラリストの医師は、2つの重要な方法で個別化された戦略(患者ライフプラン、アクセスニーズ[PLAN]として知られている)に積極的に参加する必要があります:(1)臨床および尿の適応症のためのタイムリーに腎臓専門医への適切な紹介を含む患者のライフプラン(急性腎臓損傷またはGFRの突然の持続的な低下、慢性腎臓病[CKD]および4つ以上の抗高血圧薬による治療に難治性高血圧、CKDの進行、再発または広範な腎結石症、遺伝性腎臓病、血清カリウムレベルの持続的な異常、eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満、一貫した有意なアルブミン尿アルブミンとクレアチニン比>300mg/gまたは30mg/mmol]、および尿赤血球[RBC]は、持続または簡単に説明できない高出力フィールドごとに20を超える尿赤血球またはRBCカウント;および(2)アクセスニーズ:静脈穿刺のために手の裏を使用し、前穿刺、末梢に挿入された中央カテーテル、中央静脈カテーテル、および心臓カテーテルのための橈骨動脈穿刺を避けるなど、患者がCKDまたは腎不全を有する場合、血管の保護について患者および同僚を提唱し、教育する。
AVFの利点は何ですか?
機能的に成熟し、処方された血液透析を提供するために2本の針で一貫してカニューレートできるAVFは、AVGや中央静脈カテーテルと比較して優れた寿命と感染リスクの低減を持っています。
方法
国立腎臓財団の腎臓病アウトカム2019のための腎臓病アウトカム臨床実践ガイドライン2019（KDOQIガイドライン）からの包括的な検索は、2015年から2023年に更新され、このナラティブレビューの範囲に従ってCVCを削除することによって変更され、ジェネラリストの医師にとって有用な情報を含む動静脈アクセスに関する重要な研究を特定しました。検索は2023年3月1日に次のデータベースで実行されました：Ovid MEDLINE、Ovid Embase、およびCochrane Central Register of Controlled Trials（Ovid）。検索戦略については、補足のeAppendixを参照してください。4823の記事を取得し、30のメタアナリシス、7つの系統的レビュー、18のランダム化臨床試験（RCT）、14の観察コホート研究、17のレトロスペクティブ研究を保持しました。最新のKDOQI血管アクセスガイドラインは、このナラティブレビューで参照されています。4
末期腎臓病ライフプランと透析アクセス
個別の計画（患者ライフプラン、アクセスニーズ[PLAN]として知られる）を確立することは、血液透析血管アクセスの意思決定、計画、および管理の前提条件です。4計画は、（1）腎臓置換モダリティの選択（保守的なケアを含む）のための患者末期腎臓病ライフプラン、および（2）それぞれの透析アクセスの作成と管理のためのアクセスニーズで構成されています。ジェネラリストの臨床医は、次のように計画を実施する際に患者や専門家を認識し、参加し、支援すべき重要なパートナーです。
血管アクセスの計画と準備
血液透析が必要になると予想される慢性腎臓病の患者と、腹膜透析に失敗している腎臓補充療法を受けている患者、または移植または動静脈アクセスに失敗した患者には、血管アクセスの計画と準備が必要です。慢性腎臓病の患者は、慢性腎臓病の生活と治療、腎臓補充療法への潜在的な進行、および推定糸球体濾過率が30mL /分以下である場合のモダリティの選択に関する議論を開始するために腎臓専門医に紹介されるべきです。腎臓医は、推定糸球体濾過率が15〜20mL /分であり、腎臓機能の同時進行性低下を伴う場合、または推定糸球体濾過率（>10mL/min/y）の急速な低下がある場合、血管アクセス評価と作成のために外科医または血管介入医に患者を紹介する必要があります。4
臨床医は、血管処置(例えば、中央カテーテルラインの末梢挿入、橈形動脈を介して行われる心臓カテーテル)、CVC配置または中央静脈計装(例えば、心臓ペーサー、除細動器)、または前腸窩の静脈穿刺は、患者の将来の血液透析アクセスオプションおよび手順を妨げる可能性があることに注意する必要があります。5-7 たとえば、末梢に挿入された中央カテーテルは、静脈を損傷したり、中央キュービタル、頭、腋窩、腕頭、および鎖骨下静脈の狭窄または血栓症を引き起こす可能性があるため、これらの血管はartevenousアクセスの作成に使用できません。透析を必要とする可能性のある慢性腎臓病の患者は、血管の損傷を制限し、したがって動静脈アクセスの作成のために静脈を維持するために、前脛骨窩ではなく、可能であれば手の背中にのみ静脈穿刺を行うように指示されるべきです。末梢に挿入された中央カテーテルの配置を避けるために、現在血液透析で治療され、抗生物質を必要とする患者は、透析チームと連携して血液透析中にこれらの薬を提供することができます。患者のプライマリケア臨床医と腎臓専門医は、心血管疾患、血糖コントロール、肺併存疾患などの基礎疾患を個別化し、最適化するために協力する必要があります。心血管併存疾患は、透析患者のより高い死亡率と関連しており8、通常の駆出率と比較して左心室駆出率の減少もAVFの失敗に関連しています。9 KDOQIガイドラインは、動静脈アクセスの作成を進める前に管理すべき感染リスク（例えば、歯科膿瘍、骨髄炎）を特定するためのチームアプローチもサポートしています。4
臨床診療における動静脈アクセス
理想的な動静脈アクセスは、カネレートが簡単で、透析を維持するための十分な流量を提供し、最小限の合併症で優れた長期的な透明性を持ち、代替品と比較して費用対効果が高く、患者に受け入れられます。動静脈アクセス手術のリスクは、主要な外科的処置のリスクに匹敵し、手術の大きさではなく、患者の根本的な併存疾患による固有のリスクがあります。通常、意識的な鎮静を使用して局所麻酔または局所麻酔下で行われる動静脈アクセスの作成は、通常、外来処置です。しかし、動静脈アクセスを確立するためにより複雑な近位上肢手順を必要とする患者は、全身麻酔と一晩の入院を必要とするかもしれません。動脈静脈アクセスは、開腹手術、切開、または縫合材料を必要としない経皮的血管内技術で確立することもできます(図1)。
AVFまたはAVGを配置する決定は、これらの動静脈アクセス方法の透明性と合併症率、患者の併存疾患、個人的な好み、および平均余命を考慮した後に行われます。AVGとAVFの両方が有限期間のみ機能します。AVFの2年間の累積特許は63%（95%CI、59%-67%）、AVGは60%（95%CI、55%-65%）です。10作成後、AVFの20%から60%は透析に使用できず、CVCが必要になる場合があります。動静脈移植片は一次故障率が低く、CVCの必要性を省く。ただし、AVFが使用可能な場合(特に使用を容易にするために介入が不要な場合)、AVFは通常、AVGと比較してより良い長期開存性(>2年)を有する。AVF作成への選択的アプローチは、動静脈アクセス手順と動静脈アクセス管理のコストを削減します。11血液透析のための中央静脈カテーテルは、一般的に、動静脈アクセスが使用できない、または透析の準備ができていない場合を含め、短期的、一時的な血管アクセスとして使用する必要があります。ただし、長期的なCVCは、有効な理由を持つ血液透析を受けている患者に使用できます。他の動静脈アクセスオプションはありません。4
動脈静脈移植片は、さまざまな非自己因性材料(すなわち、合成、生物学的)および構成(例えば、通常、ループおよびまっすぐな配置;テーパード、渦巻き、および標準構造;ヘパリン、他の薬物、またはなし)から構築することができますが、開存性または合併症の面で他のものよりも優れているようには見えません。12-15標準AVGは、移植片材料を周囲の組織に適切に組み込むことを可能にし、カネレーションによる血腫形成の可能性を減らすために、作成から2〜4週間後まで使用することはできません。標準的なポリテトラフルオロエチレンを超えて異なる層材料を使用する市販されているさまざまな市販の「早期挿管移植片」（eAVG）が利用可能になり、移植後24〜72時間以内に使用でき、緊急に透析を開始する必要がある患者にとって特に有用であり、CVC回避を可能にします。16,17 236人の患者を標準AVGに、241人をeAVGにランダム化した研究では、挿入までの時間の中央値は標準AVGで19.0日（範囲、15.0-22.0日）であったと、eAVG（P < .001）の3.0日（範囲、1.0-9.0日）であったと報告されました。17 12ヶ月のパテンシー率は同様でした（標準AVGで67.8%、eAVGで69.7%; P = .65）。早期カネレーション移植片の使用は、CVCの使用が低下することも報告されています。60人の患者をeAVGに、61人の患者をCVCに無作為にした研究（すべての患者もAVFを作成していた）では、eAVGに割り当てられた患者の18.3%が12ヶ月のフォローアップでCVCを介して透析を受けているのに対し、CVCに割り当てられた患者の41.0%がわかった。この研究では、培養証明された菌血症は、12ヶ月以内にeAVG患者の10%対CVCの19%で発症した(リスク比、0.55;95%CI、0.24-0.77;P <.001)。18 2つのRCT17,18および2つの系統的レビュー19,20は、早期カンレーションAVG(配置後3日未満で使用可能)が安全であり、標準的なAVGと比較して同等の長期開存率を有することを実証した。21
AVFは、使用する前に作成後約4ヶ月間成熟する必要があります。22 この間、心拍出量と動脈壁の直径が増加し、流出静脈壁が拡張して厚くなり、針の挿しの繰り返し外傷を維持することができます。62のユニークなコホート（12 383 AVF）の系統的レビューでは、23%の一次失敗率が見つかりました。23 602 AVFのその後の前向き多施設研究では、6ヶ月までに、すでに血液透析を受けている腎不全患者で作成されたAVFの67%が成熟したのに対し、血液透析開始前に慢性腎臓病患者で作成されたAVFの38%が成熟した。24 成熟したAVFのうち、47.5%が開存性を維持するか、合併症を治療するためにさらなる介入があった。未熟または使用不可能なAVFの結果は、その潜在的な合併症を伴うCVCの使用を必要とし、多くの場合、患者はAVFを使用する前に血管形成術や結紮または側枝の塞栓などの複数の促進処置を受ける必要があります。二重超音波検査は、狭窄や副血管や付属血管などの未成熟AVF25,26の潜在的な根本的な原因を特定するのに役立ちます。AVFの成熟を促進するために、さまざまな技術が提案されています。しかし、上肢全体と手の運動27だけが、KDOQIガイドラインによって支持される十分な証拠を持っていました。4
KDOQIガイドラインは、CVCよりもAVFとAVGが優先されることを強調していますが、AVFまたはAVGの選択には、腎臓専門医と血管アクセスチームの臨床的判断が必要です。動脈アクセスの選択は、多くの場合、AVGを支持する短期的な利点とAVF28を支持する長期的な利点の間のトレードオフです（図2）。全体として、KDOQIガイドラインのコンセンサスは、AVGと比較すると、AVFが実現可能で適切な場合に好ましいということでした4。なぜなら、処方された透析を提供するために成熟すれば、血栓症などの長期的な血管イベントが少なく、機能的な透明性を維持するための介入が少ないからです。
術後の症状
動静脈アクセスの作成後、患者のアクセス四肢は痛みを伴い、腫れている可能性があり、腕の上昇で部分的に緩和される可能性があります。患者に腎臓機能が残っている場合は、腎臓機能のさらなる低下を制限するために、疼痛制御のために非ステロイド性抗炎症薬を避けるべきである。痛み、紅斑、腫れは、AVGの作成後2〜3週間続くことがあります。eAVGによる腫れは、早期使用（例えば、24〜72時間以内）で軽減される可能性があります。動静脈アクセスの作成から2週間後に発熱または白血球数が持続的に上昇した場合、さらなる評価のために動静脈アクセスを作成した介入者への紹介を促す必要があります。AVFとAVGの両方が、最大4〜6週間持続する可能性のある手と指のうずきと関連している可能性があります。これを超えて、「盗み症候群」(後述)を考慮する必要があります。
監視と監視
ジェネラリストの医師と患者は、動静脈アクセス問題を示唆する「見て、聞いて、感じる」29,30によって決定された臨床所見を認識する必要があります(図3)。触知可能な脈拍やスリル、または可診されたブルートを持っていない動静脈アクセスを持つ患者は、腎臓専門医による緊急の確認評価を受け、動静脈アクセスサルベージの可能性がある場合は直ちに介入を受ける必要があります。72時間後にAVFで、5日後にAVGで流れが停止した後は、サルベージが不可能な場合があります。身体検査は、流入狭窄を検出するために82%から100%の感度と67%から88%の特異性を持ち、70%から97%の感度と流出狭窄を検出するために67%から93%の特異性を持っています。29 身体検査は、超音波希釈やその他の希釈技術や二重超音波検査などの監視技術を使用して補完することができます。透析看護師と技術者、および患者は、動静脈アクセスの問題を示す可能性のある透析前、中、および透析後の異常を検出するために、動静脈アクセスとさまざまな透析パラメータを監視する必要があり、さらなる調査と管理のために腎臓専門医と血管アクセスチームを巻き込む必要があります。
動脈静脈アクセスの合併症
動静脈アクセス合併症は、フロー関連機能障害(例えば、狭窄関連、血栓症関連)または非フロー関連機能障害(例えば、感染、動脈瘤、高出力心不全)として広く定義することができます。
フロー関連動静脈アクセス機能障害
動脈静脈アクセスの失敗
狭窄は、動静脈アクセス回路内の流れを制限し、血栓症および動静脈アクセスの喪失につながる可能性のある最も一般的な原因(最大90%)です。31病理学的病変は、動静脈アクセスフロー関連の壁せん断ストレス、外科的外傷、または動脈アクセス作成時の両方による内膜損傷によって引き起こされる進行性新直筋過形成です。32
血流関連の動静脈アクセス機能障害を予防または改善するために周術期に始まった薬の役割は、13のRCT（1985患者）のメタアナリシスにもかかわらず、未解決のままです。33 小規模な短期（<1ヶ月）研究の古いデータは、チクロピジンがAVFに限られた（<1ヶ月）開存利益を提供する可能性があることを示唆しました（チクロピジンの10.5%-25.0%血栓症対47.1%-50.0%プラセボ）33;しかし、この想定される利点をサポートするために、その後のより大規模な長期RCTは実施されていません。AVGの場合、アスピリン-ジピリダモールまたは魚油は、一次開存性利益34,35を提供し、AVGの開存性を維持するための介入の必要性を減らす可能性があります。34 アスピリンジピリダモールを含むAVGの1年間の一次無支援開存性(すなわち、介入またはサルベージを必要としない)は、プラセボで28%対23%(P = .03)36、魚油で48%、プラセボで32%(P = 0.045)。34 魚油群では、半分の血栓症(1000アクセス日あたり1.71対3.41; P < .001)と修正介入が少なかった(1000アクセス日あたり2.89対4.92; P < .001).34
経皮的バルーン血管形成術(PTA)は、フロー関連の動静脈アクセス機能障害に推奨され、動静脈アクセスの種類に応じて、6ヶ月で23%から63%の主要な介入後の透明性を有する。機能的な動静脈アクセスにおける新たに特定された狭窄または既知の狭窄の先制（血栓症が発生する前）PTAは、動静脈アクセスの寿命を増加させません。37経皮的バルーン血管形成術は、特殊なバルーンで行い、ステント（すなわち、ベアメタルまたは好ましくはコーティングされたステント、ステント移植片とも呼ばれる）で補完することができます。
薬物から放出バルーンは、標準的なPTAの後に薬物送達プラットフォーム(一般的にパクリタキセルまたはシロリムス)として機能するPTAで使用されるものです。薬物エーリングバルーンとPTAの転帰を比較した2つの最大のRCTは、285人の患者と330人の患者を含む1つは、AVFs38,39について、それぞれ71%から82%対63%から60%の6ヶ月間の一次patencyを示しました。212人の患者の3番目の大規模な多施設RCTは、薬物elutingバルーン対PTA.40の利点がないと報告しました。40他の多くの小さなRCT（40未満の動静脈アクセスを含む）は、AVGとAVFの両方で矛盾した結果を示しています。これらの研究から生じるのは、少なくとも14のメタアナリシス（6〜14のRCT）であり、そのほとんどは、AVFの標的病変一次開存性（6ヶ月で72%対55%）の6および12ヶ月のPTAと比較して薬物放出バルーンの優位性を示し、2年で死亡率に影響はありません。41-54 AVGの結果に対する薬物エーティングバルーンの潜在的な効果を評価するには、研究が少なすぎました。
ニチノールステントを覆うポリテトラフルオロエチレンカバーで構成されるステント移植片は、狭窄をバイパスするために使用されます。AVGの場合、2つのメタアナリシス（4および7RCT）は、移植片吻合における6ヶ月および12ヶ月のターゲット病変開存性に対するPTAに対するステント移植片の優位性を示しました（6ヶ月のターゲット、64%対28%;および12ヶ月のターゲット、それぞれ45%対17%、それぞれ4.48と4.07）。55,56少なくとも50%の狭窄症とAVF機能不全を有するAVF（280人の患者）におけるステント移植片対PTAのRCTは、6ヶ月と12ヶ月の両方で標的病変一次開存性（6ヶ月で78.7%対55.8%、12ヶ月で47.9%対21.2%）の優位性を示しました。57
動静脈アクセス血栓症
動静脈アクセス血栓症は、AVFよりもAVGで2〜3倍一般的です。58-60現代の一次比較データは不足していますが、血栓症率の例は、AVFでは年間0.1〜0.5回、AVGでは年間0.5〜2.0回です。60 薬理学的血栓溶解、血管内機械的または外科的血栓切除術、または血管内（通常、薬物コーティングされた風船、ステント、またはその両方の有無にかかわらずバルーン血管形成術）または潜在的に原因性狭窄病変の外科的矯正は、タイムリーである必要があり、外来処置として行うことができます。外科的血栓切除術は、1ヶ月以内に作成されたAVFの血栓症に必要であり、以前の血管内治療の失敗、または血管内専門知識が利用できない場合のオプションです。患者が活発な出血がある場合、動静脈アクセス内または周囲に感染が疑われる場合、または発熱、白血球増加症、低血圧、または血液培養結果が陽性の場合は、血栓切除術を試みるべきではありません。矯正介入に関連する症候性肺塞栓症のリスクは最大5%であり、動脈塞栓症のリスクは0.4%から7%です。61 1つのメタアナリシス（合計806の外科的および466の血管内治療を含む8つのRCTと2つのレトロスペクティブコホートのうち）は、血栓性AVGの患者では、血管内療法が90日間の開腹手術と同様の開存率と関連していることを発見しました。しかし、1年間の一次不全率は、開腹手術（53%-77%）と比較して血管内療法（75%-92%）で高く、外科的血栓切除術と比較して血管内処置の技術的失敗率が有意に高かった（相対リスク、1.58; 95%CI、1.06-2.37; P = .03）。62
中枢静脈狭窄症
中枢静脈狭窄症は、末梢に挿入された中央カテーテル、CVC、ペーサーが中央静脈にリードするなどの静脈内異物の配置から発症し、静脈圧の増加と流れの減少を通じて、側動脈静脈アクセスの作成の成功を禁止したり、側動脈静脈アクセス機能を損なう可能性があります。中枢静脈狭窄は画像で簡単に検出できますが、その存在だけでは介入の兆候ではありません。研究によると、無症候性中枢静脈狭窄症で実施されたPTAは、症候性中枢静脈狭窄症の発症までの時間を加速し、中枢静脈開存性のより高い喪失と関連していたことが判明しました。63,64 介入は、無症候性中枢静脈狭窄症では発生すべきではなく、腫れや痛み（例えば、側四肢、首、頭、胸、または乳房）、透析の持続的な困難（例えば、静脈圧の上昇、流量の低下）、または脱漑による持続的な出血を伴う持続的な出血を含む、症候性中枢静脈狭窄症の患者に対して実施されるべきである。流出狭窄の場合、標準的な血管内PTAまたは中枢静脈狭窄のベアメタルステントは、12ヶ月65で限られた(<60%)一次パテンシーと関連していました。具体的には、そのようなパテンシーはそれぞれ37%と48%であることが判明しました。66
血管内アプローチにもかかわらず、症候性中枢静脈狭窄が持続する場合は、静脈バイパスや最初の肋骨切除などの外科的選択肢を試みることができます。さまざまな選択肢は、狭窄症の解剖学的分布に依存する。動静脈アクセス結紮は通常、腕の浮腫を排除しますが、動静脈アクセスの喪失につながります。
非フロー関連動静脈アクセス機能障害
アクセス関連の手の虚血：盗む
動静脈アクセスの作成に伴う血液力学的変化は、吻合への遠位組織の灌流の減少をもたらし、典型的には上肢動静脈アクセスのための手である。しばしば盗み症候群と呼ばれるこの現象は、動静脈アクセスを有する患者の最大1%から8%に発生する可能性がある。急性および慢性虚血の両方を引き起こす可能性があり、指のしびれや皮膚のまだらから、切断につながる可能性のある休息痛や組織喪失に至るまでの症状があります（図4AおよびB）。67
遠位灌流の減少は、動静脈アクセスの作成直後に起こり、デジタル灌流の測定に反映されるように、約1ヶ月後に停滞する傾向があります。68前腕末梢血管疾患、血圧の低下、または両方が血液透析中の遠位灌流をさらに減少させ、スティール症候群の症状を悪化させる可能性があります。盗み症候群には多くの提案された危険因子がありますが、動脈静脈アクセスの作成を絶対に排除するものはありません。血管品質改善プロジェクトにおける35 236の血管アクセス作成のレジストリ研究では、重度の手虚血が動静脈アクセスの2.75%に発生しました。69
盗み症候群は、冷たい皮膚、チアノーゼ、痛み、または新発症の衰弱または動静脈アクセス遠位の感覚欠損などの症状の存在に基づく臨床診断であり、軽度および放射状動脈圧測定の減少を示す非侵襲的動脈検査で裏付けることができます。軽度の断続的な症状を持つ患者は、保守的に治療することができます(例えば、透析中にミトンを着用して拡張し、遠位血管への流れを増やすことによって)。運動機能が低下し、実質的な感覚障害を持つ患者は、症状を逆転させ、長期的な後遺症を予防するために治療のために外科医に紹介する必要があります。
感染症
動静脈瘻孔とAVGは、それぞれ100患者月あたり0.26感染、100患者月あたり0.39感染の割合で感染します70;動静脈アクセス感染は、通常、感染制御プロトコルの失効または無菌挿管技術の遵守の失敗に関連しています。感染は、挿管部位近くの局所的な感染から、吻合を含む動静脈アクセスの完全な関与までさまざまです。1ヶ月の感染率は、AVF（1.0感染/1000患者アクセス日）よりもAVG71（1.8感染/1000患者アクセス日）の患者で高い。1年間の菌血症率は似ています（AVG対AVF、0.39/1000患者アクセス日対0.37/1000患者アクセス日）。72
限局性AVG感染症は、全身性抗生物質単独で、またはAVG機能を維持する部分移植片切除と組み合わせて治療することができます。AVG全体を含む感染症は、できるだけ早く治療されるべきであり、通常、動脈吻合の再建を伴う移植片材料の切除を必要とする。吻合部位に補綴材料の袖口を残す小計移植片切除は別の選択肢ですが、この手順は全切除と比較して悪い結果と関連している可能性があります。メタアナリシス（8つのレトロスペクティブ研究; N = 221 AVG感染）は、全移植片切除と比較して、部分切除は持続的なAVG感染のリスクの増加と関連していると報告しました（26.6%対4.8%;オッズ比= 0.23;95%CI、0.13-0.41;P <.001）および感染を制御するためのより高い再手術率（20.6%対3.3%;オッズ比= 0.14;95%CI、0.03-0.58;P <.007）。73
AVFでは、ボタンホールの挿管は、同じ角度と深さで同じ部位に鋭い針を挿入することによって開発された繊維状組織トンネル管を使用します。トラクトが確立されると、鈍い針が透析に使用されます。透析後に針が取り除かれた後、かさぶたが道の上に形成され、次の透析治療の前にピンセット、ピッカー、または針で摘み取られ、新しい針が透析のために同じ道に挿入されます。針がロープはしごのラングのパターンに似ているように、各透析セッションごとに異なる部位に体系的に回転するロープはしごの挿しと比較すると、ボタンホールの挿しは感染症のリスクの増加に関連しています。6000以上の米国の外来血液透析施設によって報告された透析関連感染症のデータを収集および分析するNational Healthcare Safety Network（NHSN）は、ボタンホールの挿管が、ロープラダー挿管よりもアクセス関連の血流感染（調整されたリスク比、2.6;95%CI、2.4-2.8）および局所アクセスサイト感染（調整されたリスク比、1.5; 95%CI、1.4-1.6）のリスクが有意に高いことを発見しました。74 3つの試験では、技術間の痛みや患者の全体的な満足度に違いは見られませんでした。75-77ボタンホール関連の細菌血症に関連する最も一般的な細菌は、黄色ブドウ球菌（>50%）です。74 1つのRCTは、黄色ブドウ球菌がボタンホール挿管挿管（13%）対ロープラダーでより頻繁であると報告しました。1年でカンネレーション(0%)(発生率比、63.3;95%CI、22.2-180.0;P <.001).77 S aureus菌血症は、心臓、肺、骨、脳の感染を引き起こす可能性があります。患者は、これらの感染症を検出するために、2次元心エコー検査、磁気共鳴画像、または関節吸引によって評価することができる。AVFおよびAVG感染症の迅速な認識と治療は、大量の出血を引き起こす可能性のある動静脈アクセスと上にある皮膚の崩壊を避けるためにも重要です。
偽動脈瘤と動脈瘤
動静脈瘻孔とAVGは、周囲の軟部組織に含まれる焦点AVF壁または移植片材料の変性の領域であり、通常、同じ場所での繰り返しの挿管によって引き起こされる偽動脈瘤を発症する可能性があります(すなわち、「スイスチーズ」の外観)。真の動脈瘤は、AVFの血管壁の3層すべての拡張を含み、1000患者日あたり0.04人の患者に影響を与えると報告されており、78、AVFs79,80の17%から60%の範囲です。分類システムは、AVFの43.5%が動脈瘤であると推定されています。81動脈瘤変性は、異常な壁せん断応力などの局所的な血液力学的変化による可能性がありますが、静脈流出狭窄はしばしば存在します。82動静脈アクセス動脈瘤または疑似動脈瘤は、透析効率を低下させ、挿管部位へのアクセスを制限し、上層皮膚の破壊による出血を引き起こす可能性があります。差し迫った動静脈アクセス破裂を示唆する重要な特徴的な臨床症状には、浸食、持続的なエスチャー（図4）、動静脈アクセス部位の薄いまたは光沢のある皮膚、露出した動静脈アクセス補綴材料、または目に見える脈動血管が含まれます。これらの調査結果は、血管外科医への緊急の呼び出しまたは救急部への紹介を促す必要があります。皮膚の破壊または潰瘍の証拠があるすべての動静脈アクセス動脈瘤または疑似動脈瘤は、緊急に評価する必要があります。KDOQIガイドラインは、動静脈アクセス動脈瘤または偽動脈瘤の存在が必ずしも治療を必要としないが、注意深く監視されるべきであることを示している。急速に拡大する動脈瘤または擬似動脈瘤は、腎臓専門医または外科医によって速やかに評価されるべきである。
出血する
動静脈アクセス出血は、致命的になる可能性のある医療緊急事態です(<1%)。主な要因には、動静脈アクセスの種類、品質、場所、感染のリスク、患者要因(例えば、認知障害、患者が針を抜くこと)、および施設要因(例えば、不適切な針の固定)が含まれます。管理は、動静脈アクセスが破裂する場所(すなわち、透析施設内または外部)によって異なります。即時圧力(手動圧力、止血帯、血圧カフなど)は破裂部位の近接に配置する必要があり、出血性ショックは1〜2分以内に発生する可能性があるため、患者は近くの誰かに911またはコードに電話する助けを求めます。自己管理は、動静脈アクセスの作成後の教材の一部として教えられるべきです。
高出力心不全
動静脈アクセスの作成において、動脈回路と静脈回路間の接続は、末梢抵抗の低下、左心室端拡張圧の増加、心臓収縮性の増加などの構造的および機能的な心血管異常をもたらす。83-86 動脈アクセスに関連する心拍出量の増加は、高出力心不全および肺高血圧を引き起こす可能性があります。高出力心不全の症例の約25%は、動静脈アクセスに起因し、87は、前腕の動静脈アクセスと比較して、より高い流れの腕の動静脈アクセスでより一般的です。84,86,88 血液透析依存患者が、他の方法で説明されていない心不全を呈する場合(体積過負荷など)、動静脈アクセスは潜在的な要因と見なされるべきです。さまざまな2次元心エコーパラメータは、アクセス内（動静脈アクセス内）血流が上昇した場合（例えば、アクセス内アクセス内血流から心拍出比または右心室縦方向の縦ひずみ）。89,90高流量心出力不全は、20%を超えるアクセス内血流と心臓出力比に関連しています。4,85動静脈アクセスに関連する高出力心不全の患者は、血流または動脈アクセスの喪失につながる外科的動静脈アクセスバンディングおよび他の改訂技術で治療することができ、91-93は、動脈アクセスの喪失につながる。
結論
血液透析のための動静脈アクセスの選択、作成、および維持は、腎不全患者にとって非常に重要です。ジェネラリストの臨床医は、将来および現在の動静脈アクセスを保護する上で重要な役割を果たします。感染、盗む症候群、高出力心不全などの動静脈アクセス合併症を特定し、動静脈アクセスの作成と動脈アクセス合併症の治療を促進するためにタイムリーな紹介を行う。