ICMは例年より遅れてまーす。
Mechanical circulatory support for cardiogenic shock: a network meta-analysis of randomized controlled trials and propensity score-matched studies
心臓源性Shockに対する機械サポート。
IABPーECMOだけ、
死亡率低下 OR 0.54〜と。
その他の機械は、差がない。
ってか、
IABPどうなのか？って話もあるからね、
実際有効なのはECMOかもしれない。
けど、
タイミングもあると思うしね、
IABP始めるタイミング遅いなあ〜、
って人も見てるといるしね。
臓器障害起こすかどうかも、だし、
一言じゃ言えない気がするけど。
ま、
やるならIABP ECMO。
ってか、併用がどうこう、、、、ってのもあるしね。。
複雑怪奇っす。
Venous thromboembolism in critically ill adult patients with hematologic malignancy: a population-based cohort study
静脈血栓症は、特に日本では、
UnderEstimate、過小評価っすよねえ。
76,803名。
年齢67歳[SD、15]）
20,524人が少なくとも1回ICU。
VTEの発生率は、
ICU患者では3.7%
非ICU患者では1.2%
[OR] 3.08; 95%[CI] 2.77-3.42
大出血の発生率は、
7.6%vs2.4%
OR 3.33; 95% CI 3.09-3.58
血液学的悪性腫瘍の特定のサブタイプおよび以前のVTEを有する患者の間で、VTEの発生率が高い。
OR 6.64; 95% CI 5.42–8.14
入院時の血小板数≤50×109/L
OR 0.63;95%CI 0.48-0.84
は、VTEの発生率の低下と関連。
血小板数ね、あるよね〜。
Clinical practice and effect of carbon dioxide on outcomes in mechanically ventilated acute brain-injured patients: a secondary analysis of the ENIO study
急性の頭の病変とPaCO2は、切れない関係っすよね。
ま、、、、昔ほど言われんけど。
PaCO2はICU入院から1日目、3日目、7日目。
ノルモカプニアはPaCO2 35〜45 mmHg
軽度の低カプニアは32-35 mmHg、
重度の低カプニアは26-31 mmHg、
強制低カプニアは<26 mmHg、
高カプニアは> 45 mmHgと定義。
1476患者(65.9%男性、平均年齢52歳)
ICU入院時、
804人（54.5%）の患者はノーモカプニック）
軽度 125人（8.5%）
重度 334人（22.6%）
のハイポカプニック
強制的な低カプニアと高カプニアは、
40人(2.7%)、173人(11.7%)。
で、
PaCO2は院内死亡率とU字型の関係。
重度の低カプニアと、
高カプニアのみが、
院内死亡率の確率の増加と関連。
ん。
まあ、極端じゃなきゃオッケー。
ってか、45〜でもダメってこたあ、
多少ははけてるほうが、Betterな心づもりのがいいね。
Acute kidney disease beyond day 7 after major surgery: a secondary analysis of the EPIS-AKI trial
ほお。。。。
言語として、
Acute kidney disease (AKD) 。
定義として、
術後7日以内の、 (eCFR) < 60 ml/min/1.73 m2
とした。
通常の acute kidney injury (AKI)とはちょっと違う。
今回は、術後早期AKIを72時間以内とした。
元々CKDのない9510 patientsでMajor手術。
で、
940 (9.9%)で、7日目以降に AKD 。
このうち、34.1% が、術後早期AKIを経験。
マジ？全然少ないのね？
ってことは72時間以降にAKIとなる患者が2／3いたってことだもんね。
早期AKIの重症度、期間が悪い、長いほど、当然AKDとなる。
KDIGOクライテリア重症度だと、
Grade1 19.1%
Grade2 24.5%
Grade3 34.3% だった。
期間だと、
一過性 15.5%
持続性 38.3%
AKD リスクは、
早期AKI, 腎毒性物質、 術後肺炎。
早期AKI OR 2.64 (95% [CI] 2.21–3.15).
元々CKDある 663 patientsで、
90日後に悪化したのは 42 (6.3%)。
早期AKIあると CKD進行11.6%.に増加。
思ったより、早期AKIって少ないんだね？
3〜7日でAKIになる人、、、多いのね。
コレって、術後のねえ、、、管理なんすかねえ？
周術期の、特に術中の血圧絶対主義とは、相反するよねえ。
なんなんしょ、結局。
3日目以降ってねえ、、、、
脱水とかなんすかね？
血行動態的には、落ち着いてることが多いしねえ？
意外っすけど、、、、
術後3日目以降にも介入が必要？なんすかね？
Effect of aggressive vs conservative screening and confirmatory test on time to extubation among patients at low or intermediate risk: a randomized clinical trial
一言で言えば、
アグレッシブに抜管して、予防的にHFNOすりゃオッケーと。
群間として、
(1)古典的、P/F ≥ 150、 (PEEP) ≤ 8 cmH2O、SBTは、PS 5 cmH2O + PEEP 0 cmH2O);
(2)P/F≥ 150、 PEEP ≤ 8 、アグレッシブSBT、PS 8 + PEEP 5;
(3)P/F > 180を PEEP 10 、SBTはPS 8 + PEEP 5;
(4) P/F > 180を PEEP 10 、SBTはPS 5 + PEEP 0.
884 patients 。
それぞれ、 n = 256; n = 267; n = 261; n = 100
離脱率は、
45.7%, 76.78%、 71.65%, 91% 。
再挿管には差はない。
んん？
3が一番じゃないのがよくわからんぞ？
ま、SBTは、補助多めでも抜いてしまえ、っですね。
僕は、P/Fはそんな気にしてない。
それより呼吸数と呼吸様式を気にしますわ。
最後コピペ。
Dyspnoea in acutely ill mechanically ventilated adult patients: an ERS/ESICM statement
一言で言えば、
人工呼吸器患者の呼吸苦、
それは高頻度に、それなりの強度で存在するが、
ほとんど気を使われていない、
と言う事実、ですね。
前置き
空気の欠如、強制的に呼吸しなければならない、胸の収縮を経験する、またはより一般的には、呼吸が異常であるという感覚は、人間が経験できる最悪の苦しみの1つである経験を構成します(図。1、表1）[1]。それは痛みと多くの類似点を共有していますが、呼吸困難は一貫して死の恐怖と関連しているという点で、痛み[1]よりもはるかに悪い可能性があります。そのため、倫理的、道徳的、人道的な懸念[2, 3]として普遍的かつ具体的な考慮に値し、患者に認識されたときに体系的に識別し、防止し、緩和する必要があります。
機械的に換気された患者の30〜50%が呼吸困難を経験します(生理学的状態のため、または機械的換気によって課される制約のため)[4, 5]、同時に苦痛を知らせることができない可能性があり、それによって不快感を軽減するための治療や介入を遅らせます。この主要な臨床課題に対処するには、集中治療室(ICU)の利害関係者が問題の議論、およびその後の教育と訓練に関与する義務があります。過去数十年にわたり、ICU患者の痛みの検出と管理にますます注意が払われています[6, 7]。対照的に、同じ時期に、呼吸困難にはほとんど注意が払われていない。例えば、機械的に換気された患者の快適さの向上に専念した臨床試験では、プロトコルに呼吸困難の緩和が含まれていなかった[8, 9]が、しばしば痛みの緩和が含まれていた[6]。
このため、問題の大きさを画定する目的で、欧州呼吸器学会(ERS)と欧州集中治療医学会(ESICM)は、声明の公表が必要であると判断しました。
方法
集中治療、呼吸器集中治療、肺学、呼吸器生理学、神経生理学、緩和ケア、精神医学の専門家を含むERSとESICMのメンバーと、欧州肺財団の患者代表とともに、重病の機械的に換気された患者の呼吸困難の臨床問題に関連する重要な問題を定義し、回答しました。この特定の集団では、タスクフォースのメンバーは、彼らが重要かつ関連性があると考えた6つの目標のリストをまとめました。（1）呼吸困難の運用上の定義を提案し、根本的な概念を明確にします。（2）呼吸困難の病態生理学に関する洞察を提供します。（3）呼吸困難の有病率と重症度を推定します。（4）機械的に換気しながら呼吸困難を経験している患者の視点を収集し、呼吸困難の短期的および中期的な結果に関するデータを要約します。（5）介護者と通信できるかどうかにかかわらず、機械的に換気された患者の呼吸困難を検出するためのアプローチを説明し、（6）現在および利用可能な戦略を特定します。呼吸困難の緩和、および将来の調査のための領域。タスクフォースは、成人患者と急性環境に焦点を当て、したがって慢性的な家庭換気を除外することを決定しました。
これらの目標に関連する6つのトピックは、マドリードで開催されたERS国際会議（2019年9月）の対面会議で議論され、続いてバーチャル会議（2020年10月）が行われました。タスクフォースのメンバー（19人の専門家）は、6つのトピックをターゲットにしたサブグループに分けられました。各ワーキンググループは報告書を作成し、タスクフォースの議長によって最終報告書に統合されました。最終的な原稿はグループ内で議論され(2022年11月)、その後、すべての共著者間のコンセンサスに達するまで改訂された(2022年12月)。すべての共著者は、最終声明(2023年1月)を批判的に改訂し、承認した。原稿は完成し、欧州呼吸器ジャーナルと集中治療医学に提出されました。
現在のERS/ESICM声明は、文献レビューと会議中の議論の両方に基づいて、エビデンスベースのアプローチとタスクフォースメンバーの臨床的専門知識を組み合わせたものです。医学文献(PubMed)の体系的なデータベース検索は、各ワーキンググループのメンバーによって行われました(補足図E1は、「呼吸困難の有病率と強度の推定」に関連するトピックの文献検索のためのPRISMA図を示しています)。
さらに、急性疾患のために機械的に換気されている間に呼吸困難に苦しんだ患者の経験について、患者中心の文献レビューを行いました。これは、出版された灰色の文献(機械的換気を受けながら呼吸困難の経験を議論する患者と介護者)で行われました。補足図E2は、患者中心の文献検索のためのPRISMA図を示しています。
急性疾患、機械的に換気された患者における呼吸困難：概念的、意味的、および運用上の課題
タスクフォースは、次のフレームワークとセマンティクスを提案します(表1)。
ICUにおける「呼吸困難」の定義と運用上の問題
アメリカ胸部学会は、呼吸困難を「強度が異なる質的に異なる感覚で構成される呼吸不快感の主観的な経験」と定義し[2]、呼吸困難は実際には経験自体ではなく、経験を伝える症状であると指摘しています（表1）。この定義は明確ですが、洗練されています。ICUの文脈では、「不快感」という言葉は、関係する患者が経験した試練の現実を伝え、医療従事者から十分なコミットメントと共感的な懸念を生み出すために、十分に感情的に充電されていない可能性があります。よりシンプルで強力な文言は、ICUの専門家からのエンゲージメントを高めるのに役立ちます。より単純な呼吸困難の定義を見つけるために文献検索が行われ、「呼吸困難の認識」という用語が特定されました[10]。この定義は、グループリーダー(T. Similowski、「多次元性」と「生きた経験」の概念を導入するために)によって現在の知識に適応し、グループメンバーの間で議論されました(D.アドラー、M.J.ジョンソンとL。ナカッシュ)。タスクフォースのメンバーと外部の人格の意見が集められ、その定義はタスクフォースのアンサンブルに広められた。最終的に、タスクフォースは、呼吸困難を「呼吸意識の動揺または悲惨な経験を伝える症状」と表現することを提案しています（表1）。この提案は、関係するコミュニティ間の議論に開かれています。注目すべきは、「息切れ」は、臨床的文脈で「呼吸困難」と交換可能に使用できます。つまり、通常の人が運動やその他の活動中に経験できる「健康的な息切れ」に関する曖昧さがない場合です。
呼吸困難の定義は、症状(身体的徴候とは対照的に)であり、自己報告に非常に重点を置いており[2]、生きた経験が測定可能な生理学的異常と一致しない場合、患者が適切なケアを拒否されないようにする[3]。「呼吸困難」の兆候の観察(例えば、換気の付属筋肉の使用、鼻フレア、表情)は、呼吸困難の存在を示している可能性があります。しかし、これらの身体的徴候は、そうでなければ呼吸の不快感を和らげる可能性が低い治療介入を含む多くの要因によって減衰する可能性があります(例えば、麻痺薬)。症状を口頭または物理的に報告できないことは、痛みについて明確に認められているように、その源が存在せず、苦しみを引き起こさないという意味ではありません[11]。症状としての呼吸困難の性質と存在そのものは、過去の経験や関連する期待など、その発現を根本的な現象に結びつける複雑な一連のプロセスに依存しています(図。1) [12]。これらのプロセスのどの段階でも異常は、症状とその発生源との関係を変更する可能性があります。症状は、複数の生理学的、心理的、社会的、文化的、環境的要因間の複雑な相互作用にも依存します。
機械的に換気された患者は、しばしば自分の実存的な経験を他の人に伝える能力が損なわれています(例えば、人工呼吸器のインターフェースによって妨げられたスピーチ、非言語コミュニケーションを損なう警戒の変動、ICUで獲得した筋肉の衰弱など)、重大な病気に関連する脳への複数の攻撃は、症状が由来する非常に神経プロセスに、時間変化する方法で干渉するに違いありません。
その結果、自己報告は、機械的に換気された患者の呼吸困難を特定するための実行可能な手段ではない可能性があり、それによって患者を無力で容認できないほど放置されることにさらされ、通常、心的外傷後の心理的結果の危険因子を表す[5]。これは、呼吸障害のある重病で機械的に換気された患者の適切な管理を確保するために、「呼吸困難」自体を超えて「呼吸困難の症状」に向かって、臨床医の反射を広げることを正当化します。
呼吸困難の症状は何ですか?
定義上、症状は異常な生理学的プロセスの自己報告された反映です。呼吸困難は一般的に(必ずしも)呼吸器、心血管、筋肉または代謝の異常によって引き起こされますが、脳によるこれらの「周辺」信号の知覚、認知処理、感情的な治療に由来します。
一貫した証拠は、呼吸困難が運動、感覚および内受容領域を含む脳ネットワークの活性化と併して起こることを示している[2]。これは、健康なヒトの様々なタイプの実験的呼吸困難[13,14,15,16]、慢性呼吸器疾患患者の臨床呼吸困難[17,18,19]または機械的換気下[20,21]の間に、機能的磁気共鳴イメージングと脳波検査を使用して示されている。これは、正常な被験者[22, 23]および慢性閉塞性肺疾患(COPD)患者[18, 24]の呼吸困難の予測中にも示されている。「異常な呼吸関連のメッセージに対する脳の反応のアンサンブル」として要約できるこの現象は、暫定的に「呼吸関連の脳の苦しみ」と呼ぶことができます。呼吸器関連の脳の苦しみ(またはそれを指定するために保持される用語)は、呼吸困難が「唯一の」症状であるソースイベントを表します(図。1）。したがって、感覚的および感情的な結果を伴う呼吸器関連の脳の苦しみは、例えば、明らかに無意識であるが、実際には「最小限の意識」([25]で定義されているように)患者に発生する可能性があり、「最小限の意識」と「植物状態」を区別することは、ベッドサイドでの日常的なケアでは難しい可能性があることを念頭に置いています。患者の意識状態に関する疑問は、侵害/痛みの場合のように、呼吸器関連の呼吸器の苦しみが可能性があるという仮説を提起します。実際、脳イメージングからのデータは、患者が鎮静から無意識であっても、有害な経験が脳によって処理されることを示唆している[26]。さらに、呼吸関連の脳の苦しみは、経験/期待現象の結果として、すなわち、実際の呼吸刺激がない場合[12、27]、痛みが知覚がない場合に発生する可能性がある[11]。
注目すべきは、呼吸困難の原因であり、正当な診断および治療ターゲットとしての呼吸器関連の脳の苦しみの概念が今になって初めて浮上していることです。その結果、「呼吸困難」という言葉は主に本文書で使用されていますが、多くの場合、「呼吸器関連の脳の苦しみ」に置き換えることが適切です。
運用上の結果：可能であれば呼吸困難を特定し、そうでない場合は呼吸器関連の脳の苦しみ
呼吸困難を報告できないことは、呼吸器関連の脳の苦しみの可能性を否定しないわけではないので(痛みとのアナロジーによって[11])、ほとんどのタスクフォースメンバーは積極的かつ体系的に呼吸困難について尋ねるだけでなく、特に患者とのインタラクティブなコミュニケーションが信頼できない場合に、呼吸関連の脳の苦しみを特定しようとします(図。2）。
集中治療室（ICU）の機械的に換気された患者の呼吸器関連の脳の苦しみを特定するためのアプローチは、コミュニケーション能力に応じて（「尋ねる、見て、測定する」）。この図は、タスクフォースメンバーが使用するアプローチを説明しており、一般的な推奨事項として意図したものではありません。これらの機能が何であれ、冗長性とバイオマーカーの監視は、診断を改善し、その結果、ケアへのアクセスを改善する可能性があります(例えば、特定の時点で通信できるICU患者は、その後すぐに通信できない、または信頼性が低い可能性があります)。「クリニカルに無意識」は、「最小限の意識」、すなわち行動が皮質ネットワークの参加によってのみ説明できる状態（意識的かどうか）に対応できます。また、皮質下メカニズム(植物性)によって行動を完全に説明できる状態に対応することもできます[6]。ベッドサイドでこれらの状況を区別することは難しい場合があります
一緒に採点された特定の臨床的、行動的、生理学的症状(「呼吸困難観察尺度」として知られている)は、コミュニケーションできる患者の呼吸困難と相関し、自分の経験を伝えることができない患者の呼吸関連の脳の苦しみのマーカーとして役立つ可能性があります[28, 29]。ICUの医療従事者のベッドサイドの存在は本質的に断続的であるため、継続的に監視できる呼吸器関連の脳の苦しみの生理学的マーカーの開発は、関連する研究の優先事項です。一方、機械的に換気された患者で呼吸器関連の脳が苦しむリスクが高いため、ほとんどのタスクフォースメンバーは、矯正介入を評価するために、危険な状況(例えば、機械的換気からの分離、人工呼吸器設定の変更)で(痛みとして)体系的に呼吸困難を探します。
症状から実存的な経験へ：オカルトと持続的な呼吸困難
未確認または対処されていない呼吸器関連の脳の苦しみは、無力感、欲求不満、恐怖を生み出し、心的外傷後の心理的結果のレシピです[5, 30]。これは、特定された原因の治療が問題を完全に解決できない場合にも当てはまります(「慢性的な息切れ」の概念[31])。形容詞「永続的」は、その源を修正するために利用可能な措置の実施後、まだ存在する呼吸困難または呼吸関連の脳の苦しみを指定するために使用することができます[32]。持続的な呼吸困難または持続的な呼吸器関連の脳の苦しみは、根底にある障害に関係なく、自律的な実体になります[31]。これには治療戦略の典型的な変化が必要であり、呼吸、心血管、または代謝状態を改善するための対策に加えて、脳のメカニズムを対象とした介入を検討する必要があります[33]。
呼吸困難の病態生理学と呼吸困難に影響を与える可能性のある機械的換気に関連する要因
通常、非常に簡単に局在する不快感である痛みとは対照的に、呼吸困難は、体全体の複数のソースからの信号を統合する内受容体験です[34]。
呼吸困難の病態生理学は複雑であり、人工呼吸器ポンプの抵抗および弾性負荷の増加、ならびに化学受容体、肺ストレッチ受容体およびC繊維、三叉神経感覚枝、筋肉スピンドルなどのさまざまな受容体からの入力を含み、呼吸への中心駆動に寄与する情報を提供し、呼吸筋への任意の神経学的出力に対する呼吸器系の機械的応答を脳に通知する[35]。感覚的な結果（帰的放電）を含む呼吸への遠心性神経ドライブは、皮質内で呼吸関連の流入フラックスと継続的に比較されることが提案されている[36]。呼吸困難は、予想される(帰結放電)結果と、達成された換気に関連する実際の(遠心)感覚情報との間に不一致が発生した場合に発生します[36]。このアンカップリング理論によると、呼吸困難は「呼吸の需要」(すなわち、呼吸ドライブ)と呼吸器系の「この需要を満たす」能力との間の不均衡と見なすことができ、これは人工呼吸器によって提供される援助のレベルに一部依存します(図。3）。
呼吸困難のメカニズム。脳のいくつかの領域(脳幹、大脳辺縁皮質および感覚皮質領域を含む)は、受容体の配列(例えば、化学受容体、肺ストレッチ受容体およびC繊維、三叉神経感覚枝など)から生じる複数の呼吸器関連の遠心メッセージによって恒久的に砲撃される。この情報の着信フラックスは、遠心情報(帰的放電理論)の「中央コピー」を通じて、呼吸筋(呼吸への呼吸ドライブ)を制御するために中枢神経系を離れるコマンドの発信フラックスと継続的に比較されることが提案されています。予想される感覚情報と実際の感覚情報(それぞれ帰的な放電と遠心トラフィック)が一致した場合、認知処理は否定的な感情を引き起こさず、対応する呼吸感覚をフィルタリングすることができます。それどころか、帰結放電と実際の感覚情報の不一致は、呼吸困難が症状である呼吸器関連の脳の苦しみを定義する内受容的および感情的な脳ネットワーク(島、月経回、扁桃体などを含む)における異常な脳応答を引き起こします。呼吸困難の感覚的な「着色」は、遠心性-遠心性アンカップリングの原因によって異なり、機械的負荷に関連する「過度の努力」、不十分な歯茎換気に関連する「空気飢餓」、気管支収縮に関連する「胸の締め付け」。感覚的な記述が混在しているにもかかわらず、クリナル呼吸困難は「空気の飢餓」に支配されています。それは常に不安と恐怖に関連しています。機械的換気下に置かれた患者は、通常、呼吸機械的出力（デューティサイクル、吸気流、潮汐量、微分換気など）の制御を失います。換気支援の設定は、呼吸不全(アンダーアシスト)の特徴である負荷容量の不均衡を修正したり、不十分な制約(オーバーアシスト)を作成したりする可能性があります。したがって、機械的に換気された患者は、特に遠心性と遠心性の不一致のために呼吸器関連の脳の苦しみを受けやすい。これは、患者が対応する呼吸困難を自己報告できない場合に気づいていない可能性があり、したがって、苦しみに耐え、トラウマになるリスクがあります。
呼吸の不快感の質と強度は、主に刺激と人工呼吸器反応の起源と性質を反映しています。「呼吸器関連の脳の苦しみ」の原因となる心肺異常の性質に基づいて、機械的換気の制度は、緩和するか、影響を受けないままにするか、逆説的に呼吸困難を悪化させる可能性があります。空気の空腹、過度の努力、胸の収縮の3つの主要な不快な呼吸感覚があります。これらの異なる形態の呼吸困難は、異なる遠心性メカニズムによって引き起こされ、異なる生理学的刺激によって誘発される[37]。しかし、それらは通常、特定の患者で互いに関連付けられています。
過度の呼吸努力は、仕事の感覚の増加としても説明され、呼吸の物理的な働きが呼吸筋負荷の増加によって増加するとき、または呼吸筋の衰弱のために皮質運動ドライブが増加したときに知覚されます[37]。呼吸筋負荷の増加は、肺のコンプライアンスの低下または気道抵抗の増加のいずれかに起因する可能性があります。
理論的には、人工呼吸器は呼吸の仕事の大部分を引き受けることになっているので、換気された患者は過度の呼吸作業を行う必要はありません。しかし、人工呼吸器によって提供される支援のレベルが過剰な負荷を補償しない場合、患者の需要と援助のレベルとの間に不均衡があり、過度の吸気努力の認識の典型的な原因です。一般的で時には激しいですが、過度の呼吸努力の感覚は、空気の飢餓に関連するほど強い感情的な反応(恐怖や不安など)を呼び起こさないかもしれません[38]。
空気飢餓は、より多くの空気の必要性の意識的な認識であり、通常、被験者によって「十分な空気を得ていない」と説明されています[39]。これは、呼吸困難の最も強く、最も不快な形態の1つです[39、40]。この感覚は通常、呼吸制御センターによって指示されたように、呼吸への強い刺激があるときに発生し、肺と胸壁の動きが制限されると悪化します(神経機械的アンカップリング)[41, 42]。例えば、健康な被験者と呼吸筋麻痺のために換気された警戒患者の両方のボリュームコントロール換気中に、動脈二酸化炭素緊張の急激な上昇（）は、ひどく不快な空気飢餓を引き起こす[39]。吸気流量、デューティサイクル、吸気量などのパラメータを確立する際に患者の制御を低下させる人工呼吸器モードを使用すると、呼吸困難が悪化する可能性があります。この点で、潮分量の低い肺保護換気は、空気飢餓を引き起こす可能性があります[43]。空気の飢餓は必ずしも呼吸筋の収縮によって引き起こされるわけではありません。しかし、呼吸器系から生じる機械受容体入力は、空気の飢餓を劇的に減らすことができます。一定の微細な換気の下で潮汐量を増やすことは、呼吸困難を減少させることが知られています[44]。呼吸する神経ドライブが機械的な作業の予想よりも低い結果をもたらす場合、すなわち、患者の呼吸作業は、呼吸モードに関係なく、高い呼吸インピーダンスのために予想される換気出力をもたらさない場合、患者は空気の空腹感を経験し、呼吸の不快感が続きます[38]。
最後に、呼吸困難は知覚メカニズム(呼吸する遠心神経ドライブと呼吸関連の遠心性流入の比較)だけでなく、認知的および感情的なメカニズムにも依存することを覚えておくことが重要です。与えられた呼吸感覚は、以前の呼吸困難経験を含む多種多様な要因に応じて、異なる感情を引き起こす可能性があります。その結果、「呼吸認知」を妨げる介入は、呼吸力学の変化や呼吸への神経ドライブとは無関係に呼吸困難を和らげることができます[45、46]。最近のデータは、脳を標的とした介入が機械的に換気された患者に有効である可能性があることを示している[47]。これは、肺の容積を増やすことなく呼吸困難の緩和が可能であることを意味し、肺保護換気が本質的にある状況での主要な発見です。
呼吸困難の有病率と過小評価
呼吸困難は、侵襲的に機械的に換気された患者で実施された約50の研究の主要な研究トピックにリストされています[4, 5, 20, 29, 35, 48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94]。これらの研究の条件と主な結果は、補足表E1-E3に要約されています。
呼吸困難の有病率と強度
研究は3つのカテゴリーに分類される: (1) retrospective recall studies, in which ICU survivors were asked to recount their breathing experiences after ICU discharge (12 studies reported across 14 publications, 1249 patients) (supplementary Table E1) [48, 52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64]; (2) prospective observational studies, in which the prevalence and/or intensity of dysspnoea was assessed without any planned interventions (21 studies, 2356 patients) (supplementablementary Table E2) [5, 29, 35, 50, 51, 65,66,67,68,69,71,71,72,73,74,76,77,78,80] and (3) prospective interventional studies, in which dyspnoea was assessed during planned interventions, mostly changes in ventilator settings or initiation of a spontaneous breathing trial (17 studies,20, 49, 81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94]。
呼吸困難の有病率中央値は、レトロスペクティブ研究で45%（9%から100%）、観察研究で49%（11%から100%）、定量化された2つの介入研究で47%[4]と66%[93]です（図。4）。0 mm（呼吸困難または呼吸不快感なし）から100 mm（想像できる最悪の呼吸困難または呼吸不快感）までの呼吸困難評価尺度では、中央値はレトロスペクティブ研究で62mm（48mmから92mm）、観察研究で44mm、介入研究で36mmです（図。4）。
これらの研究は、その設計の面で非常に異質です。息切れ、息切れ、窒息、空気飢餓、窒息、気管内管の不快感、呼吸困難、空気不足など、患者の呼吸困難を評価するためにさまざまな用語が使用されました。サンプルサイズ、状態(術後、医療、乳食困難など)、呼吸困難を評価するために使用されるスケール(視覚的アナログ、数値、修正ボルグ、カテゴリまたはリッカート)、および評価のタイムポイントは、研究間で大きく異なります。例えば、ICU入院当日、患者の57%が呼吸困難を報告し、評価の中央値は45mm[29]です[29]。挿管患者が呼吸困難を確実に自己報告できる最初の日に、42%がそうし、中央値は50mm[4, 5]です。最初の自然呼吸試験の日、開始前に、患者の25%が呼吸困難を報告し、評価中央値は20mm[49、51、68、76、81]。
全体として、これらのデータは、重症患者の呼吸困難が頻繁であり、重要なことに、重篤であることを示しています。同様のレベルの痛みは、確かに介護者によって受け入れられないと判断されるだろう。
機械的に換気された患者における呼吸困難の過小評価
多くの研究からのデータは、呼吸困難の有病率、強度、影響がすべて機械的に換気された患者を評価する際に介護者によって過小評価されていることを示唆している。繰り返しますが、呼吸器関連の脳の苦しみにも同じことが当てはまります。
患者は尋ねられません
まず、痛みと比較して、機械的に換気された患者の呼吸困難に関するガイドラインの欠如は、ICUコミュニティ内のこの症状に対する意識の低さを示唆している可能性があります。第二に、入院時の呼吸困難の体系的な評価は(痛みとは対照的に)日常的な手順ではなく、呼吸困難が研究またはケアの対象になるために積極的に実施されなければならない[95,96,97]。第三に、呼吸困難は、潜在的に重症患者における呼吸困難の管理のための臨床ガイドラインの欠如のために、痛みよりも症状管理に大きな課題を提示する[35]。
患者は呼吸困難を自己申告できない
呼吸困難のボーカル自己報告に関して気管内挿管と機械的換気によって課される制限に加えて、多くの侵襲的に機械的に換気された患者は、鎮静や低レベルの意識、せん妄、精神疾患、難聴、言語スキルの低下など、他の要因により、他のコミュニケーション手段を確実に使用できません。しかし、非コミュニケーション的であることは、患者が呼吸困難に苦しんでいないという意味ではありません。それは、患者がそれを報告できないことを意味するだけです。他の言葉で言えば、意図的にコミュニケーションをとることができないことは、呼吸器関連の脳の苦しみを経験する可能性を否定するものではありません(図。2）。
臨床医は呼吸困難を過小評価する
少なくとも3つの研究では、患者の呼吸困難の認識と医療従事者によるこの呼吸困難の推定との間に大きな不一致が報告されている[35、75、77]。このため、機械的に換気された患者の呼吸困難は「目に見えない」と特徴付けられる可能性がある[98]。注目すべきは、非公式の個人介護者(すなわち家族)は、中等度から重度の呼吸困難の患者の報告に良い同意を持っていた[35]。
呼吸困難の短期的および中期的な影響
機械的に換気された患者では、呼吸困難の結果は、すぐに、ICU滞在中に発生するか、または遅れる可能性があります。
短期的な影響
即時の苦しみ
患者中心の文献レビューは、呼吸困難がひどい感情であり、即時の心理的苦痛の原因であることを明確に示しています。患者は呼吸困難を非常に困難な経験[99]と表現し、ある研究で「困難な時期」[100]とラベル付けされ、疲れ、恐ろしく、圧倒的です。「私はそれが大変だったこと以外は何も言えません」[100]、「私は呼吸を止めることができませんでした、私のエネルギーは呼吸の努力によって消費されました」[48]、「それは地獄です。空気を吸わない」[101]。一部の患者は、換気中に経験した呼吸困難が、彼らが死にかけているように感じさせたことを思い出しました[48、102、103]：「私は死にかけているように感じ、空気を吸わなかった」[103]、「呼吸困難に襲われている間、私はしばしば死について考えました」[48]。挿管されているという事実は、特に患者が医療スタッフに呼吸困難を伝えることができなかったときに、この困難を激化させます[104]:「それから、私は肺に空気を入れるために、すべてが喉に詰まっていることを指摘しようとしていました。彼ら[看護師]はそれを理解していなかった...それはとても悪かった。そして、それはとてもひどく重かったので、私はただ...[沈黙]...私は泣いていると感じましたが、誰も何も聞こえませんでした」[104]。呼吸困難を経験している患者はまた、呼吸以外のことを考えるのが難しく、生き続けるために呼吸を続ける必要性がすべて消費的になりました[48]：「当時、私にとって、私の呼吸は人生で重要な唯一のものでした、人が溺れているように...何があってもしがみつくもの」[48]。「ある医者が言ったように、息ができないときは他に何も重要ではありません。だから、ママは呼吸しようとICUで日々を過ごしています。彼女は本を読んだり、テレビを見たり、テキストメッセージを送ることさえできない」[105]。一部の患者は、人工呼吸器を「命の恩人」と表現し、それが彼らの生存のために必要であることを知っていました[106,107,108,109]:「私は脳の中で、それがどれほど不快であるかは問題ではなく、まだ安堵と慰めであると決めました。私はマスクを持っていないよりも早くそれを我慢します」[108]。
不安との関連
機械的に換気された呼吸困難患者は、非呼吸困難患者（71%対24%[4]）よりも不安を呈する可能性が高く、呼吸困難は挿管患者[4、29、49]および非侵襲的換気（NIV）を受けた患者の不安と独立して関連している[34]。呼吸困難の緩和は、例えば、修正された人工呼吸器の設定によって得られたように、劇的な不安緩和に関連しており、因果関係を示唆している[4]。患者中心の文献では、患者は呼吸困難の感覚がどのように不安、恐怖、パニックを感じさせたかを語った。これにより、呼吸困難が悪化し、パニックが増し、息切れと恐怖のサイクルに閉じ込められます[48、101、102、104、110]：「急性呼吸困難の間、私はパニックになり、私は死ぬと感じ、この考えは私の呼吸を困難にしました」[48]。不安と呼吸困難の相互作用は十分に確立されており、複雑です。因果関係は両方向に存在する可能性があります[111]。
睡眠不足との関連
機械的に換気された患者では、呼吸困難は、少なくともNIVを受けている患者では、睡眠不足と関連している[112]。患者は、疲労感は、呼吸困難によって引き起こされるパニックと不安、およびそれによる睡眠障害によって悪化する可能性があると報告した[101、103]。
機械的換気からの乳乳
ICU滞在中または自然呼吸試験の開始前の呼吸困難のレベルが高いと、脱血失敗のリスクが高いようです[49、50、113]。自然呼吸試験終了時の呼吸困難の強度は、自然呼吸試験に失敗した患者でより高い[51, 114]。挿管患者では、人工呼吸器の設定の最適化にもかかわらず、持続的な呼吸困難は、挿管遅延と関連している[4]。
挿管のリスク
呼吸困難は、呼吸器系の負荷容量の不均衡のマーカーであり、急性呼吸不全のためにICUに入院した患者の挿管の予測因子として提案されている。NIVを受けた患者では、NIV開始後1時間の呼吸困難のレベルは、NIVの失敗と独立して関連していた[34]。同様の観察は、高流量鼻カニューレ酸素またはヘルメットNIV[115]のいずれかで治療されたコロナウイルス疾患2019（COVID-19）の影響を受けた患者で行われました。
死亡率と滞在期間
呼吸困難が、挿管患者のより高い死亡率または滞在期間と独立して関連しているかどうかは不明である[4, 5]。急性呼吸不全でNIVを受けた患者では、最初のNIVセッション後の中等度から重度の呼吸困難は、より高いICUおよび病院死亡率、およびより長いICUおよび入院期間と関連している[34]。
ICU滞在の暗い記憶と心的外傷後ストレス障害に対する呼吸困難の遅延影響
ICU滞在の生存者は、多くの場合、経験の非常に暗い「呼吸」の記憶を持ち、数週間続く可能性があります。COPD患者の約55%は、機械的に換気されている間に窒息したことを覚えている[52]。48時間以上機械的に換気された患者のほぼ29%は、ICUに滞在した後、気管内チューブから十分な空気を得られなかったために苦しんでいたことをリコールした[53]。
人生に対する悲惨な脅威と無力感の組み合わせは、患者の約20%に関係するトラウマとその後の心的外傷後ストレス障害(PTSD)[30]を引き起こす可能性があります[116]。息切れの本質的にトラウマ的な性質は、その制御不能から生じます。予測不可能で制御不能なストレス要因は、予測可能で制御可能な出来事よりも深刻な心理的影響を有する[117]。息切れの制御不能な性質とPTSDとの関連は、拷問生存者の研究によって証明されました。45の拷問方法の相対的な心理的影響を調べた研究では、窒息はより多くのPTSD症状の最も重要な予測因子でした[118]。別の研究では、窒息はレイプに次いで最も制御不能で2番目に悲惨なストレス要因として評価された[119]。
機械的に換気されたことは、PTSDの起源に重要な役割を果たしているようです[120、121]。機械的に換気された患者では、呼吸困難を含む外傷性経験を繰り返し経験する人は、心理社会的機能に最大の障害を有する[54]。ICU入院から90日後にインタビューされた挿管患者のコホートでは、コミュニケーションができた最初の日に呼吸困難であった患者の間で、PTSDの可能性が高い個人の割合が有意に高いことが観察された（29%対13%）[5]。呼吸困難の密度(登録から挿管までの時間で割った呼吸困難エピソードの数)は、PTSDの可能性と独立して関連していた。したがって、機械的換気中の呼吸困難への複数の曝露は、PTSDの可能性の独立した予測因子であるようです。これは人権分野の研究に沿ったものです。実際、窒息拷問では、窒息拷問のエピソードの頻度と他の形態の拷問には存在しないPTSD症状との間に線形の線量反応関係がある[122、123]。
コミュニケーション患者と非コミュニケーション患者の呼吸困難を検出するためのツール
痛みと同様に、呼吸困難の評価は自己報告に基づいており、患者はコミュニケーションをとる必要があります。非コミュニケーション患者では、観察尺度または生理学的マーカーを呼吸困難サロゲートとして使用できます。
コミュニケーション患者における呼吸困難の自己報告
一次元ツール：呼吸困難の存在と強度の測定
痛み[7]の場合と同様に、呼吸困難を自己報告するには、患者は感覚刺激を解釈し、臨床医の指示に注意を払い、呼吸困難の自己報告を策定することに集中し、何らかの方法でコミュニケーションをとることができ、傾向が要求されたときに以前のレポートを思い出すことができなければなりません[124]。臨床研究によると、深く鎮静されていない重症患者の3分の2は、一般的に、ケア中に質問されたときに症状や経験に関する簡単な質問に確実に答えることができることが示されています[29、73、80]。この割合は、侵襲的な機械的換気を受けている患者で有意に減少する(50%未満)[73]。患者がコミュニケーション能力があるかどうか、または症状を確実に自己報告できるかどうかを判断するための明確に定義された基準はありません。-2と+2の間のリッチモンド攪拌および鎮静スケールスコア（RASS）[125]によって定義された合理的なレベルの意識は、ICU（CAM-ICU）[126]の混乱評価方法に従ってせん妄/混乱の欠如と相まって、合理的に思えますが、これらのパラメータ内の患者能力には有意な臨床的変動があります。
次のアプローチは、通常、呼吸困難の存在を検出するために使用されます。介護者は、「あなたの呼吸は快適ですか?」、「息切れを感じますか?」、「息切れを感じますか?」、「十分な空気を得ていますか?」などの二分的なトリガーの質問を採用することがあります。患者の答えが少なくとも2つの製剤の間で一貫していることを確認しながら[2]。これらの呼吸困難トリガーの質問に対する回答の一貫性は、自己報告が患者に確実に誘発されることができるという信念を強化します。最後のステップは、呼吸困難の強度を評価することです。注意点として、このアプローチは呼吸困難の有病率を過小評価する可能性があります。なぜなら、呼吸困難を感じないと宣言する患者のほぼ40%が、実際には数値評価尺度でゼロ以上の呼吸困難を評価しているからです[127]。
呼吸困難の強度を定量化するために40以上のツールが利用可能ですが[128]、それらのどれも重症患者にとって理想的ではありません。患者が線を指すことができれば、100mm呼吸困難視覚アナログスケール(VAS)[2]を使用することができます。代替案は、0〜10の数値評価尺度（NRS）を使用することです。これは、口頭で（0から10の間で尋ねる）[129]または視覚的に（0〜10スケールに指/マークを向ける）、どの値が患者の呼吸困難の強度[130]に対応するかを決定することで構成されています。特定の数字にリンクされた口頭記述子で構成される修正されたボルグカテゴリ比（0〜10）スケールでは、数字の間隔と対応する記述子は、本質的に比率プロパティを持つカテゴリスケールを提供します[131]。
多次元ツール：呼吸困難に関連する感情と感覚の測定
多次元呼吸困難プロファイル[132]は、ICUで使用されている唯一の多次元ツールです[133]。呼吸困難のそれぞれの感情(呼吸の不快感)、感覚(身体的呼吸努力、空気飢餓、圧迫感、精神的呼吸努力、呼吸困難)、感情的(うつ病、不安、怒り、欲求不満、恐怖)の要素を定量化します。臨床診療への応用はまだ明確に説明されていない。
非コミュニケーション患者における呼吸困難の推論
観測スケール
観察尺度は、呼吸困難を自己報告できない場合に、呼吸器関連の脳の苦しみを特定する別の方法です。
呼吸困難観察尺度(RDOS)は、呼吸(呼吸数、首の筋肉の使用、腹部の逆説的な動き、鼻のフレア、終了時のうなり声)、栄養(心拍数)、感情的(恐怖の顔面表現)の3つの次元に基づいて呼吸困難の存在を推測する8項目の順序尺度です。それは、インターレーターとスケールの信頼性だけでなく、構築、収束、判別妥当性を確立しました[28, 134,135,136]。
集中治療RDOS(IC-RDOS)は、ICUに適応したこのスケールのバージョンです[29、137、138]。この尺度は、非コミュニケーションの重症患者に信頼できます。これには5つの観測可能な項目が含まれています(図。5）。評価者間の信頼性だけでなく、構築と収束の妥当性も高いです。最近では、機械的換気RDOS(MV-RDOS)は、挿管患者により適応するように設計されています[139]。RDOS、IC-RDOS、MV-RDOSの計算は図5に示されており、オンライン計算機が開発されています(https://dos-calc.pvsc.fr)。
挿管患者における呼吸困難の電気生理学的指標
呼吸器関連の脳の苦しみの2つの電気生理学的指標は、現在、健康な被験者およびICU患者の呼吸困難と相関している：（1）横隔膜[40]および横隔膜外吸気筋の筋電図活動[86、140、141]、および（2）イベント関連の方法（前運動吸気電位）または継続的な接続分析によって特定された呼吸関連脳波シグネチャ[20、142]。これらの指標は呼吸困難と相関しているが、これらのツールの臨床的価値はまだ確立されていない。
臨床的に重要な呼吸困難とは何ですか?
臨床的に重要な呼吸困難は、このカットオフが学術病院の緩和ケアの質をベンチマークするために使用されているため、しばしば呼吸困難VAS > 3または呼吸困難NRS ≥ 4と定義される[143]。さまざまな要素がこのカットオフを正当化します。まず、呼吸困難を経験しているICU患者の呼吸困難評価の下位四分位数に対応する[86, 128]。第二に、呼吸困難NRS ≥ 4は、口頭記述子と比較して「中程度の強度」に対応する[144]。第三に、痛みと類推して、痛みNRS ≥4は「中等度から重度の痛み」のカットオフでもあり、迅速な鎮痛処方の明確な指標を構成します[7]。第四に、呼吸困難NRS ≥ 4は、NIV患者の乳食障害[51, 114]、挿管までの延長時間[75]、NIV障害、病院死亡率など、より悪い転帰と関連している[34]。しかし、特定のレベルの呼吸困難が患者に「許容できる」かどうかを評価する唯一の研究では、評価が4未満の患者のかなりの割合（30%）が不快感を「許容できない」とみなした[145]。
呼吸困難を和らげるための介入
呼吸困難の緩和は現在、一部の著者によって基本的な人権であると考えられている[30, 146]。ICUの機械的に換気された患者では、あらゆる介入がターゲットにすべき呼吸困難の最小限の変化である臨床的に重要な最小限の違いは定義されていません。他の集団では、最小限の臨床的に重要な違いは、0から10までのスケールで1ポイント（または0から100までのスケールで10ポイント）[147、148]または呼吸困難VAS[149]の15%の減少です。呼吸困難と生理学的異常との相関関係が頻繁に欠如しているため、後者は呼吸困難を標的とした治療介入を導くのに信頼できないかもしれません(例えば、ヘマトシスを改善する介入は呼吸困難を緩和できない可能性があります)。したがって、痛みの場合と同様に、呼吸困難自体は、評価できる場合、対応する臨床管理を導くために使用する必要があります。
呼吸困難と患者のコントロール感覚の向上に関する患者の安心感
医療スタッフに支えられていないと感じたり、スタッフからのコミュニケーション不足を経験したりすることも、患者にとってすでに不快な状況を悪化させます[99]。一部の人にとっては、スタッフが部屋や近くにいることを知っているだけで慰めになり、安心感を与え、経験の恐怖を軽減します[48、99、104、107、110]。他の人は、スタッフがどのように彼らを落ち着かせ、呼吸困難を説明し、共感的で安心できる存在を提供することができたかを語りました[48、107、108]：「彼女は「私はあなたの呼吸を見ます、心配しないでください」と続けました。彼女は私の娘の一人のようで、私の恐怖は彼女によって緩和されました」[150]。しかし、他の人にとっては、呼吸をリラックスさせたりコントロールしたりするように指示されることは、これが状況を悪化させる可能性があることを発見したため、逆効果になる可能性があります[48]：「ICUの看護師は私に呼吸を制御するように繰り返し言いましたが、私はそれをすることができず、これは私をよりストレスに感じさせました」[48]。
ストレス要因イベント(または無力感不安)に対する制御の欠如は、外傷性ストレス[117]において重要な役割を果たしており、特にトラウマにさらされた個人のコントロール感覚を高めることを目的とした介入によって軽減することができます[151、152]。コミュニケーションをとることができることは、患者にコントロールの感覚を与え、治療により積極的な役割を果たすことを可能にします[150]。
定性的な研究は、呼吸困難に苦しんでいる家族を観察する親戚の経験を調査していません。患者にとって、愛する人が出席し、彼らの苦痛を目撃することについてアンビバレンスがあるかもしれません。一方では、彼らは彼らの存在[101、104、107]によって安心しました。他方では、彼らは経験から彼らを守りたかったのです[102]：「Q：彼らの[家族の]存在はあなたを安心させますか？」「A:うーん...彼らがそこにいるなら、それは私を安心させます。しかし、彼らが私がマスクと戦っているのを見ても、それは私を安心させません。私は複雑な感情を持っています」[102]。
呼吸ドライブの非呼吸刺激の減少
発熱、アシドーシス、痛み、貧血などのさまざまな刺激は、呼吸ドライブを刺激する可能性があり、達成された換気を超える呼吸ドライブは空気飢餓を引き起こします[4]。呼吸困難に対する呼吸ドライブのこれらの刺激の影響は、高い抵抗性や低いコンプライアンスなどの呼吸器系の力学的異常の存在下において、より重要です。
ケア活動に関連する呼吸困難への注意
呼吸困難は、計画的なターン、転送、入浴、吸引などの通常のケア活動と頻繁に関連しています[65]。患者が自分の吸引に参加できるようにすることで、これらの感情を和らげることができることがわかった[101]。気管支鏡検査などの高レベルの呼吸困難を発生させるいくつかの手順では、[153]を開始する前に、非常に短時間作用型オピオイド剤の先制投与が可能です。
姿勢を変えることができる（つまり座っていること）は、短期的に呼吸困難を増加させたとしても[150]にも役立ちます[101]。
呼吸インピーダンスの最小化とガス交換の変化
機械的に換気された患者では、部分的な気管内管閉塞、大胸膜滲出または気管支収縮などの呼吸困難の特定の原因が、患者の最大20%で認識される可能性があります[4]。
気道抵抗の増加がCOPDまたは喘息に起因する場合、気管支拡張薬が通常使用されます。気道抵抗の増加が豊富な分泌または気管内管の囲いによるものである場合、吸引が必要になる場合があります。
ICUでは、低呼吸器系コンプライアンスの一般的な原因は、実質(線維症および肺浮腫)、胸膜(気胸および大胸膜滲出)、または胸壁(脊柱側弯症、最近の胸部手術および肥満)を含む障害です。気胸または大きな胸膜滲出によるコンプライアンスの低下の場合、胸部穿刺が行われることがあります。肺炎や肺浮腫による肺コンプライアンスの低下などの他のケースでは、原因となる疾患の治療の利益を待つ以外に選択肢はありません。
重度の低酸素血症を避けることは合理的に思えるが、酸素補給に対する呼吸困難の症状反応に関する堅牢なデータが不足している[154]。
人工呼吸器の設定の最適化
これらの原因を除外した後、呼吸困難を和らげるための最も直感的なステップは、患者の呼吸ドライブと所望の出力を人工呼吸器の機械的結果に合わせるために人工呼吸器の設定を調整することです。実際、人工呼吸器の設定を変更すると、呼吸困難を大幅に減らすことができます。機械的に換気された96人の患者の観察研究では、そのうち47%が呼吸困難を報告し、人工呼吸器の設定を最適化することは、症例の35%で呼吸困難を部分的に軽減した[4]。これは、呼吸困難VASで報告された呼吸困難の中央値が0から10に4.6減少したことに対応した。
制御された換気を受けている患者
制御された換気を受けている患者では、最初のステップは、圧力サポートなどの部分サポートモードに切り替える可能性を評価することです[4]。しかし、さまざまな人工呼吸器モード(補助制御換気、断続的な強制換気、および圧力サポート換気)の段階的なサポートレベルでの呼吸困難を比較した研究では、モードに関係なく、人工呼吸器によって行われる作業量が徐々に増加し、呼吸困難が比例して減少することがわかった[81]。これは、換気モードではなく、支援のレベルが呼吸困難の主要な決定要因であることを示唆しています。
圧力サポート換気を受けている患者
患者が圧力サポート換気で換気されている場合、低圧サポートレベルはより激しい呼吸困難と関連しているため[4]、呼吸困難を軽減するために圧力サポートを増やし、ハイパーインフレや過度のサポートを避けるように注意することが合理的である[4, 81, 91]。支援を増やすことによって達成された呼吸困難の緩和を説明するメカニズムは、完全には解明されていない。圧力支持の増加は潮汐量を増加させ[81]、呼吸困難緩和は潮汐量と同様に吸気支持のレベルと相関する[43]。しかし、圧力サポートの増加は、肺胞換気を増加させ、血液ガスを改善することができ、それ自体が空気飢餓の緩和に貢献することができます。
換気の比例モード
比例アシスト換気や神経調整人工呼吸器アシストなどの比例換気モードは、原則として、患者の神経ドライブ、機械的努力、人工呼吸器出力の間の結合を改善することを保証する必要があります。それらは、ICU患者および健康な被験者の低呼吸困難と関連している[93, 155]。しかし、圧力サポート換気の最適化された設定と比較すると、呼吸困難の封じ込めに違いは見つからなかった[88、156]。
正の終末呼気圧
正の終末呼気圧(PEEP)レベルは、快適さに影響を与える可能性があります。まず、本質的なPEEP(PEEPi)の存在下で、侵襲的な測定なしで検出することは必ずしも容易ではないPEEPiを相殺するために、外部PEEPのレベルが設定される可能性があります。第二に、慢性的に換気された患者および健康な被験者には、PEEPで呼気終了肺容積が上昇すると快適性が改善されるといういくつかの証拠があり、おそらく肺機械受容体活動の増加に二次的である[89、157]。
患者と人工呼吸器の非同期
患者と人工呼吸器の非同期は、患者の要求と人工呼吸器のサポートが結合されていないときに発生する可能性があります。しかし、呼吸困難と非同期の関係は複雑です。最も一般的な形態の非同期、非効果的な努力は、人工呼吸器による過剰支援に二次的であり、人工呼吸器をトリガーするために必要な呼吸器系の機械的出力を減少させる可能性があります。したがって、効果のない努力は呼吸困難と逆相関している[86]。非同期が高呼吸ドライブ(二重トリガーと短いサイクル)と関連している場合、患者は「人工呼吸器と戦い」、呼吸困難を経験する可能性があります。
肺保護換気の役割
過去数十年にわたり、機械的換気がさまざまなメカニズムによって肺損傷を引き起こす可能性があることが明らかになりました[158]。人工呼吸器による肺損傷を避けるためには、肺保護換気を定義する地域の機械的ストレスとひずみを制限することが不可欠です。肺保護換気の礎石は、約6mL/kgの予測体重[159]の低潮汐量の使用です。この低潮汐量は強い呼吸困難を引き起こす可能性が高い[43、90、160]。これは通常、空気の飢餓、肺と胸壁の動きの制限を伴う呼吸への強い刺激(高呼吸ドライブ)を生成する状態です(低潮汐量)[41, 42]。潮汐量、吸気支持のレベル、呼吸困難の間には相関関係がある[43]。
非侵襲的換気を受けている患者
NIVを受けている患者は時々、呼吸困難を減少させるのではなく、増加すると報告する[102]。マスク自体は不快な窒息感を引き起こし、不安を増し、呼吸困難を悪化させる可能性があります[99、103、109、150]：「...激しく息を切らし、マスクに拘束されることは私にとってあまりにも多すぎて、私は息ができませんでした」[150]、「それはあなたを怖がらせます。[...]息もできず、閉所恐怖症になった」[99]。これは、患者にマスクに慣れる時間を与え、人工呼吸器のサポートを低レベルで開始し、患者が感覚に慣れるように徐々に増やすことによって軽減されることがあります[109]。
体外肺サポートを受けている患者では
2つの研究[161、162]は、呼吸負荷と呼吸ドライブと努力の関係、そしてある程度、呼吸困難感覚への影響を示しています。膜肺を介して二酸化炭素の除去を促進することで、呼吸ポンプに課せられる負荷が軽減されます。静脈静脈体外膜酸素化スイープガスの流れの増加(体外二酸化炭素除去の促進)は呼吸ドライブを減少させる[161]、スイープガスの流れの減少は呼吸ドライブの増加と関連している(横隔膜筋電図)[162]。
薬理学的アプローチ
呼吸困難に対するオピオイドの有効性は明確に実証されている[163]。呼吸器うつ病の恐怖のために、集中治療医は呼吸困難の緩和のためにオピオイドを使用することに消極的かもしれません。しかし、米国胸部医師会とカナダ胸部学会のガイドラインは、呼吸困難の根本的な原因の最適な治療にもかかわらず持続する呼吸困難に対するオピオイドの使用を推奨しています[164, 165]。さらに、呼吸器うつ病は挿管患者にとって大きな問題ではありません。文献の核心は、呼吸困難に対するモルヒネの利点と、その安全性を示唆している。実際、モルヒネ投与は、中等度から重度のCOPD、末期腫瘍性疾患または進行性心不全患者の血圧、PaCO2または末梢酸素飽和度を変化させない[166,167,168]。COPD、末期癌、特発性線維症または心不全の患者で行われた研究では、モルヒネが呼吸抑制を誘発せずに呼吸困難の有意な減少と関連していることが示されており、不変の呼吸数、潮汐量、血液ガスおよび末端潮汐PaCO2[169,170,171,172,173]。急性および重度の呼吸困難の治療に必要なオピオイドの用量と、最適な経路、用量、投与スケジュールは十分に確立されていません。患者が呼吸困難の緩和とそれに続く継続的な低用量投与を報告するまで、即時放出オピオイドによる最初の静脈内滴定は、現在評価中である[174, 175]。
不安と呼吸困難の強い関係のために、不安を和らげる介入は呼吸困難を軽減し[176, 177]、呼吸困難を改善すると考えられる人工呼吸器設定の調整は不安を和らげる[4]。カンナビノイドは潜在的に興味深いかもしれないが、研究は不足している[178]。末期患者における呼吸困難の管理のための噴霧された利用化薬の利点は、依然として物議を醸している[179]。
非薬理学的介入
非薬理学的介入には毒性がない。有望なアプローチは、呼吸器系ではなく脳を対象とした感覚介入で構成されています。これらの介入の原則は、リラックスした音楽[180]、ポジティブな写真[45]、または頬に向けられた新鮮な空気[46]を使用して、呼吸困難の感情的および感情的な要素を調節することです。呼吸困難を経験している機械的に換気された患者の最近のデータは、リラックスした音楽への曝露が呼吸困難VASを40mm（0〜100mmのスケールで）減少させ、ファンによって送達される顔の空気フラックスへの曝露が呼吸困難VASを30mm減少させたことを示している[47]。
胸壁の振動、鍼灸/指圧、リラクゼーション、神経電気筋肉刺激などの呼吸困難を治療するための介入が最近見直されており、その利点は不明です[174]。
呼吸困難を和らげるための介入の概要
図7は、このタスクフォースが実施したレビューに従って、ICU患者の呼吸困難の段階的な管理をまとめたものです。患者に焦点を当てた文献は、医療スタッフが患者の経験を向上させる方法を示唆している(表2)。
結論
最も悲惨な経験の1つである呼吸困難は、侵襲的な機械的換気を受けるかNIVを受けるかにかかわらず、機械的に換気された患者の35〜50%で観察されます。その有病率は不明ですが、呼吸困難が症状である呼吸器関連の脳の苦しみは、本質的に頻繁に、医療提供者とコミュニケーションをとることができない患者では認識されないことがよくあります。機械的に換気された患者によって報告されている呼吸困難の強度は高い：同様の痛みの強度は、即時の治療反応を促すだろう。呼吸困難は複数の有害な結果をもたらします。短期的な結果には、死の恐怖を伴う即時の苦しみと不安との強い関連性が含まれます。中期的には、呼吸困難は、挿管された患者の乳食が困難であり、NIVを受けた患者の乳食障害のリスクの増加と関連している。呼吸困難の長期的な結果には、ICU滞在の暗い記憶と、特に経験への複数の曝露の場合、心的外傷後ストレス障害の高い有病率が含まれます。痛みと同様に、呼吸困難は生理学的異常と不完全に関連する自己報告症状です。通常、治療介入を導くのに十分かもしれません。コミュニケーションが可能な機械的に換気された患者では、タスクフォースのメンバーは通常、ICU滞在中にできるだけ早く呼吸困難の自己報告を引き出します。意図的にコミュニケーションをとることができない患者では、観察尺度は通常、呼吸器関連の脳の苦しみを推測するのに役立つかもしれません。
まず、医療従事者は、呼吸困難に関する共感的な思いやりを示すことによって患者を安心させることが提案されています。呼吸困難と不安の間の親密で相互的な相互作用を考えると、不安との戦いは呼吸困難患者の主な関心事です。トラウマにさらされた個人のコントロール感覚を高めることを目的とした介入は、心的外傷後ストレスを軽減する可能性があると報告されている[151, 152]。第二に、タスクフォースのメンバーは通常、発熱やアシドーシスなどの呼吸ドライブの非呼吸代謝刺激を修正します。彼らはまた、吸引などの呼吸困難を引き起こすことが多いケア活動に注意を払います。低コンプライアンスや高抵抗など、呼吸力学の異常の原因を修正するのが一般的です。患者の約35%で、人工呼吸器の設定の最適化は、呼吸困難を劇的に軽減する可能性があります。この最適化には、通常、モードの選択、吸気流量のレベル、圧力サポート、呼気トリガー、外部PEEPが含まれます。最後に、これらの介入にもかかわらず呼吸困難が続く場合、オピオイドと抗不安薬を含む薬理学的アプローチが報告されています。鎮静だけでは効果的な治療介入ではありません。呼吸困難の感情的および感覚的成分を調節する非薬理学的介入は有望である。さらなる研究は、呼吸困難のさまざまな結果に対する呼吸困難を最小限に抑えるように設計された戦略の有効性を決定する必要があります。機械的に換気された患者では、同等の懸念、すなわち肺保護と呼吸の快適さの間に一般的に存在する矛盾を解決する方法を見つけることが特に重要であるようです。
一般的な医学的およびICU文献の両方で示されているように、この問題とその長期的な後遺症の大きさと重症度を考えると、呼吸器関連の脳の苦しみとその症状である呼吸困難を、機械的に換気された患者[181]およびすべての患者における究極の臨床および研究の優先事項と考えています[30]。実際、呼吸困難の特定と管理は現在、患者の人権に関係していると考えられている[30, 146]。将来の研究は、呼吸困難を検出し、定量化するためのツールを改善することを目指すべきです。また、呼吸困難を和らげるための体系的な治療アプローチを提案する必要があります。最終的に、目標は、機械的に換気された患者の呼吸困難の管理(診断と治療)のための医療アルゴリズムを提供することです。