Cardiac Rehabilitation — Challenges, Advances, and the Road Ahead
米国では毎年、心筋梗塞、経皮的冠動脈介入(PCI)、冠動脈バイパス移植(CABG)、心臓弁手術、または心臓移植などの心血管イベントの後、100万人以上が回復の乱流に入ります。1驚くべきことに、複数の実証済みの利点にもかかわらず、心血管イベントを受けた患者の約25%だけが心臓リハビリテーションに参加しています。
心臓リハビリテーションは、心血管リハビリテーションとも呼ばれ、心血管疾患を持つ人にエビデンスベースの二次予防療法を提供するための学際的、体系的でありながらパーソナライズされたアプローチです。心臓リハビリテーションのルーツは、当時の現状を乗り越え、心血管疾患患者のための新しいパラダイムを確立した革新的な研究者にさかのぼります。今日、心血管疾患を持つすべての適格な患者への心臓リハビリテーションの範囲を拡大し、今日の心血管医学におけるケアの質における最大のギャップの1つである心臓リハビリテーションプログラムの参加ギャップを埋めるために、さらなる革新が必要です。2,5このレビューは、心臓リハビリテーションの現在の科学と実践、および心臓リハビリテーションの将来の方向性を導く過去から学んだ教訓に対処します。
心臓リハビリテーションの歴史
Mater artium necessitas。(必要性は発明の母です。)
— ウィリアム・ホーマン、15196
心臓リハビリテーションは、心筋梗塞とそれからの回復に関連する高い罹患率と死亡率に対処するための効果的なリハビリケアの必要性に対応して、20世紀半ばに始まりました。7 この開発は、ポリオの流行の影響を受けた患者と第一次世界大戦および第二次世界大戦中に負傷した兵士のニーズを満たすために、理学療法の初期の誕生を反映しています。8 1950年代に心筋梗塞から回復した患者は、しばしば治療の選択肢が限られており、6週間以上身体活動に従事することが制限されていました。9,10
早くも1772年に、ヘバーデンは心血管疾患の治療薬としての運動の役割の可能性を指摘し、6ヶ月間毎日30分間木材を切断した狭心症の患者が「ほぼ治癒した」と報告した。11 しかし、1950年代まで、心筋治癒中の心室破裂と低酸素血症の懸念により、心筋梗塞後の身体活動は一般的に禁止されていました。12,13 1952年、レヴァインとローンは、アームチェア運動は心筋梗塞から回復する入院患者にとって安全で有益であると報告し、14 ウェンガーはその後、集中治療環境で開始された進歩的な身体活動レジメンを導入しました。15 ヘラースタインとフォードは、心臓リハビリテーションを外来に拡張し、16,17 安全上の懸念のために深刻な批判を受けた動き。18 外来心臓リハビリテーションの安全性は、ケネディと同僚によって、小さいが重要な研究で報告されました。安定した狭心症の患者のための外来運動トレーニングプログラムは、反復的な作業負荷に対する酸素消費量を改善し19、約200年前のヘバーデンの観察を反映した発見。11 1978年、ハスケルは、30の外来心臓リハビリテーションセンターの研究では、重度の心血管合併症がまれであると報告しました - 心臓リハビリテーション運動の10万人の患者時間あたり約1つの致命的なイベント。20
心血管疾患の二次予防に関する証拠が浮上するにつれて、心臓リハビリテーションセンターは、運動療法に加えて、栄養療法、心理的サポート、および心血管疾患の危険因子の管理を提供する二次予防センターに進化しました。21 1983年に心臓リハビリテーションに関するブラウンワルドの心臓病に関する教科書の第2版に心臓リハビリテーションに関する章が最初に登場したとき、心臓リハビリテーションは象徴的に主流の心血管医学への初期の一歩を踏み出しました。22 4347人の患者を含み、25%の減少を示した10のランダム化比較試験のオルドリッジらによるメタ分析を含む、心臓リハビリテーションの利点の重要な証拠が出現し続けています心臓リハビリテーションにランダムに割り当てられた患者の心血管死亡率。23この頃、メディケアおよびメディケイドサービスセンター(CMS)は外来心臓リハビリテーションサービスのカバレッジを提供し始め、24、ガイドラインは1995年に発表されました。25
心臓リハビリテーションプログラム
表1。
センターベースの心臓リハビリテーション(CR)と教師あり運動トレーニングのための臨床実践ガイドラインの推奨事項。
心臓リハビリテーションの科学と実践は、過去30年間にわたって成長し続けています。心臓リハビリテーションの現在の目的は、患者が可能な限り最高の心血管の健康を達成するのを助けることです。米国心臓病学会(ACC)と米国心臓協会(AHA)の臨床診療ガイドラインは、安定した狭心症26または駆出率が低下した安定した心不全の患者27および心筋梗塞後の患者に対して、29,30 PCIまたはCABG、31または心臓移植による冠動脈再血管化を監督された運動トレーニングによる心臓リハビリテーションを推奨しています。32 さらに、症候性末梢動脈疾患28の患者には、監督された運動トレーニングが推奨されます(表1)。世界的に、心臓リハビリテーションは、特に心筋梗塞または再血管化手順の後、これらの患者集団にも強く推奨されています。33,34,36
図1。
心臓リハビリテーション(CR)経路。
適格な患者は、適格なイベントまたは診断後に紹介され、理想的にはイベント後1〜2週間以内に開始されると、心臓リハビリテーション経路に入ります（図1）。心臓リハビリテーションへの迅速な登録は、プログラムへの患者の参加を改善するようです。参加は、登録の1日の遅延ごとに1%低くなります。37早期登録はまた、退院後15日以内にプログラムに登録された患者の間では、退院後30日以上登録された患者よりも、退院後15日以内にプログラムに登録された患者の間で運動能力が67%向上します。38-40
登録時に、患者は通常、心血管疾患の病歴、ガイドライン指向の医療療法、共存状態、および心血管危険因子、運動習慣と能力、食習慣、体組成、心理的健康、生活の質の評価を含む評価を受けます。これらの評価は、一般的に医師、看護師、運動生理学者、栄養士、ソーシャルワーカー、心理学者で構成される訓練を受けた学際的な心臓リハビリテーションチームによって行われます。このチームは、適用可能なエビデンスベースの治療戦略、および患者のニーズ、目標、および好みに基づいて、各患者のための個別の治療計画を設計します。この計画は、監督医師によって見直され、署名され、患者がリハビリテーションの取り組みを進めるのを助けるために少なくとも30日ごとに更新されます。41,42
表2。
CRの目標と目標を達成するための行動の例。
心臓リハビリテーションの目標（表2）は、患者が心血管の健康と血圧、脂質、体重、血糖値、およびタバコ曝露の制御のためのガイドライン指向の目標を達成するのを助ける目的で、パーソナライズされています。ガイドライン指向の医療療法を遵守し、心理的障害、筋骨格制限、睡眠時無呼吸を含む共存状態の制御のための目標に到達します。不安定な狭心症や重度の高血圧などの不安定な状態は、患者が心臓リハビリテーションを開始する前に医療チームによって安定します。各リハビリテーションセッションの開始時に、患者は不安定な疾患の徴候や症状について評価され、運動前、運動中、運動後にバイタルサインが監視されます。
図2。
CRプログラムエントリーでの個別治療計画の例。
患者は、12週間にわたってそれぞれ1時間続く36の心臓リハビリテーションセッションに出席し、その間、個別の治療計画に従って、心臓リハビリテーションチームの指導の下、運動トレーニング、栄養カウンセリング、教育的および心理的サポートセッションに参加します。治療計画と例の枠組みは、補足付録の図2と図S1に示されています(NEJM.orgでこの記事の全文で入手可能)。42各患者の治療計画には、心血管、抵抗、柔軟性、バランストレーニングを含むパーソナライズされたガイドライン指向の運動が含まれています。心臓手術から回復している患者は、治癒する胸骨を怪我から保護するのに適した身体活動を通じて指導されます。43患者はまた、果物、野菜、全粒穀物、ナッツ、豆、魚などの飽和脂肪含有量の低い他のタンパク質源、および体重管理に必要なカロリー制限に焦点を当てた栄養カウンセリングを受けます。治療計画には、心理的サポート、共存状態の管理、および心血管疾患の危険因子を減らすことを目的としたガイドライン指向の医療療法の遵守の支援のための戦略が含まれています。42,43 心臓リハビリテーション中の心電図モニタリングは、高リスクの不整脈やその他の高リスク状態の患者によく使用されますが、安全性の結果は改善されません。44
12週間の心臓リハビリテーションが完了すると、患者は、運動、栄養、心理社会的要因、および心血管危険因子の制御やガイドライン指向の医療療法の遵守などの他のコア要因の目標を達成するための進捗状況に焦点を当てた卒業評価を受けます。その後、治療計画は、プログラムから退院した後、患者がリハビリテーションの目標に向かって前進し続けるのを助けるために更新されます。患者の心臓専門医またはプライマリケア提供者の助けを借りて実施される長期的なフォローアップ計画も策定されています。
伝統的な心臓リハビリテーションプログラムは、病院の外来エリアまたは外来診療所に基づいています。伝統的な心臓リハビリテーションセンターの外で提供される在宅心臓リハビリテーションは、1990年代から研究されていますが、コロナウイルス病2019（Covid-19）パンデミックまで、米国ではめったに使用されませんでした。センターベースの心臓リハビリテーションプログラムは、公衆衛生上の緊急事態中にCMSによって一時的にカバーされた在宅心臓リハビリテーションオプションを検討しました。45 Covid-19公衆衛生上の緊急事態の終了に伴い、在宅心臓リハビリテーションのカバレッジの将来は不明です。
心臓リハビリテーションにおける最近の課題と進歩
今日の心血管医学における無数の変化と課題にもかかわらず、心臓リハビリテーションの進歩は、関連性と認識が成長するのに役立ちました。これらの進歩は、過去20年間のこの分野の科学出版物の成長に反映されています。46研究はいくつかの問題に焦点を当てており、そのうちのいくつかは以下で強調されています。
今日の心臓リハビリテーションの利点
心血管疾患の多くの患者の危険因子と生活習慣を考えると、47,48の心臓リハビリテーションは、患者がエビデンスに基づく二次心血管疾患予防療法を適用することを体系的に支援することによって有益であり続けています。心臓リハビリテーションの利点には、機能能力の改善、49心理的健康、50治療の遵守、51心血管疾患の危険因子の制御、52職場復帰、53、健康関連の生活の質4、再入院率4および心血管死亡率の低下4が含まれます。
死亡率の減少は以前にランダム化試験で報告されていますが、23,54 体系的なレビューは、全原因死亡率に対する心臓リハビリテーションの影響がほとんどまたはまったくないことを示唆しています。4 この発見は、患者の通常のケアにおける時間の経時的な改善または試験自体の品質問題に起因する可能性があります。55 全原因死亡率の利点は、大規模な観察研究56で明らかであり、各心臓リハビリテーションセッションの死亡率が1〜2%減少する、用量反応の関連性を示しています。57,58 この関係は、部分的には、健康な参加者のバイアスに起因する可能性がありますが、心臓リハビリテーションセッションの用量反応は、用量反応効果と一致しています。運動トレーニングやスタチン療法などの心臓リハビリテーションプログラムの個々のコンポーネント.59,60 ランダム化心臓リハビリテーション研究の体系的なレビューに基づいて、12ヶ月で1つの心筋梗塞を防ぐために治療するために必要な数は75であり、1つの病院再入院を防ぐために必要な数は12.4です。観察データは、1人の死亡を防ぐために治療するために必要な数は、PCI.61の1年後に1年間で34、5年で22であることを示唆しています。現代の心臓リハビリテーションの安全性は、130万人の患者時間ごとに1つの心停止が報告されたという発見で再確認されました。心臓リハビリテーション運動.44
コストベネフィット研究は、心臓リハビリテーションに関して一般的に有利です。4 ある研究では、心臓リハビリテーションのプログラムを完了した心血管疾患患者の医療費が年間2,920ドル（カナダドル）節約されたと報告されました。62 体系的なレビューは、心臓リハビリテーションが費用対効果が高く、得られた品質調整寿命年あたり1,065ドルから71,755ドルの増分比と、最も好ましい結果を示す最新の研究で最も有利な結果を示しています。63
心臓リハビリテーションにおける参加のギャップを埋める
心臓リハビリテーションの既知の利点にもかかわらず、一般人口の心血管の健康への影響は、参加率の低さによって制限されています。しかし、これは現在の時代に変化しているかもしれません。2020年の報告書によると、心臓リハビリテーションプログラムへの参加は、主にCABGまたはPCIによる冠動脈再血管化を受けている患者のサブグループで増加しています。2 CABGを受けている患者のうち、参加率は1997年の31%から2020年には55%に増加しました。心筋梗塞を起こし、PCIで治療された患者では、心臓リハビリテーションへの参加が21から33%に増加した。これらのグループの患者の参加は、改善されたが、依然として低い。残念ながら、再血管化を受けなかった心筋梗塞患者の参加率は、1997年の11%から2020年の7%に減少した。全体として、2020年に適格な患者のわずか24%が心臓リハビリテーションに参加し、今日の心血管ケアのより顕著で持続的なギャップの1つです。5さらに、適格なイベント後21日以内に心臓リハビリテーションを開始した適格な患者の24%のみが参加し、心臓リハビリテーションのフルコースを完了したのはわずか27%でした。2
参加ギャップは、すべての適格な患者に影響を及ぼしますが、格差は、女性、高齢患者、人種的または少数民族グループ、低社会経済グループの64人の患者、および心臓リハビリテーションプログラムの数が限られている地域に住んでいる人々にとって最も顕著です。2,65 女性の18.9%、85歳以上の患者の9.8%、非ヒスパニック系黒人患者の13.6%、ヒスパニック系患者の13.2%、デュアルメディケアおよびメディケイド適格患者の6.9%が心臓リハビリテーションに参加しています。2 適格患者の39%が西北中央国勢調査部門で心臓リハビリテーションに参加していますが、東部を含む国の他の地域では20%のみ参加しています。サウスセントラル、ウェストサウスセントラル、ミドルアトランティック、太平洋国勢調査部門。65これらの患者グループは、心臓リハビリテーションの紹介と参加に対する実質的な障壁、体系的な紹介戦略66とよりカスタマイズされた参加オプションで排除されるように見える障壁に直面しています。64,67
図3。
CR参加のギャップを埋めるための潜在的な解決策。
さまざまな程度の予想される効果と実施の難しさを持つ効果的な解決策の発見と同様に、心臓リハビリテーションプログラムへの参加に対する私たちの理解は、長年にわたって成長しています(図3)。心臓リハビリテーションに参加する患者の割合は、自動紹介システムと患者ナビゲーターを使用することで高めることができます。68これらの介入は、心臓リハビリテーションへの患者の参加を30から74%に高めることが示されています。66,68しかし、実装は多くのセンターにとって困難です。71さらに、米国の既存の心臓リハビリテーションプログラムの能力は、必要なものをはるかに下回っています。推定容量適格な患者の37%しか収容しないのに十分です。72
財政的および保険の制約は、心臓リハビリテーションに対する潜在的に修正可能な障壁です。自己負担や控除などの費用分担のない患者は、心臓リハビリテーションセッションよりも平均して6回多くのセッションに出席します。この違いは、セッションごとに1〜2%の死亡率の低下73と、ほぼ同じ金額の病院再入院率と関連費用の削減を想定して、理論的には6〜12%の死亡率の低下につながる違いです。4インセンティブ（金融69と非金融68の両方）も、心臓リハビリテーションプログラムへの参加を改善するようです。ある研究では、適度な金銭的インセンティブにより、メディケイドの対象となる患者のプログラム完了率が2倍になったことが示されました。69
心臓リハビリテーションへの参加を改善するために実施された他の戦略は、心臓リハビリテーションの開始、出席、および完了に対処する品質保証医療有効性データおよび情報セットの全国委員会からの措置を含む臨床実践ガイドライン（表1）およびパフォーマンス指標、3,7,74です。75米国心血管および肺リハビリテーション協会（AACVPR）と協力して、学界、政府機関、臨床ケア、および産業界のメンバーを含む学際的なグループであるMillion Hearts Cardiac Collaborative Rehabilitationは、戦略のロードマップと心臓リハビリテーション変更パッケージの両方を作成し、心臓リハビリテーションへの参加を少なくとも70%に増やすのに役立ちます。全国的に。70,76
患者の参加と質の高い心臓リハビリテーションを促進する認定プログラムも実施されています。例としては、心臓リハビリテーションを主要コンポーネントの1つとして含む合同委員会の総合心臓センター認定、77 AACVPR心臓リハビリテーションプログラムと専門認定、予防心臓学における欧州予防心臓学会臨床医認定、および世界中の心臓リハビリテーションプログラムとリソースを共有する国際心血管予防リハビリテーション評議会の心血管リハビリテーション財団認定プログラムが含まれます。78これらの品質改善の取り組みの効果はまだ知られていませんが、証拠は、品質改善戦略を採用するグループが心臓リハビリテーションへの参加を大幅に増やすことができることを示唆しています。68,79,80
ホームベースの心臓リハビリテーション
DeBuskと同僚は1994年に在宅心臓リハビリテーションの肯定的な利点を示したので、81の在宅プログラムは、特にサービスが行き届いていないグループのために、心臓リハビリテーションの提供におけるギャップを埋めるための有望な解決策と見なされています。ホームベースの心臓リハビリテーションは、センターベースの心臓リハビリテーションと同じ臨床コンポーネントと訓練を受けた人員を使用し、プログラムが発生する場所のみが異なります。患者は、運動中(同期通信)または運動していない時(非同期通信)のいずれかで、電話、ビデオ、またはその他のメッセージングオプションを介して心臓リハビリテーションスタッフと通信します。いわゆるハイブリッドプログラムは、センターベースとホームベースの心臓リハビリテーションの組み合わせを使用します。82
2019年、同期または非同期通信による在宅の心臓リハビリテーションに関する証拠をまとめたAACVPR-ACC-AHAの科学的声明は、センターベースの心臓リハビリテーションのものと同様の短期的な利益を報告しました。83この声明は、家庭ベースの心臓リハビリテーションは、センターベースの心臓リハビリテーションに参加できない人にとって合理的な選択肢であると結論付け、女性、人種および少数民族、および高齢者には長期的な結果と追加データが必要であるという警告を下しました。
在宅ベースの心臓リハビリテーションへの遵守は、おそらく在宅ベースのプログラムの利便性のために、センターベースの心臓リハビリテーションの遵守よりも高いようです。84 南カリフォルニアの多様な人口を含む在宅ベースの心臓リハビリテーションとセンターベースのプログラムを比較した最近の観察研究では、在宅ベースのプログラムに参加した患者のグループの間で、二次予防目標の達成率が同様であり、12ヶ月の病院再入院率が低いことが示されました。85 退役軍人局の観察研究では、心臓リハビリテーションに参加していない在宅のプログラムへの参加を比較した退役軍人局の観察研究では、在宅心臓リハビリテーションを選択した患者の死亡率が36%低いことが示されました。心臓リハビリテーションに参加しないことを選択した人。86 心臓リハビリテーションの開始は、センターベースのプログラム（43%対13%）よりも在宅心臓リハビリテーションの方が高いようです。87 在宅心臓リハビリテーションの費用対効果は良好ですが、センターベースの心臓リハビリテーションの費用対効果とどのように比較されるかは不明です。88
いくつかの要因は、家庭ベースの心臓リハビリテーションが参加ギャップを減らすのに役立つかどうかを決定します。これらには、在宅心臓リハビリテーションの進化する基準と規制が含まれます。在宅心臓リハビリテーションのための効果的な戦略が使用できる速度を向上させるのに役立つ技術ツールの開発、テスト、および実装のための進化する基準89。財政的に実行可能な償還戦略。在宅およびセンターベースの心臓リハビリテーションが交換可能と見なされるように、払い戻し戦略および規制グループと心臓リハビリテーション提供モデルの調整。
今後の方向性
「必要性は発明の母のままです。」
— クレイトンM.クリステンセン、200390
適格な患者のための心臓リハビリテーションの将来には、センターから家庭、一日中いる他の場所(仕事、旅行など)まで、さまざまな場所でますます多様な患者グループに効果的な心臓リハビリテーションを提供するのに役立つ一連のツールと戦略が含まれます。心臓リハビリテーションの進歩は、ウェアラブル技術、生理学的モニター、通信機器などの新しい介入戦略とインタラクティブなツールからも生じます。これらの進歩は、各患者の特性、ニーズ、および好みに合わせたエビデンスベースのオプションのメニューを使用して、短期的および長期的に患者と相互作用し、指導するための効果的なオプションを拡大するのに役立ちます。89心臓リハビリテーションの適格性は、共存する心血管疾患および癌を有する患者、心不全および保存された駆出率を有する患者、心房細動を有する患者、および先天性心疾患を有する患者を含む他の患者グループのニーズに対処するために拡大される。心臓リハビリテーションは、心血管疾患の患者で処置が行われる前だけでなく、徐々に行われます(すなわち、「リハビリテーション」)。確かに、心臓リハビリテーションの将来の改善のための最優先事項は、すべての適格な患者に長期的で高品質の心臓リハビリテーションサービスを提供することです。心臓リハビリテーションの専門家や政策立案者が現状の状態（価値は高いが利用率の低い心臓リハビリテーション）から「新しく改善された」状態に移行しようとするため、新しいモデル、戦略、ツールが不可欠です。高価値で利用率の高い心臓リハビリテーション。
結論
心臓リハビリテーションは、心血管イベント後に患者が回復するのを助けるための革新的な努力を通じて始まりました。既知の利点にもかかわらず、現在、少数の患者だけが心臓リハビリテーションに参加しています。臨床医、管理者、および政策立案者は、患者を関与させ、高品質の心臓リハビリテーションをサポートし、すべての適格な患者を可能な限り最高の心血管の健康に導く経路を開くための効果的なステップを実施する責任を共有しています。