The Relationship Between Metabolic Syndrome and Mortality Among Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Acute Respiratory Distress Syndrome Network and Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Network Trials*
Metabolic syndrome。
COVID-19 ARDS の予後と関連なんて言われてる。
で、 non-COVID-19 ARDS との関連は？
ううん、、、、興味ないわあ。。。
レトロ。
metabolic syndrome (肥満、DM、HT)。
無し、との比較。
28日死亡比較。
4288 名中、
メタボ 454 (10.6%)
Control 3834 (89.4%).
で、調整後、
metabolic syndrome groupで、
28、90日死亡が、、、、低い⁈
[aOR], 0.70 [95% CI, 0.55–0.89]
OR 0.75 [95% CI, 0.60–0.95]
metabolic criterionが、 0 to 3,に1増える度、
28日死亡は、 18%, 22%, 40%, と減少。
ARDS別でも、
sepsis or pneumonia で、
28日 aOR 0.64 [95% CI, 0.48–0.84]
90日 aOR 0.69 [95% CI, 0.53–0.89]
が、
非感染ARDS では、差はない。
28日 aOR 1.18 [95% CI, 0.70–1.99]
90 d, aOR 1.26 [95% CI, 0.77–2.06]
なんだそれ。。。。。
うーん、、、よーわからんっす。
Post-Cardiac Arrest Care in Adult Patients After Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation
OBJECTIVES:
Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) 。。
全例ってのは大反対っすけどね、、、
適応絞れば良い、可能性はまあ、ある、、、
かもしれない。
ま、まだまだっす。
適応、あとは、撤退基準とかも大事だしね、
おわれんやん、、、、ってならないように。
証拠不十分につき〜、
ノママ、いつまでこの状況でいくかねえ。
External Validation of Deep Learning-Based Cardiac Arrest Risk Management System for Predicting In-Hospital Cardiac Arrest in Patients Admitted to General Wards Based on Rapid Response System Operating and Nonoperating Periods: A Single-Center Study
ん。
AI時代っすよね。すぐそこかもしれない。
病棟の急変余地のDEEPL。
中々の働きをする模様です。
ってかね、、、、
病棟で急変する人って、
見る人がみりゃあわかんだよ、
って言うのの証明でもあるんすかね？
Moderate Exercise Modulates Inflammatory Responses and Improves Survival in a Murine Model of Acute Pneumonia*
マウス、、、、ですけど。
8週間、運動負荷を行うvs行わない。
で、その後肺炎にする。
、、、、、
、、、、、
圧倒的。。。
27%vs83%で、死亡率を改善‼︎
へー、
サイトカインとか、好中球とか、
そう言うのに全部影響が出るんだって。
へえ〜。
嘘みたいな、、、、話だけどねえ。
運動、、、、するが良いってか。
Central Line-Associated Bloodstream Infection Misclassifications—Rethinking the Centers for Disease Control and Prevention’s Central Line-Associated Bloodstream Infection Definition and Its Implications
Central line-associated bloodstream infections (CLABSIs) 。
過去数十年間、米国で主要な焦点となっています。CLABSIにとって、彼らが「To err is human」の態度で患者ケアへのコラテラルダメージと見なされたときから、主に予防可能であると考えられている今日まで、CLABSIにとって魅力的な旅でした(1, 2)。CLABSIの発生は、疾病管理予防センター（CDC）のデータによると、2013年のICUでは1992年から1999年よりも80%低かった(2)。世界規模でこの減少に貢献した文化的変化は、達成するのは簡単な偉業ではありませんでした。それは本質的にCDCによって推進され、有効で信頼できる措置を作成し、国家健康安全ネットワーク（NHSN）（3）を通じてデータを収集および共有しました。他の主要なチェンジメーカーは、実施科学研究に資金を提供した国立衛生研究所や医療研究品質庁などの連邦政府機関と、この研究を先導し、国のガイドライン（2、4-6）を知らせたパイオニアでした。国家医療関連感染症（HAI）行動計画を価値ベースの購入に統合した政策立案者は、HAIに関する対話の増加に貢献した可能性があります。 金銭的ペナルティは、病院取得条件（HAC）削減プログラムを通じて病院に課せられ、CLABSIを含むHAC対策に対するホスピタルのパフォーマンスに基づいて、メディケアおよびメディケイドサービスセンター（CMS）による全体的なメディケアの支払いが減少します（7）。上記のすべてが変化の原動力でしたが、CLABSIの発生を減らす本当の負担は、本当にこのタスクの地元の所有権を取った臨床医と最前線のスタッフにかかっていました(8)。これは、外因的な罰則ではなく、主に本質的な動機の結果である可能性が高い(9)。しかし、まず、これらが予防可能であり、これらの感染を測定する信頼できる方法があるというケースが作られました。私たちの経験では、CLABSI予防プロセスにおける利害関係者と最前線の医療提供者の信頼は、感染予防者(IP)/病院疫学者によって苦労して稼いだものであり、CLABSIの発生を減らす上で大きな役割を果たしました。
監視の定義は、CDC/NHSNによって人口全体のために開発され、CLABSIの定義も例外ではありません(3)。この定義は、2秒の血流感染（BSI）ガイドと「特定の種類の感染に対するCDC / NHSN監視定義」と呼ばれる30ページの文書の付録を含む47ページの文書であり、潜在的な主要部位に感染があるかどうかを判断する上で重要です。また、別の19ページの文書「肺炎(人工呼吸器関連[VAP]および非人工呼吸器関連肺炎[PNEU])イベント」を参照し、BSIが肺炎に二次的であるかどうかを判断する際にIPを支援します。これらの文書はすべて、臨床医学の深い理解を必要とするCLABSI決定のための除外と包含を含むシナリオの紆余曲折があります。この定義は、合理的な品質対策を提供するという目標として、客観性と一貫性を持つ因果関係ではなく関連性を特定することを目的としており、CDCは可能な限りシンプルにし、監視を行う人々にとって可能な限り白黒にしようとする試みで驚異的な仕事をしました。「できるだけシンプル」がここでの重要なフレーズです。複雑な臨床シナリオでは、何も単純ではありません。さらに困難にするために、監視は、CDC/NHSNの定義に忠実であり、CDCが毎年定義を変更するにつれて自分自身を最新の状態に保つために激しく訓練する非臨床医によって頻繁に行われます。どんなによく訓練されていても、IP間と病院間の監視には違いがあります(10)。この定義は、可能な限り包括的または客観的にしようとする多くのシナリオを通過しますが、状況によっては信頼できないシナリオはさらにたくさんあります(3)。病院で取得した感染サーベイランスは、患者が転倒したか、転倒しなかったかと同じくらい簡単なCMSの患者安全指標の監視と同じではありません。CDCによって作成された非常に複雑な定義への批判的思考が必要であり、すでに述べたように、非臨床医によって頻繁に実行されます。カテーテル関連尿路感染症や、非常に複雑な定義を持つ結腸および子宮摘出術手術部位感染症など、他の公的に再移植されたHAIにも同様のプロセスが続きます。一方、メチシリン耐性Staphylococcus aureus bac-teremiaandhospital-onsetClostridioidesdifficileinfec-tionデータは、感染が検査室によって識別され、感染が病院で発症されているかどうかを判断する暦日のカットオフで取得されます。これらのHAIの決定にはすべて独自の抜け穴があり、この記事の範囲内で議論されていない誤った分類になりがちです。これらの各措置は、事前に決定されたイベント数と標準化された感染率を計算するために調整されたリスクです。これは、病院の比較に不公平な影響を与える可能性のある変動を制御することを目的としています。しかし、スタッドは、これらのメアスに使用されるリスク調整モデルに関するいくつかの理論的懸念を示しているため、リスク調整が同様の分類の可能性に直面している病院間の比較のバランスを取っていると仮定することは困難です(11)。異なる病院がCLABSIやその他の感染症でどのように機能しているかを一般的に理解するために人口データを取得するために定義が使用され、パフォーマンスを向上させるために使用されている場合、誤分類は問題ありません。しかし、これらのデータは財政的な意味合いがあり、CMSのHAC削減プログラムによって、公に報告されることに加えて、病院にペナルティを課すために使用されます。したがって、潜在的な誤分類は重大な懸念事項です。
CDCは、「予測値ポジティブは、本当に症例である報告または特定された症例の割合、または実際の流行であった報告または特定された流行の割合です。実証されていないまたは偽陽性の報告は、不必要な調査、無駄な資源の配分、特に伝染病の虚偽の報告、不当な公共の不安をもたらすため、予測値の肯定的な監視の実施は無駄です」(12)。生物は定義の除外された微生物の1つではなく、それ自体に財政的影響を結び付けているため、臨床的に診断された無菌アビウム細胞内複合体感染（3）などの感染症をCLABSIとして分類するだけでなく、NHSN CLABSIの定義をそのような監視方法として考えてみましょう。CLABSIの有病率が高かったとき、定義の正の予測値は、単純な統計規則に基づいてはるかに高かった可能性が高い。真の肯定的なケースの数は、CLABSIの発生を減らすために働くためにステークホルダーを説得することを可能にしました。
ここから先、翻訳効かず、、、、。
サクッとまとめます。
ほお、
現在の状況は、Miss Diagnose、Miss Classificate、による血流感染、ってのが増えてる状況と思われると。ホンモノは減ってるのにと。
偽陽性ってやつや。
特に、目に見える汚い層からの培養は診断には向かないと。
ま、、、、
あれだね、
診断することよりも、
臨床的に今、どうなん？
抗生剤入ってる？、培養やってる？
要らないラインはすぐ抜いてる？
とかの基本作業のが、
診断をつける、って、偽診断だってりするしね、
基本に立ち返り、
患者ベースの治療のがBetterなんすかね、結局。
Management of Heat-Related Illness and Injury in the ICU: A Concise Definitive Review
熱関連病態って、増えてるんですって。
翻訳。
熱波と高温は頻度が増加すると予測されており、暑い天候への暴露は最も致命的な自然災害の1つと考えられています(1,2)。熱波の間、熱関連の病気は流行の形で発生し、ICUの入院は大幅に増加します(3,4)。米国では、2000年から2010年の間に、熱中症で30,000人以上の入院があり、高齢者、アスリート、屋外労働者が優勢でした(5,6)。さらに、死亡率は、1日の平均気温と曝露期間が1°C増加するごとに3%増加することが示されている(7)。
米国の緊急医療サービス(EMS)追跡プログラムからのデータは、2018年から2022年の間に、熱関連のEMSアクティベーションが10万人あたり10.5人あたり14.9に増加したと報告しています(8)。2022年の夏、ヨーロッパでは推定61,672人の熱関連の死亡者があり、最近の報告では、2023年の亜寒帯の夏は、これまでに記録された世界で最も暑い（9,10）と指摘されています。2023年7月、アリゾナ州フェニックスは、110°Fを超える気温で31日間連続で記録し、熱関連疾患の救急部(ED)訪問が1350件報告されました(11)。
極端な温度はまた、しばしば長期の入院を必要とする熱い舗装の火傷による熱関連の傷害と、手術の介入の必要性につながる可能性があります(12)。アスファルト温度は166ºF、多孔質岩170ºF、砂143ºFに達することがあります。これらはすべて、数分で完全な厚さ（第3度）の火傷につながる可能性があります（13）。
極端な気温の有病率の増加と結果として生じるクリティカルケアの必要性に対応して、クリティカルケア医学会は、クリティカルケアマルチプロフェッショナルの熱関連の病気や傷害の管理に関する現在の証拠を評価するためのタスクフォースを設立しました。この簡潔な決定的なレビューは、これらの調査結果の詳細な概要を提供します。
材料と方法
文献検索は、開始から2023年8月まで、PubMed、Ovid Medline、Embase、Cochrane Clinical Trials Register、Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、およびClinicalTrials.govデータベースを使用して行われました。英語の系統的レビュー、ナラティブレビュー、ランダム化臨床試験、観察研究、および熱関連の病気や怪我に関する症例報告が抽出されました。主要な文献検索で見逃した記事については、書誌がレビューされました。
病態生理学
熱関連の病気の病態生理学は、過度の熱利得の設定で熱損失を調節する身体の能力を中心にしています。代償メカニズム(例えば、体温調節、皮膚血流の増加)が圧倒されると、細胞細胞骨格、DNA、タンパク質、オルガネラに直接熱関連の損傷があり、壊死細胞とアポトーシス細胞死の両方で最高潮に達する(14)。さらに、炎症反応は、凝固障害、血流の変化、心臓崩壊、多系統臓器不全とともに起こります(15)。(図。1)
熱関連疾患および傷害の分類と定義
熱関連の病気は、軽度(例えば、熱けいれん、発疹)から生命を脅かすもの(16-21)までの重症度に基づいて、連続体に沿って分類することができます。（表1）熱中症、熱関連疾患の最も深刻な形態は、CNS異常を伴う40°Cを超えるコア温度として定義されます(18)。熱中症患者は学際的なICUケアを受ける必要があり、この記事の焦点になります。重症度の低い熱関連疾患の患者は、冷却療法に反応しないか、症状が悪化するか、または臓器末期の損傷が認識されない限り、一般的にICUの入院を必要としません。
臨床状態 明確化 徴候と症状
熱中症 極端なコア体温(> 40°C)とCNS機能不全 精神状態の変化、発作、昏睡、多系統臓器不全
熱疲労 塩または水の枯渇と心拍出量を維持できないことによる暑さにおける深い疲労および/または身体活動の減少 疲労、吐き気、嘔吐、頭痛、めまい、不安、紅潮、大量の発汗、正常な精神状態
熱失神 ボリュームの枯渇と下肢の姿勢血液プールによる暑い環境でのめまいや失神 全身性衰弱、失神、仰臥位後の急速な回復を伴う姿勢失神
熱けいれん 通常、液体と電解質の枯渇による暑さの中での運動中の痛みを伴う筋肉のけいれん 痛みを伴う筋肉の収縮、影響を受けた筋肉は硬く、触診に柔らかい
熱浮腫 末梢血管拡張および間質液プールによる四肢の腫れ 暑い環境で長時間座ったり立ったりすることによる四肢の腫れ（通常は下肢）
熱不耐症 極端な暑さに耐えられない 過度の発汗、過熱感、めまい、めまい
熱発疹 過度の発汗による汗腺の閉塞の結果 発疹、炎症、感染症の存在
熱中症は、クラシックまたは運動のいずれかに分類されます。クラシックは、非発熱性脳卒中(CHS)とも呼ばれ、高い環境温度と貧弱な熱放散への曝露に起因します。それは運動によるものではありません。古典的な熱中症は、通常、高齢者、既存の病状(例えば、糖尿病、心血管疾患)、喉の渇き感覚の低下、特定の薬物療法(例えば、抗コリン薬、抗精神病薬、ベータ遮断薬、二尿道薬など)の患者に遭遇します。運動性熱中症(EHS)は、身体運動、野外活動、または特定の職業(例えば、建設労働者、造園家、消防士、軍人)で、体温の過剰な生産が生理学的熱損失を超える場合、通常、健康な患者に発生します(15)。EHS患者はしばしば若くて健康で、短期間で体温の急激な上昇を経験します。EHSは必ずしも暑い天候と一致するわけではないので、患者が出席するときは高い疑いの指標が必要です。
リスク要因
熱曝露の期間と程度、熱を放散できない、喉の渇き感覚の低下、個人の感受性、社会的、および素因に関連する熱関連の病気には多くの要因があります(22)(表2)。さらに、駐車中の車両に放置された子供たちは、熱関連の死亡の予防可能な原因です(23)。1998年から2023年にかけて、米国では968人の小児車両熱中症による死亡が報告されています(24)。熱関連傷害の危険にさらされている人には、裸足で歩いたり、熱い表面で遊んだりすることの潜在的な危険性に気づいていない子供、末梢神経障害の糖尿病患者、脳卒中、発作、外傷、中毒などの医学的理由で意識を失った人が含まれます(12,25,26)。
臨床プレゼンテーションと診断
CHSの正式な診断は、精神状態の変化(昏睡、せん妄、痙攣、見当識障害、発作)、40°C以上の体温、および高温および乾燥肌の存在に臨床的に基づいていますが、一部の患者は皮膚異常を持っていません(21)。EHSでは、高温(すなわち、> 40°C)とCNS機能障害が存在し(例えば、運動失調、めまい、脱力感、過敏性、吐き気、嘔吐、発作)、大量の発汗と濡れた皮膚が通常観察される(27,28)。臓器機能障害の発生は、熱中症の両方のカテゴリーで高い(3)。システム機能不全の臨床的特徴は、図1(3,14,29-33)に示されている。
臨床管理
熱関連の病気や怪我の治療法の詳細な説明は、以下のテキストに記載されています。これらの治療法は、クリティカルケアの提供に地理的な境界がないことを認識し、さまざまな設定(フィールド、ED、ICUなど)にわたる継続的なケアを表しています。臨床的意思決定を導くために、高品質の直接的な証拠(すなわち、実際に熱中症患者で行われた試験)が不足している。既存の臨床データは、管理された環境や実験室の設定で実施された小さなサンプルサイズと試験、特に冷却方法を評価する試験によって制限されています。ランダム化研究は存在しますが、高体温症の程度が真の熱中症患者ほど深刻ではない健康なボランティアで実施されました。残りのデータは、観察研究、ケースシリーズ、またはケースレポートに由来します。治療アルゴリズムと一般的な治療法の例は、図2と図3に示されています。
冷却方法
分類に関係なく、熱中症が特定されるとすぐに治療プロセスが開始され、迅速に利用可能で、実施することが不可欠です(34)。外部冷却方法はすぐに開始する必要があります。入院前の設定では、患者は日陰に移動し、積極的な冷却を開始する必要があります。組織された運動イベントは、通常、冷却ステーション、氷床、冷水浸漬(CWI)療法のための機器を使用して、怪我や熱中症の可能性について参加者を監視するスタッフを教育しています(35)。複数の研究、協会、組織は、EHSに苦しむ患者に、「クールファースト、トランスポートセカンド」（35-37）の概念を取り入れて、病院への輸送前に40°C以下の温度への急速な冷却を達成することを推奨しています。
EHS処理のゴールドスタンダード処理は、伝導による冷却を作成するための氷またはCWIでした(38,39)。氷/冷水の循環は、冷却速度をさらに高めます(38)。氷/冷水に沈んだ患者を管理することは困難です。十分な大きさのコンテナの取得、監視、手順を実行するための患者へのアクセス、コンテナからの出入り、潜在的な電気的問題に対する環境安全、および患者とスタッフの両方にとって滑るリスクは、この冷却方法の課題のほんの一部です(40)。1つの解決策は、ボディバッグを容器として使用し、水/氷レベルを患者の前腋窩ラインに合わせ、水/氷の封じ込めと患者のアクセスを容易にすることです(34,41)。EHS患者は、CHSに苦しむ通常の患者よりも、冷たい/氷水に浸かることを容易に許容します。それにもかかわらず、CWIの困難のいくつかを考えると、同時にいくつかの単純な冷却方法を使用することが一般的です(すなわち、冷たいIV流体と濡れた患者への冷たい水と、蒸発を助けるために空気を吹くファン)。重要な原則は、臓器末の損傷を最小限に抑えるために、患者の体温を急速に下げるために必要なあらゆる手段を使用することです。
CHSの患者は、より長期にわたる温度上昇を経験します。したがって、複数の文献レビューは、冷却への標準化されたアプローチがないことを発見しました(15,34,38)。これらの個人では、冷却毛布、冷却ベスト、冷却ヘルメット、自動表面冷却装置、ウェッティングシートや衣類、手のひらや靴底へのアイスパック、大きな容器の領域(鼠径部と首)などの伝導熱損失のストレスの少ない測定は、これらの個人で使用する必要があります(14)。蒸発と対流対策は、冷たい水やぬるい水で患者を濡らしたり、ファンを使用して患者全体に空気を吹き飛ばしたりするなど、治療的にも効果的です(15,27,38)。これらの方法は、急速な冷却を促進するために組み合わせて使用する必要があります。大規模または遠隔地での蒸発のために、下に患者が水に濡れているヘリコプターのダウンドラフトは、軍事と民間の両方の環境で使用されています(34)。体温が治療に急速に反応していない患者では、侵襲的なモダリティが利用可能であれば、容易に考慮され、迅速に採用されるべきである。しかし、鼻胃/口腔管または膀胱灌漑の冷水灌漑は、これらの方法は、スタッフに代わって実質的な時間のコミットメントでコア体温の最小限の変化しか示していないため、単独では推奨されません(17,34)。症例報告では、目標温度(40,42-44)の達成率を向上させるために、血管内/血管内冷却カテーテルの使用が文書化されています。体外循環は、熱中症患者の温度管理にも有効であることが示されている(45,46)。冷却療法を実施するための他の実用的な側面を図4に示します。
コア体温を下げるための時間枠は、理想的には30分以内です。文献には、38°Cから40°Cの初期目標温度の範囲があります。初期目標温度に達するまでの60分を超える時間は、死亡率の増加を含む有害な結果と関連している(15,17,34,36,38)。系統的レビューで、McDermottら(47)は、EHS患者の温度を下げるための冷却方法の割合を評価した。0.078°C/min未満の冷却速度は容認できないと判断され、0.078°C/minから0.154°C/minの間の速度は許容可能とみなされ、0.155°C/min以上の速度が理想的でした。Filepら（36）による521人の患者の系統的レビューでは、EHSの0.15°C/minを超える冷却速度が100%の生存率をもたらすと判断しました。不十分な速度で冷却された生存者は、医学的合併症の4.57倍のリスクがありました。DeGrootらによる最近の研究(48)は、CWIが利用できない場合のEHSの可能な代替手段として、氷床(氷水に浸したベッドシート)の有効性を実証しました。CWIに匹敵する0.16°C/minの冷却率が達成されました。いくつかの異なる方法の冷却速度の例は、図5（17,47）に記載されています。
熱中症患者の診断と管理には、正確な温度が不可欠です。触覚、腋窩、ティンパニック、赤外線、時間的、および口腔の方法は、特に治療が開始されると、しばしば不正確です。できるだけ早くコア温度監視を開始するためにあらゆる努力を払う必要があります(15,27)。横堀らによる小規模な前向きパイロット研究(49)は、血管内温度管理は、食道、膀胱、直腸法などの従来のコア温度測定を使用するよりも、より少ない変動でより迅速な温度低下を得る上でより大きな有用性を有する可能性があることを示唆した。さらに、従順次臓器不全評価スコアの有意な低下が指摘され、従来のモニタリング技術を使用した患者と比較して有害事象に違いはなかった。
流体療法
熱関連の病気は、過度の発汗、塩分の喪失、脱水に続発する低血圧症と関連している可能性があります。さらに、熱の普及を増加させるために皮膚への血流の再分配は、プリロードを減少させ、重要な臓器への灌流を損なう可能性があります。分配ショックによって引き起こされる循環不全は一般的であり、低血球血症が要因となる可能性があります(38)。バソプレッサー療法を必要とする低血圧は死亡率の増加と関連しているため、適切な体積療法は重要です(38)。
熱関連の病気に特有の流体療法の研究はまばらです。分配ショックで使用される基本的な教義を適用する必要があります。流体管理は、動的エンドポイントを使用して注意深く監視および調整する必要があります。熱関連の病気に固有のデータはありませんが、ポイントオブケア超音波はボリュームの状態と応答性を評価するのに有益かもしれません。血液量減少症は、場合によっては軽度であり、わずか1LのIVクリスタロイド（50,51）に反応します。ある研究では、患者の65%が到着時に中心静脈圧値が3以上であり、そのうち27%が10以上であると報告した(51)。積極的な体液投与による注意は、特に右心不全が検出された場合に保証されます。一方、クレアチンキナーゼ(CK)が上昇し、横紋筋融解の懸念が存在する場合、積極的な体液送達が示される。冷却が血管収縮と血流の再分配につながることを認識し、合併症を最小限に抑えるために、高度な血液力学的モニタリングを実施する必要があります。
結晶性液は熱関連損傷の患者に好まれるが、特定のタイプの液体(すなわち、正常な生理食塩水とバランスの取れた塩溶液)を評価する研究はない。理論的には、汗の損失による低ナトリウム血症と低塩素血症の有病率のために、通常の生理食塩水が好まれるかもしれませんが、前向き試験が必要です。
コールドIVソリューション(4°C)は心停止の設定で広く説明されていますが、熱関連の病気での使用を評価する試験は限られています。ほとんどの研究は、健康なボランティア（52-54）で管理された環境で行われました。1つのランダム化クロスオーバー試験は、冷たいIV生理食塩水または受動的な冷却（例えば、日陰に座った）で治療された運動誘発性高体温症のボランティアで実施されました（55）。コールドIV生理食塩水は、より迅速な冷却に関連していましたが、その速度は一次治療戦略として考慮するには不十分でした。他の治療法に加えて使用すると、あるレトロスペクティブ研究では、冷たいIV生理食塩水による罹患率の減少が観察された(56)。したがって、コールドIV流体は、他の冷却方法の補助と見なすことができます。
薬物療法
冷却を加速し、臓器の損傷を最小限に抑えるための薬の役割は最小限です。ダントロレンは悪性高熱症を管理するために使用され、病態生理学的メカニズムのいくつかの重複を考えると、熱関連の病気で考慮されています。ダントロレンは、小胞体からのカルシウムの放出を妨げ、筋肉の収縮によって発生する熱を減衰させることができる。しかし、熱関連疾患に対するダントロレンを評価する文献は、動物実験、症例報告、および2つの小規模なランダム化比較試験（57-61）に限定されています。これらの試験では、温度制御に対するダントロレンの影響は、臨床転帰の改善を示すどちらの研究とも混在しなかった(57,58)。
解熱薬(例えば、非ステロイド性抗炎症薬、アセトアミノフェン)は、ICUの発熱制御に広く使用されているが、熱関連疾患の患者には効果がない(62,63)。これは主に病態生理学的違いとこれらの薬剤が働くメカニズムによるものです。さらに、凝固症、腎臓、肝障害など、追加の罹患率のリスクが存在する。
熱関連疾患に対する炎症性および凝固性反応を目的とした多くの実験療法が存在する(14)。これまでのところ、動物実験は有望ですが、これらの薬剤を検討する前にさらなる研究が必要です。
舗装/表面火傷による熱関連傷害
高温の周囲温度はまた、熱関連の皮膚損傷につながる可能性があります。舗装の火傷の3つの主要な原因は、舗装に横たわっている患者（21.6%（「ダウンを発見」）、舗装上を歩く（21.6%（特に足が感覚がない糖尿病患者）、および機械的な転倒（15.1%（64））です。熱い舗装/表面との接触によって引き起こされる火傷は、外科的切除の必要性の増加、パーセントの火傷あたりの全体的なコストが高く、入院期間が長く、他のタイプの火傷傷害よりも死亡率が高い(64)。195人の患者を対象とした単一センター研究では、舗装の火傷を維持する人の50.5%が火傷切除を必要とし、35.9%が接ぎ木を必要としていたことが文書化されました(64)。
舗装/表面燃焼の初期管理は、20分間の冷たい水道灌漑、気道評価、流体蘇生で構成されています。転倒の原因と関連する怪我の徹底的な評価を行う必要があります。患者は、熱関連の筋肉損傷、浮腫、または圧力損傷から四肢コンパートメント症候群または横紋筋融解を発症する可能性があります。四肢コンパートメント症候群が疑われる場合、または横紋筋融解が発症した場合、資格のある火傷/外傷外科医は、直ちに筋肉コンパートメント筋膜切開のために患者を評価する必要があります。傷は適切な抗菌ドレッシングで着るべきです。完全な厚さ(第3度)の火傷の決定的な治療は切除と接ぎ木ですが、傷害時に程度が常に明確に定義されていない熱い舗装の火傷における火傷切除の最適なタイミングは特定されていません。最後に、患者は冷却療法(すなわち、凍傷)と不動(すなわち、褥瘡)に二次的な皮膚損傷について監視されるべきである。
合併症の治療
マルチシステム臓器不全、ショック、急性腎不全、脳症、脳浮腫、急性呼吸窮迫症候群、播種性血管内凝固、心不全、腸虚血、肝不全は、熱関連疾患の主要な合併症です。これらの合併症の治療は、特に神経学的および臓器機能不全を伴う場合、特定の問題に対処し、患者の全体的な状態を管理するための学際的なアプローチが必要です。
CNSは過度の熱に対して特に脆弱です。したがって、神経機能障害は熱中症の特徴的な合併症です。脳損傷は通常小脳に集中しているが、他の領域が影響を受ける可能性がある(例えば、海馬、中脳、視床)(14)。温度が上昇すると、血液脳関門の透過性が増加し、脳が全身および腸の毒素にさらされます。頭蓋内高血圧、脳浮腫、脳血流の減少が生じる可能性があります。脳血液力学の最適化を目的とした適切な治療法は、脳低灌流が疑われる場合に実施されるべきである。発作は一般的であり、ベンゾジアゼピンで管理する必要があります。
急性腎障害（AKI）は、EHS患者（65,66）の有病率が高い患者の約25〜35%に発生します。AKIの原因は多因子性である可能性がありますが、横紋筋融解は、特にEHS患者で一般的に遭遇します。適切な尿出量とCK濃度の分解を維持するために、積極的な流体療法を提供する必要があります。AKIの他の原因には、腎低灌流、管状壊死、および直接熱損傷を含む(14)。継続的な腎補充療法は有益かもしれない(67)。
心血管崩壊は、血液量減少症、血管麻痺、および血流の再分配のために起こる可能性があります。研究は主に分配ショックと一致する血液力学的値を示しているが、低力学的ショックも報告されている(38)。ドブタミンは後者に役立つかもしれない。バソプレッサーの必要性を必要とする低血圧は、より高い死亡率と神経学的回復不良と関連している(38)。
凝固障害は、無症候性凝固と線維溶解から、広範な微小血栓症と致命的な出血までさまざまです。凝固症は、冷却後の最初の数日で悪化する可能性があります(66)。内皮への熱損傷に起因する播種された血管内凝固は、熱中症患者の最大45%で報告されており、死亡率につながる顕著な要因です(18,19)。実際、死後の評価では、終末臓器不全は主に熱誘発性壊死およびアポトーシス細胞死、広範な微小血栓症、出血、および炎症によるものであると報告されています(15)。
臨床管理は、冷却技術を超えた治療の選択肢が限られており、支持療法に向けられているため、多臓器機能障害の予防を優先する必要があります。ICU管理の概要を図6に示します。回復後、臨床医は、合併症や再入院を最小限に抑えるために、患者が安全な環境に退院できることを保証する必要があります。残留欠損や合併症に対処するために、理学療法、作業療法、神経心理学的サポートを含む長期的なリハビリテーションが必要になる場合があります。
予後
熱中症のICUケアを必要とする患者の死亡率は60%に近づき、仕事に戻ることができないことや重度の機能制限などの長期的な合併症は、3.7%から40.7%の範囲です(14,15,68)。熱中症の生存者の約30%は、何らかの認知機能障害または運動機能障害を経験し、その多くは永続的です(14,19)。冷却中の神経機能の回復は、正の予後指標です(18)。実際、治療が迅速であれば、積極的な冷却の重要性を強調して数日後に症状が収まります。臓器機能不全が96時間以上続くと、予後は悪化します(15)。
他の予後指標は、どの患者が死亡リスクが最も高いかを予測するために特定されています(4,64,69-85)。最も確立されたものには、高齢、最高温度、高体温症の持続時間、冷却率、低血圧、および臓器機能障害の存在が含まれます(68)(図。7）。熱関連入院および院内死亡のリスクが高い成人患者を特定するためのスコアリングシステム（例えば、熱関連疾患[J-ERATO]スコア）患者の臨床アウトカムを検出するための早期リスク評価ツール（86）。バイオマーカーは、死亡または神経学的損傷の危険にさらされている患者を特定する役割を果たす可能性があります(15)。さらなる研究が必要です。
研究のギャップ
熱関連の病気の予防と治療を目的とした何十年にもわたる研究にもかかわらず、注意が必要ないくつかの研究質問があります(ボックス1)。ほとんどのデータは、この環境で研究を行うことの倫理的課題を考えると、ケースシリーズ、小規模なレトロスペクティブ研究、または代替研究モデルからの外挿のいずれかから派生しています。さらに、資源が限られている地域での最適な戦略は明確に確立されていません。これらのギャップは、意思決定とエビデンスに基づく実践をよりよく導くための将来の研究の青写真を表しています。
結論
熱関連の病気や怪我の有病率は増加しており、結果を最適化するためには適切な治療の迅速な開始が必要です。治療の基礎は、熱中症の早期同定、急速冷却、および臓器サポートの維持のための適切なクリティカルケア療法で構成されています。しかし、高レベルの証拠はまばらです。熱関連疾患の合併症は、実質的にすべての臓器系に影響を与える可能性があります。迅速な認識と介入は、生存のための重要な決定要因です。