まず、翻訳。
Guidelines on postoperative delirium
Where do we go from here?
術後せん妄(POD)に関するガイドラインは、2017年にこのジャーナルに掲載された以前のガイドラインの更新です。このガイドラインは、GRADE方法論に従い、PODのリスク階層化、検出、予防、監視、および管理に関するevi-デンスを包括的にまとめています。急速に高齢化しているヨーロッパの人口を考慮すると、すでに65歳以上の人口の20%が2050年までに30%に増加しているため、この更新は歓迎されます。
検証済みのPODスクリーニングツールを使用した研究のみが分析のために含まれていたことが指定されています。これは重要であり、文書の最後に表示される手術後3日まで回復室からPODをスクリーニングする推奨事項は、おそらく最も重要なものです。疼痛管理が20年以上前に広範な疼痛評価で始まったのと同じように、PODの管理は検出された場合にのみ可能です。
ガイドラインは、基礎科学に関するセクションから珍しく始まります。せん妄につながるメカニズムは十分に理解されておらず、将来的にトランスレーショナル研究につながる可能性のある現在の病態生理学的仮説を知ることは、急速に変化する周術期医学の分野で重要です。焦点は炎症ですが、他の仮説(神経伝達物質の不均衡、代謝の錯みとストレス、睡眠不足、痛み、脳血管イベント)は却下されるべきではありません。
このガイドラインは、包括的な術前老年評価、特に認知評価、続いて高リスク患者のための学際的な会議を示唆している。この提案に異議を唱える人はほとんどいませんが、ほとんどの外科サービスはこれを実装するためのリソースが不足しており、老人科医は普遍的に利用可能ではないことに留意すべきです。多くの国では、麻酔の労働力はすでに質の高い周術管理を提供するのに苦労しています。これは不可能という意味ではありませんが、十分なリソース、組織、標準操作手順を設定する必要があります。コストの問題を考慮する必要があります。米国では、70年以上の患者の大手術後のPODに関連するコストは、年間329億ドルと推定されました。1 せん妄予防措置が費用対効果が高い可能性が非常に高いです。
麻酔に関して、ガイドラインは、ほとんどの研究でPODの発生率において、全身麻酔(GA)と局所麻酔(RA)の間に有意な違いがないことを確認している。著者は、PODの発生率を減らすために、特定の種類の手術や麻酔の種類を提案していない。デキスメデトミジンの効果はやや物議を醸している。メタアナリシスは、デックスメデトミジンが非心臓手術患者におけるPODの発生率の低下と関連していたことを示している。高い確実性がありましたが、異質性、矛盾性、間接性により、全体的な品質が2段階低下しました。さらに、PODを防ぐために術中または術後に使用する場合、デクスメデトミジンのリスクと利点を考慮することを強くお勧めします。これは、PODのGAとRAの比較で理にかなっており、奇跡の薬の検索はおそらくとらえどころのないものです。同時に、著者はEEGモニタリングを推奨しています。処理された脳波モニタリングの証拠の確実性は低く、生の脳波分析、特にインデックスベースのモニタリングではなく、バースト抑制パターンとスペクトルエッジ周波数分析を行うことが提案されています。バースト抑制認識のトレーニングは簡単で、居住中に取得する必要がありますが、アルファパワーバンドとスローデルタバンドの微妙な違いはより困難です。いくつかの脳波特異的マーカーはせん妄に関連していますが、研究はまだ進行中です。2 臨床データが、大多数の麻酔科医にそれを標準的な臨床診療にするよう説得するのに十分強いかどうかはわかりません。さらに、処理されたEEGモニタリングガイダンスと通常のケアの比較のための95%信頼区間の上限値は1.01であり、さらなる研究がメタアナリシスの統計的有意性につながる可能性があることを示唆している。
ガイドラインは、せん妄を治療するが、せん妄に関連する症状を治療する薬のみの存在を確認します。例えば、精神病症状や幻覚を軽減するためのハロペリドール。しかし、せん妄は、敗血症、痛み、低酸素症、高カプニア、低血圧、脳卒中などの他の術後合併症のマーカーである可能性があるという基本的な臨床知識を心に留めておくことを心に留めておくこと。腎機能障害のある患者におけるセファロスポリンなどの薬物の過剰摂取も、せん妄の原因として認識されていない。3これには、せん妄の引き金を除外するために体系的な臨床評価が必要です。アルコールまたはベンゾジアゼピンの撤退 - alも特定の管理が必要です。
せん妄（証拠の質が中程度）を治療または予防するための最も強力な推奨事項の1つは、マルチコンポーレント非薬理学的介入です。これは、1999年の高齢入院患者におけるInouyeらの調査結果と一致しています。4 せん妄のエピソードの数と期間の減少をもたらしたバンドルには、オリエンテーションプロトコル、認知刺激活動、非薬理学的睡眠および睡眠強化プロトコル、早期動員、視覚および補聴器、コミュニケーション技術、および適切な水分補給が含まれていました。これは、疼痛制御の追加により、術後の期間に使用されたものに非常に近いです。ほとんどの行動は、クリティカルケア集団における現在のABCDEF勧告に類似した家族によって提供される可能性があることを指摘することが重要です。5したがって、追加の勧告は、家族が手術後に存在し、支持していることを強く示唆することである可能性があります。
これらのマルチコンポーネント介入のセットアップは、忙しい環境では大きな作業です。実装する標準化されたプロトコルを備えたマルチセンタープログラムは、臨床医がせん妄の術後管理を改善するのに役立ちます。このアプローチは、入院した高齢者の認知機能低下を防ぐために1993年に開発され、実施されました。それは病院高齢者生活プログラム(HELP)として知られており、世界中に広められています。メタアナリシスは、0.5.6に近いオッズ比で介入群のせん妄の発生率と転倒率を減らす効果を示した
最後に、デリリウムの診断、予防、治療は技術的な問題ではありません。術前の認知状態を評価し、病棟でのせん妄の診断を行うための神経学的スキル、術後の合併症を診断するための包括的な医療スキル、非薬理学的介入を組織するための他の医療従事者との関係、および苦しんでいる患者や家族への共感が必要です。それは医学の本質であり、周術期薬を提供するために手術室の外に出ることがいかに重要であるかを示しています。
こちらが原著。
長すぎるんで、Editorialだけ紹介。
勇者は、じぶで全部見るにだあ。
Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus- based guideline on postoperative delirium in adult patients
MRI of caval compression during left-lateral tilt in singleton and twin pregnancies: A prospective cohort study
すげえなぁ。。。。。
日本。MRI使って、
双子、単独児の妊婦さんを、
ベッド上、左にローテーション。
右にIVCがあるからね、
圧迫が減って、血液量が増えるか、っちゅう。
Spinal麻酔だとね、左ローテーションさせてたよね、懐かしい。
んで。
15度までのローテーション。
全く差がない。
30〜45度‼︎のローテーション。
IVCおっきくなった。
けど、大動脈の容積は変わらず、とも。
いやあ、、、、
実際ねえ、、、、30度超えてローテーションしたらねえ、、、、
落ちそう、、、、だよね？
臨床的ではない。
けど、努力はすごい。
子供になんの影響がないことを信じる。。。。
後は、、、、いいかな〜
おしまい