2015.5.17 CEREC Basic sminar
講師：江本正 日本臨床歯科CADCAM学会（ISCD） 専務理事 世田谷区開業医
◼︎自己紹介～
ユニット３台、CEREC AC、もう１０年以上CERECしている。Dr1人。
◼︎このセミナーの目的
CERECのさまざまなアドバンテージの理解、単なる審美修復でhなく予防。
失敗のない正しい技術と知識の裏付け。
◼︎CEREC System
・CRのデメリットを克服するため、1980年にスイス・チューリッヒ大学でＷ．メールマン教授とＭ．ブランデスティーニ博士により開発されました。 1985年にチューリッヒ大学でCERECインレーで治療した患者が第1号となりました。
CR：重合収縮による辺縁漏洩、強度、
◼︎接着性レジンセメントの重合収縮： どうしてもギャップ、そしてエナメル質側へのクラック。
構造的なギャップをなくすということ。
◼︎CAD/CAM： computer Aided Design , Computer Assisted Manufacturing
１。Lab type ： 刀システム、プロセラ、ラバ、セルコン、エベレスト、インラボ
２。Chairside type ： セレック
◼︎セレックシステム概要基本コンセプト
文明：人類の道具の編成
旧石器時代→新石器時代→青銅器時代→鉄器時代。 昔は金だった。ただいまは時代が違う。そしてこれからは予防。
嵌合による修復から接着による修復。
以前まで： 印象→模型→鋳造→など、各ステップにおける誤差との戦いだった。
◼︎燕、三条： 食器職人が多い。 「へぇ～、歯科ではまだロストワックスなんかやってるの、遅れてるな」と言われた。 墓石の彫刻もCAD/CAM、技工士さんの環境も変わる。
◼︎インれー： 除去するとクラックがよく分かる。クラックが先か、カリエスが先か。接着修復のメリットは一体化することにより、破折を予防できる。 外部への抵抗力が増す。
「ひびが入ってる」→これはもう普通の方法では治せない、「より広がらないようにしましょう」と説明している。
CereC本体構成： 世界的に比類なく、日本ではゆういつ歯科医院向けに供給されている、最も歴史のあるCAD/CAMシステム
Imaging Unit、Milling Unit
◼︎One day treatment
◼︎従来との比較
メタルは伸びる。→変形→セメントの脱落→漏洩→二次カリエス。
陥凹している部分は良いが、それ以外の部分、マージン部からカリエスになる。
メタルインレーはだから最悪。
エナメル質は対酸性が強い、象牙質は低い。 初発象牙質カリエスより、一度形成した部分のカリエスは進みやすい。→内部で進行する。
◼︎ケースより
・Inlay：先生は先にコピーしてそれをグレーシングしないで終えることが多い。対合は読み込まない。そのまま入れる。 ノブだけとって試適。そしてセメントをどれにするか選択する。
接着すると色調も改善させるようなものを選択する。深い部分はフロアブルで裏層する。
・Onlay ： 結構いける。 ただもともとがクラックにより破折した歯はわれやすい。
破折したインレーでもクラウンにする
◼︎セラミックの特徴
・磨耗しにくい
・光を透過・屈折
・けっして色劣化しない
・マージンが目立たない
・屈曲に弱く、砕けやすい（脆い）、引っ張り力に弱い→ 形成、接着が命。
◼︎Tool
バイオジェネリック
◼︎導入により： 医院の先進性のアピール、ブランディング、 材料費の削減
→直接法で使用しないともったいない。
◼︎力学的に：セメントが割れるとセラミックも割れる。 セラミックの接着技術がすごく重要
◼︎セレックで二次カリエスした場合：直接レジン充填。ボンディングは３Mのスコッチボンド。もしくは歯質と修復物別々に接着させる。
インプラントホールならブロックの余った部分を削ってそれで埋める。 再根治もそう。
◼︎接着： ミキシングチップから最初に出てきた部分は少し捨てる。
セラミックが維持力を発揮するのはもう割れるとき。 つまり維持力は１００％必要ない。オクルーザルベニアもする。
◼︎診断。カウンセリング
・インフォームドコンセント、治療法のアドバイス、けっして無理強いしない
◼︎アンケートより
Q１。同じ大きさの虫歯治療でもs治療法によりはを削る量が違うのをしっていましたか？
知らないが半数以上。知っていたのは２５％以下。
メタルは薄くも作れるが、薄くすると二次カリエス。
陥凹するにはある程度の削除量が必要。
Q２。治療のためにはを削られることについてお尋ねします。
→なるべく削る量は少ない方がいい。 （そりゃそうだ）
Q３。下の奥歯に詰め物を入れる治療であなたなら以下の治療法からどれを選びますか？
・セラミック（３５０００～４５０００） 虫歯が再発しにくくて審美的だが割れる場合もある
・保険銀歯（２０００）：虫歯が再発しやすいが安い
・金合金（３００００）：虫歯が再発しにくいが金色
→術者は割れることは失敗と思っているが、患者様視点の最大のリスクは再治療、二次虫歯の可能性の方がやだ。
◼︎先生での位置付け
自費診療 ＞ セレック＞ 保険診療 。 ただ今はCERECでも超審美的にできる。
◼︎修復物種による、歯牙強度の違い
2D limited element method model
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/34505.pdf
◼︎説明
・口腔内でも上下ノアシアが野上合わせにより健常者でも４０～５０kgの力学ワクァリ変形を繰り返す。
・ご家庭のお茶碗と一緒です。落としたら割れます。 セラミックは金倒しでこすると傷がつかない。 金属は傷がつく。柔らかい。落としても割れないがへこんだりすることもある。
ピンセットを持ってきて「柔らかさ」をアピールする。→変形する。→接着剤がとけてくる→虫歯になる。
金属は徐々にとけ出すものなので蓄積されていきます。そしてある一定量を越すとアレルギーを引き起こします。
セラミックはもともと土壌にあるものですから、とけ出すこともなく、体に優しい。
ゆで卵： 歯冠部全体の剛性を再現。 卵の殻の一部を取ったところ。そこにメタルを貼り付けるか、もともとの殻を貼り付けるかの違い。
◼︎ダイアグのデント
・先生のところでは結構使っている。レントゲンでは分からないう蝕もある
◼︎MArketing point １
・瀬戸物のお茶わんに熱いご飯をいれ、手で持って食べられるが、もしステンレスなら口もつけれない。 （味）
・金属の修復物は常にステンレスのスプーンをしゃぶっているようなもの：金属イオンの体内取り込み
・CERAMICは土壌成分からなり、本質的に体に優しいものである。
◼︎Marketing point ２
顧客が支払った治療費～
◼︎咬合力が強い人の場合
メタルだと変形もより大きい。 以上。
◼︎予防中心の診療システム
１時予防、２じ予防、３次予防： セレックは３次予防。
◼︎欧米人、日本人： 日本人はNoと言えない。 予防を理解しても、婉曲に断る場合が多い。「そこは見えないから」etc。 セラミックが綺麗なのは当たり前なので先生は話さない。
◼︎スマイルデザイン
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◼︎Preparation
・外形線：滑沢でメリハリのあるマージン、アンダーカットのない 窩洞や軸壁
削除量：修復物の厚み。裂孔の部分もあるので少し深く。
・トランジションエリア：これが重要。修復物が出っ張る。
・エナメル小柱：並行より、切断面にするほうが 接着力があがるのでGood!
・エンドクラウン：全周１mm必要。細い部分があると適合悪くなる。
・バー：マニーのJSCAD、 先生は松風の２０２位の太さで先が丸いもの。それでやる。
メリーDIAのB－２１LREで先生はやってる。そして仕上げはホワイトポイント。
・Millingburの長さが１１．７mm、つまり前歯部で支台歯が長すぎると、、、先制は一度もそんなこと経験したことはない。
φ１．３５mmなので、そこの部分は適合が悪くなる。
・形成面がラフだと、セラミックをオーバーミリングするので削除量が大きくなる。ベニアモードだと削らなくはなるのでスムーズにはなる。先生はその機能はつかってない。形成に自信がある先生は使っている。 先生はスライスのバーは使わない。 基本的に切削には２種類。咬合面と軸面。
・あまりに深い部分。もしくはアンダーカット二成る部分はレジンでビルドアップする。
・スペーサーは１５０μm、マージン部は５０μmにしている。
・Veneer Thickness：
・対合歯を削らないか：セレックブロックではない。
・CAD/CAM冠は接着にはやや不利。ブロックは工業用につくられたものなので完全に重合している。完全に重合したものは接着しづらい。
→サンドブラスト処理をしないといけない。
→転覆しないような支台歯形成をする。保険のCAD/CAMで接着がうまくいかず脱離するケースは多いとのこと。
・機能咬頭側は３面形成、非機能咬頭側は２面形成、ジャンプマージンにはしない。スロープランデッドショルダー形成。そして少しメタルクラウン形成より、咬合面はやや張った感じ。
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接着
◼︎Glass based ceramics： 引っ張り力に弱い。そのままだと弱いが接着層があると強い
◼︎Fracture strength of posterior crowns：接着により強度に差はでない。（IPSe.max,Empress,MarkⅡ） つまり、
◼︎順序
１。セラミック側の前処理 ： 酸処理（先生はフッ化水素も使う）、洗浄（スチーム）、乾燥（無水エタノール）、シラン処理（使用期限はよく守る。爪に塗ってすぐに乾燥しないようなものは✖️）
２。歯牙側の前処理： 被着面の清掃、水洗、EDプライマー～乾燥、エステティックセメント、光操作。 先生は修復物は「取りモチ付きの器具：で操作する。
先生はウェッジ入れて、プラスティックマトリックス入れてから接着。→ピンポイント光照射器にて咬合面のみ→他の部分をやっていく。 マトリックスとウェッジ除去→通常の照射器で硬化。 そして最後は樹脂だけ削れるバーで余剰部の除去（セメントの削合）、あと松風のブラシ
３。研磨 ： スターグロスなどのシリコンポイント使用
・接着性は防湿、形成直後の象牙質シール、適切な接着手技を守らないといけない。
だから先生はラバー必須で行っている。特に２本隣接する場合は術野の明示、唾液からの汚染防止に Good!。
接着力は湿度によって全然変わる。 口腔内は相対湿度１００％以上。そこでしっかり接着しようとしても不可能。 だから防湿が必要。 先生はインレー、ベニアにはラバー。
隣接面はソフレックスのテープ。
研磨後のマージン部などに残っている粒は厄介。やりすぎると粒子が入り込んで取れない。
４。セメント： 通常はクラレさん一択。 他のはほとんど使用しない。ただしベニアには硬化後クラレでは色が若干変わるので、Variolink Veneerを使用している。
そして光照射。 中途半端な硬化時に除去する時に力を加えてしまうと内部セメントが壊れる→ピンポイント照射（ピンポイントライトprobe）している。ない場合はホイップ入れるあれをシリコンで装着できるようにする。
Self adhesive cementは？ →Adhesive resin cementより圧縮強度が低い。セメントが割れるとセラミックも割れる。つまり硬いほうがよい。ジルコニアの接着とかの場合は異なるが。
５。仮着する場合：非ユージノールで。 テンポラリーパックでやっている。
６。知覚過敏防止：ティースメイトディ戦したいざー： 先生は知覚過敏にはあまり悩まない
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◼︎マテリアル分類
・ハイブリッド
・長石
・リューサイト系
・二ケイ酸リチウム
・ケイ酸リチウム
まぁ、いろいろあるが、セラミックなら接着してしまえば一緒。
ブロックの強度が悪い場合 → 修復物は割れて口腔内に残っている。
接着が悪い場合 → 取れてくる
・Vita Enamicならレジンが少しはいり、加工性が良いので、インレー脱離のスライス部でもおけ！
・vita SUPRUNITY：これが今一番ホッとらしい。 ４２０MPa、強度がある。ただそれより、粒子が３倍細かいので対合歯に優しく、加工性にもGood!!。
試適時にフィットチェッカー使って調整。最終にするとクリスたらいゼーションを起こし強度マックスなので調整しづらい。
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・インプラント：先生はチタンベース。そしてそこにもともと穴が空いているブロック（ジルコニア、e.max) を使って、それにインラボソフトウェアを使用して作っている。それをスクリュー固定して、その上にセメンティングでクラウン。マージンは炎上にする。
インプラントのエマージェンスプロファイルの調整ができる。
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Troubleshooting
◼︎設計時：PCフリーズ ：設計途中途中で保存したほうがよい。「Ctrl＋S」
◼︎ミリング時：CERAMIC破損：設計の良し悪しに関わらず破損することもある
◼︎装着後：チップ、不快症状：接着に起因することがほとんど。あとは咬合力が加わる部位へのマージン設定。 つまり形成前に咬合の確認を十分にしておく。
◼︎Digitalの利点欠点：必ずバックアップはしておく。セレックは昔のデータが残っているから再生は可能だ→ 以外とそんなことはない。セメント残余など様々な問題があるので再形成したほうが良い。 過去のデータから反省するのも一つ。 あとはインプラントのアクセスホールどこだっけな？ あんスクリューしたい時など。
◼︎ミリング時にかけた場合：スプルーの位置を変える。
◼︎ブロックの回転軸：ブロックの回転軸上は破折しづらい。→薄くなる部分をそこにもってくる。
ただ３箇所に伸びている窩洞は割れやすい。
◼︎シロナのギャラクシスとの連携でガイドを作成（C－キャット）した。あとはメゾストラクチャーの作成。
◼︎挿入軸：捻転している歯の場合は右を近心、左を遠心にする。
◼︎模型のバイトを反転させる方法
◼︎マージン設定がどうしても縁下になってしまう→接着操作が悪くなる。基本的には縁上。
◼︎圧排糸：基本的に入れる、光学印象時も入れたまま。
◼︎先生のポジションは１１時位。