千原の勉強記録  湘南鎌倉歯科・矯正歯科

千原の勉強記録  湘南鎌倉歯科・矯正歯科

このブログはチハラの独断と偏見を元に勉強した事を記録したものです。
自分が振り返った時に思い出せるように「ノート」として綴っております。
ですので、意味不明な内容が多々あると思いますが、チハラの「ノートしたこと」だと思ってみてください。

2018.12.27 多分野最新研究学 放射線学分野  講師:香西先生

 

・位相限定相関法により画像間の回転、拡大縮小、平行移動、さらには射影変形および非線形的なひずみを高精度に補正

・ビタミンK2製剤:非コラーゲン蛋白であるオステオカルシンのグラ化を促進し、ハイドロキシアパ値とへの親和性を高める

・骨密度測定(pQCT法):CT撮影から骨密度を正確に測定する。皮質骨を海綿骨を分離して測定できる。被曝線量が多いので人には用いられない。

 

・DXA法:  

二重エネルギーX線吸収測定法(dual-energy X-ray absorptiometry)は、2種類のエネルギーのX線を測定部位に当てることにより骨成分を他の組織と区別して測定する方法です。この測定法では骨量(g)を単位面積(cm2)で割った値で算出し、1cm2当たりの骨量(g/cm2)、つまり骨密度として表現されます。測定する骨は、腰椎、大腿骨頸部などです。誤差が少なく、測定時間が短く、放射線の被爆量も少ないという利点があります。このためDEXA法は、骨量測定の標準方法として重視され、骨粗鬆症の精密検査や、骨粗鬆症の治療効果の経過観察、また骨折の危険性予測に有用なものです。

  https://www.hospital.japanpost.jp/fukuoka/about/feature/feature09.html

 

・骨構造解析(μCT法):数μmの超高解像度で3次元画像を撮像できる特殊なCT装置、通常のCTでは検出できない微細構造を検出可能。焦点が小さい。

 

・骨強度測定:実際に骨を破壊してどの程度の負荷に耐えられるかを測定、もっとも直接的に骨強度を測定する方法

・骨質測定(ラマン分光分析):ラマン分光によって非侵襲的に材料表面や内部構造評価が可能、骨ミネラルやマトリックスの結晶化や比率などの骨質測定可能

 

・モルフォロジー処理:中央値フィルター→モロフォロジー処理→2値化→選択的骨格フィルターErosion縮小→小さな山は削除されるそして→dilation今度は外側で膨張→それを引く→そうすることで山の基準をもっと低くできる。もともとこの技術は鉱山などでの石の分析に使用されていた。それから肌に応用された。

 

・肌質と骨質の相関:R=0.46程度だった。関係してそうだけど、、、それほど強い差はなかった。

 

・高磁場MRIによるアマルガムからの水銀漏出

 https://www.emf-portal.org/ja/article/24680

 1.5-TMRIならまだ優位な上昇はないが7.0テスラだと優位に上がった。

 ↑こ、これは意外と今後静かに問題になるかと。。。。

 

今年最後の大学院生講義を終了致しました。 振り返ると様々な知識とヒントがありますね! 来年もまた精進致します!

 

2018.12.20 大学院講義  講師:長谷川先生 神奈川歯科大学災害医療歯科学講座

 

始めに、、、、

・大体の新しいことは20年経つと普通になる。 10年経ったら当たり前になる。20年前からDNA、そして10年前から画像診断となった。 新しいものを使って新しいことを行うと一つの研究となる。 みんながやっている所をまた掘り尽くすのか。。。 みんなのモノマネをするとアウト! 「ヒトがやっていないことを探す」

 

・2014年〜東京都監察医務院にてCT画像を用いて検査し始めた。 日本で監察医務院があるのは東京都、大阪、神戸市のみ。 年間で13000件の御遺体を東京都では扱っている。 

 

・病院で病気で、死亡診断書を書いているのは何パーセントか? 実際は83%。それ以外の17%は全部警察扱い。→ 

 1980年代:140万人、1990年代:120万人→全人口の1%程度。 現在日本では毎年130万人前後が亡くなる。→17%→10年前は100万人だった、毎年5万人づつくらい今は増えている

 

・医科の分野では赤ちゃんは年間96万人。今は100万人をきっている。 →30万人程度のギャップがある。→これからの人口構成→では小児科がなくなるか?→これが実際のニーズと供給の違い。   今は子供の医療費が無償のところが多い、子供は減少している、ただ需要は増えている。 

 

・「ヒトが最後に受ける医療が法医学」:死因がわからないと保険金、また感染症にも必要 

 心筋症やまるファン症候群は遺伝病→ご家族が同じ二なる可能背もあるということ→予防医学、ダイニングメッセージ

 

 30代での心筋梗塞→高コレステロール値(300程度)、圧倒的に男性に多い。

・画像診断→解剖しなくてもわかることが増えた。

・一昨日80chのCTが入った。

 

・Terminology: Terminology used in publications for post-mortem cross-sectional imaging

 

Postmortem magnetic resonance imaging (PMMRI)

・ゲノム解析:各国、各大学で大学院生を使って解析していた。 →アメリカのある研究者がお金を集め、機械を作りシークエンサーを作った。→あるヒトが投資家から資金を集め→ゲノム社→機械を100台使った→半日で今までの研究においついた→民間企業が全部もっていくところだった→企業と各国・大学は手を組むようになった。

 

いや〜、今日の講義は凄く楽しかったです! 最近悩むことがあったのですが今日の講義を聞いて気持ちが切り替わりました! 

 

 

 

 

 

 

2018.11.15  講師:T.K 口腔科学講座

 

論文・研究紹介

「Porphyromonas gingivalis infection in modifies oral microcirculation and aortic vascular function in the stroke-prone spontaneously hypertensive rat(SHRSP)」  p.g感染による脳卒中易発症性高血圧ラット(SHRSP)の口腔内微小循環と大動脈血管機能の修飾

 

 

・研究目的と背景:循環器疾患と歯周病の相互的に生じる影響のメカニズムを解明する。

  研究より

  1)歯槽骨吸収量の測定結果からSHRSPへのP.g感染により骨吸収の促進が認められた。

  2)歯槽骨の組織票本からSHRSPへのp.g感染により破骨細胞の浸潤を伴う骨吸収窩を形態学的に認めた。

 

 酸化ストレス亢進モデルであるSHRSPにおいてTLR4のシグナル伝達経路が活性酸素種(ROS)によって活性化されアポトーシスの抑制と破骨細胞の活性化がおこりSHRSP+P.gにおいて骨吸収量が増加したと考えれる。

 

・Reactive Hyperemia(反応性充血)

 血管を一時的に閉鎖後、再灌流させると一酸化窒素(NO)を買いした内皮依存性の血管弛緩反応による一過性の血流増加が見られ、その後血流は次第に減少し元の状態に戻る。

 p.g感染では内皮機能は変調をきたす。

 

実験の結果および考察

  ・p.g感染が循環器障害二影響している可能性があり、この反応にはスーパーオキシドとNOとの相互作用が関与していると考えられる。

   

・in vivo:「生体内での」という意味で、マウスなどの実験動物を用い、生体内に直接被験物質を投与し、生体内や細胞内での薬物反応を検出する試験のことをさす

 

・in vitro:「試験管内で(の)」という意味で、試験管や培養器などの中で人や動物組織を用いて体内と同様の環境を人工的二作り薬物反応を検出試験のことをさす。

 

・TRAP染色

骨芽細胞のマーカー酵素としてはアルカリ性ホスファターゼ (ALP) が、破骨細胞のマーカー酵素としては、酒石酸耐性酸性ホスファターゼ (TRAP) が知られております。 これらマーカー酵素は、組織切片あるいは培養細胞における、骨芽細胞、破骨細胞の存在を示す一つの指標として用いられております。 本キットは、骨組織切片及び培養細胞のTRAP/ALP 酵素活性による組織染色に使用されます。骨芽細胞や破骨細胞の染色像を観察する事により、細胞の分化状態や、骨組織における分布を調べる事が可能です。

http://www.wako-chem.co.jp/siyaku/product/life/dyekit/index.htm より引用

 

・血管と内皮細胞との関係

  副交感神経よりAch放出→血管内皮細胞に作用。

  ニトログリセリンは直接NOが出てくる薬物→血管平滑筋に作用

・血管内皮細胞:NOを産生して血管を拡張させる。 血管弾性を保つ。 傷害を受けるとNO産生低下、血管平滑筋弛緩低下、

 ・喫煙者では血管内皮能の低下がみられる。 →血管の拡張と収縮が急に起こる。

・FMD;(Flow mediated dilation)

 

・SOD;Superoxide desmutase、:細胞内に発生した活性酸素を分解する酵素

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2018/11/29  大学院1年目後期共通科目(多分野最新研究学:補綴)

 

「臨床系における研究の在り方は?」 講師:H先生

 

・基礎研究

基礎研究(きそけんきゅう、英語: fundamental research, basic research)は、自然またはその他の現象をより良く理解または予測するための科学的理論を向上させることを目指した科学研究である[1]。それらはじかに、あるいは即座に商業的な利益を生み出すことを意図しておらず、知識欲や好奇心から生じるものと考えることができる。しかしながら、長期的には商業的な利益や応用研究の基礎になるものである。基礎研究は主に大学や国家組織の研究班によって行われる。

日本の総務省「科学技術研究調査」では

特別な応用、用途を直接に考慮することなく、仮説理論を形成するため、または現象や観察可能な事実に関して新しい知識を得るために行われる理論的、または実験的研究

定義されている[2]

上記)wikiより

 

・臨床研究

 

臨床研究とは、病気の原因や病態の解明、病気の診断や予防方法、新たな治療方法や治療薬、医療機器を開発など、患者さんの生活の質(QOL)の向上や健康の増進を目的に、人に対して行う医学研究です。

臨床研究のうち、治療薬、医療機器や看護ケア、生活指導、栄養指導、食事療法、作業療法などの介入を行い、その治療方法や診断方法、予防方法の効果(有効性や安全性)を調べる研究を臨床試験といいます。特に新しい医薬品や医療機器を国(厚生労働省)の承認を得て一般診療で使用(保険適応)できるように行う臨床試験のことを「治験」といいます。

上記)広島大学病院HPより。

 

 

MDF純チタンのインプラント体への可能性と特許技術について

  ー純チタン:難加工性、強度    チタン合金:耐食性、アレルギー

  ー骨との弾性率の差→予後に影響

 →機械的強度、生体適合性、弾性率→の向上改善。 

 純チタン弾性率100GPa程度、チタン合金111GPa、MDF純チタン:62GPa。 骨は30前後。  従来のメタルポストと一緒。

 

・表面処理方法

 ー無処理(機械加工)

 ープラズマ溶射

 ーブラスティング

 ーエッチング

 ーサンドブラストとエッチングの併用(SLA)

 ー球状被覆

 ーワイヤー放電加工

 ー陽極酸化

 ーHA

 

・新規開発した酸処理法:MDF純チタンは孔が円形で規則的→フラクタル構造の確立。

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M6以上の地震発生回数は1996~2005年の間で全世界912回、日本は190回。 世界の地震の20%は日本。そして人的被害を伴った地震は年平均して6回発生している。

 1)緊急用即時義歯の製作マニュアルの作成について:

 2)光触媒:全て分解する(酸化分解反応)、そして水により流れる。

 

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・トランスレーショナルリサーチ(橋渡し研究)

・Death valley:基礎から臨床に繋がるところが一番難しい。 

 →TRだけではうまく胃kない。なので臨床試験から基礎研究にまた戻す。そしてまた基礎から臨床研究へとつなげる。

 →ヒトの病態に即した「リバースTR」

 

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いつの間にか11月が終わり12月へ。。。学んではいるけれど何か足りないような、、、

 

忘れてました! それは「情熱」です! 

今年は年明けから様々な事があり、そして現在へと。 ふと気づきました。

「原点はどこにあったのか?」 先週頭にアニサキスで腹痛となりました!皆様も十分に注意を!

 

高野山での修行も終えパワーアップといきましょう!今年一年を振り返りながら来年の計画を立てます。 来週はフルマラソンです!!!!

 

 

 

 

 

 

2018.11.8 「歯髄生物学研究の最前線」講師:武藤徳子 歯髄生物学分野

 

トピックス

・歯髄組織の特殊性;歯内治療学の定義から

・新しい歯内治療 Revascuralization

・歯髄免疫研究の経過から、MTAを用いた直接覆髄のあたらた可能性まで

・最新論文研究紹介

 

 

・Revascularization;血管再生という意味であり、歯髄絵師した歯根未完成しに対して、抗菌剤と意図的出血によって硬組織を形成させ、歯根の長さと厚みを増して成長させる治療法。岩谷先生が2001年に発表した。 

  →その後の硬組織形成、実際にdentinbridgeかどうかは組織切片にしないとわからないので「象牙質様硬組織」という言い方をする。

  この硬組織は大半がセメント質となる。なぜなら歯根膜付近の細胞を刺激するので。 根尖の閉鎖→セメント質となる。象牙質の形成はほぼない。

 

・歯髄免疫

 今はヨーロッパは動物実験ほぼ不可能、ただ人間はおけ。日本と逆。

 ー歯髄組織に発症する炎症の特徴:循環障害による歯髄壊死に移行しやすい。 これは閉鎖空間なので。 血漿成分の滲出→内圧の亢進

   

 ー歯髄細胞のなかまたち:象牙芽細胞、未分化間葉系細胞、免疫担当細胞、神経・血管構成細胞、繊維芽細胞

 

 ー構造:象牙芽細胞:熱によりダメージをうける    

     象牙質と歯髄は発生学的・構造的・機能的に同じ組織である。

 

 

  歯胚ーーーー1)神経堤細胞+中胚葉

        2)外胚葉+エナメル器

 

・象牙芽細胞:一度分化し終わると、それ以上細胞分裂をしない最も分化した細胞。水の動きをAδ(ラシュコフ神経叢)がからみついている。

 

・痛みの機序:象牙細管内の組織液の移動→Aδへの刺激→鋭い痛み   もう一つはC繊維系(根尖からの)

 

・免疫担当細胞だけが炎症性細胞ではない。 好中球、形質細胞、マクロファージ、樹状細胞、リンパ球

  好中球が最初に来る。そしてその後にマクロファージ→樹状細胞→リンパ球→形質細胞(T cell, B cell)。

  →本当はマクロor樹状細胞→抗原提示→好中球集合。

   Bcellが少ないのは「抗体形成まで待てないので」

 

・歯髄の樹状細胞:第一次防御機能として作動する。 抗原提示機能により獲得免疫応答を誘導することが示唆されている。→先生の論文はこれを証明した。   Toll-like receptors;約13種類前後が現在わかっている。 各々微生物特有の分子構造を認識する。 

 樹状細胞は自然免疫と獲得免疫の架け橋;樹状細胞が出てこないと大抵破歯細胞がでてきて そのまま死ぬ。 

 

 

・可逆性歯髄炎:

・TLR2,TLR4:これらが炎症反応に出てくる。_

 

・マウス顎骨への歯の他家移植後の歯髄再生過程:ラット臼歯の再植後の指示修復過程において歯髄内には象牙質が形成される場合に加え骨組織が形成される場合がある。  →移植後

 

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・感染歯髄へのMTA直接覆髄後の象牙質様硬組織形成機構の解明

  MTAが根尖部歯髄幹細胞の分化能を促進するという報告がある(2014)→3つの硬組織を作る可能性がある。

 ーもともとの象牙質と修復象牙質の境界にオステオポンチンという非コラーゲン性のタンパク質が沈着される事実がある(2011)

 

・MTA:セメント芽細胞、象牙芽在某、および骨芽細胞に対して石灰化促進作用を有する。

 

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・マクロファージの極性を制御することで切断されたラット末梢神経を相乗的に再生する。 

 →4足歩行動物では

 

 ーM1は炎症に燗女子組織破壊を促進する。 M2は炎症反応を緩和し、繊維瘢痕の形成を抑制する。

   →極性を調節することで末梢神経損傷(PNI)に対しても治療効果が期待dけいる。

  ーMCP-1/sSiglec-9:これらが抗炎症性M2環境を誘導することで炎症を抑制し、末梢神経の神経再生能力を促進した。

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授業後

 ・先生はカルシッペックスを一層置き、その後MTA、GICを使用する

 ・感染歯髄の除去(露髄面からの2mm範囲)を行うと術後疼痛があるので先生は行わない

 ・YのMTAシーラーは膨張するのでシーラー単体での充填はやばい! →プラスティック模型は割れたとのこと。

 

 

 

2018.6.21 大学院共通カリュキュラム 「医学統計の概要」講師:山本龍生

 

さて、入学して2ヶ月、、、 講義は続いていきます。。。

今回は統計学概要です!

 

 

・科学における統計学

・論文における統計学的分析の表現例

・医学統計における基本的事項

 

科学的な考え方。科学者として物事を考える時

1)事実をもとにして 2)論理を組み立て 3)結論を得る。

 

科学の限界

・科学が力強いというのはある限界のなかでの話である。

再現可能な問題がその対象となっている。それが本当であるか、本当でないかという学問である

・たまたま1回起こった事柄を分析することについては非常に無力である

・多くの場合測定し、数値化して数学(統計学)的な手法を用いる。    参考:中谷宇吉郎「科学の法則」:岩波新書

 

統計の主な機能:少数の情報から全体を推し量る、推論する(母集団、標本、検定、推定)。そして情報の基本構造を明らかにする。 平均、標準偏差、多変量解析、、

 

・母集団と標本の関係: 例)母集団:日本全国の65歳以上の者とした時、  例)A市に住む65歳以上の者 →標本抽出とした場合、、、

   →母集団から抽出された標本としては妥当ではない。

 

◼️統計の尺度

分類尺度(categorical scale);名義尺度(nominal scale);例)男女の分類、色、、、

順序尺度(ordinal scale or ranking scale):例)治療効果の判定(著効・有効・無効)

間隔尺度(interval scale)と比尺度(ratio scale):例;温度、長さ、時間、重要、、、  比尺度は測定値間の距離に加えて、測定値間の比も意味を持つ。例;体重(温度は違う。温度は40度は20度の2倍ではない。比ではない。)

 

・代表値  例)

  1)算術平均値

  2)幾何(きかい)平均値

  3)中央値

  4)最頻値

 

・集団のばらつき  例)7,7,7,7,7,   5,6,7,8,9,   1,4,7,10,13  算術平均値7、中央値7は同じ

 1)範囲、レンジ 7-7=0、9-5=4、13-1=12

 2)25パーセンタイル、75パーセンタイル

 3)標準偏差  https://sci-pursuit.com/math/statistics/standard-deviation.html#2

 

・分布:正規分布、その他。   1SD;68.3%、2SD95.5%、3SD:

 正規分布しない例:歯科診療所の収支差額:

 

・検定のフロー

 設問:差があるのでは? →1)仮説の設定 差がない H0:帰無仮説 、差があるH1:対立仮説

    →統計量Xを求める

     →確率を求める H0のとき、統計量Xが生じる確率Pを求める

      →判定  P>有意水準 →判定保留 、  P<有意水準 →H0を棄却しH1を採用

   ※「統計学的に優位な差」は「臨床的に意味のある差」は異なる。 例)ウォーターピック。0.01mmポケット減少

    →つまり差を出す為のサンプルサイズを決める事が重要

 

・パラメトリック検定(2群比較)

  母集団の分布型に対して一定の仮説をおき、それに基づいて統計的仮説検定を行う。正規分布しているデータを用いる

   (正規性の検定:Kolmogorov-Smirnov test,Shapiro-Wilk test);要約値:平均値、標準偏差

 

  1) 対応のある(対になった)データの差の検定ー対応のあるスチューデントのt検定

  2) 対応のないデータの差の検定

       まず等分散性の検定(ルビーン検定)

        →ある場合:スチューデントのt検定    ない場合:ウェルチの検定 

・ノンパラ

  その適用にあたり母集団の分布型に関して特別の家庭を置く必要がない。少数例の場合

  1)対応がある:ウィルコクソンの符号順位検定

  2)対応のないデータ:マンホイットニーのU検定

 

・パラメトリック(3群以上の比較)

 1)1時点:一見配置分散分析(One way analysis of variance,One-way ANOVA)

    その後の検定(多重比較)

       ーTukey's test;テューキー:総当たりの比較

       ーDunnett'S test;ダネット:複数の処理群のそれぞれの単一の対照群との比較

    ※多重比較はt検定で行ってはいけない!! 絶対に有意差が出る

 

 2)2時点以上(繰り返し

    ー二元配置分散分析(Two way ANOVA)

 

 

・ノンパラ(3群以上)

 1)1時点:クラスカル・ウォリス検定

     その後の検定(多重比較):mannwhitney u test with bonferroni correction。  ボンフェローニの補正。 例)2群比較を3回行う場合、有意差水準を0.05/3=0.017にして検定する方法

 2)2時点以上(繰り返し)

    ーフリードマン検定

 

 

・比率の差の検定:カイ二乗検定(Chi-square test,x2 test)

         フィッシャーの正確確率検定:標本の大きさが小さい場合や、

 

・相関

 1)ピアソンの積率相関係数:2つの連続変数間の線形関係を評価 : 正規分布のみに使える。外れ値がある場合はすピアソン

 2)スピアマンの順位相関係数:順位をつけてくれる

 ※相関関係は必ずしも因果関係を意味しない  例)給与と血圧など。ここには年齢が関わってくるから。そして血圧が上がれば給与が上がるか? →上がらない。

 

・統計学的検定における2種類の誤り   https://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%AC%AC%E4%B8%80%E7%A8%AE%E9%81%8E%E8%AA%A4%E3%81%A8%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%A8%AE%E9%81%8E%E8%AA%A4

   typeⅠ(α)error:あわてもの。 こっちは通常5%いかに設置する。

   typeⅡ(β)error:うっかりもの。 意外と症例数Nに依存して異なる。

 

・Power analysis

  例数設計を行う際に必要な条件

   ーα(typeⅠerror)

   ーβ(typeⅡerror)

   ーSD:ばらつきの大きさ

   ーΔ(でるた):予想される差(生物学的に検出する必要がある)

  

  サンプルサイズの計算:https://bellcurve.jp/statistics/blog/15378.html

 

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統計ソフト : EZR,IBM SPSS Statistics,STATA ,JMP,  SAS, エクセル統計

 

う〜ん、難しい。。学生の頃も頭を悩ませましたが引き続きですね。。 復習します。。

 

2018.3.11 講師:辺見先生

 

「ドミノ理論」:一部歯髄壊死から全体壊死へのカスケード。 

 

・歯髄血管網の立体的観察:高橋和人 JEA1984:感染に対する反応

 

 

??歯髄は弱い組織か?? 

 

⬛︎歯髄の診断:術前の歯髄状態を正確に知る事は困難。 なので様々な診査を我々は行う。そして歯髄の生死は? 歯髄感受性試験;電気診(反応の有無のみ。根未完成歯、外傷、多根、クラウン、残根、小児など、、、色々な判別不可能な歯はある。行う場合は他の歯をまず刺激経験させること。それにより検出率が上がる。  

患者説明:「生きているのか死んでいるのか検査しhます」「~~ジワじわっと、、、暖かい感じ、、、が~~手を上げてください」  → 歯髄に電気を流して感じるのは「Prepain」、前痛覚Aβの反応」 )、温度診(寒冷診)。

 

⬛︎Prepain:明らかな痛みではない。温かいような触覚に似た歯髄の感覚。 

 

⬛︎EPT/温度診:21~50歳の患者では温度診の方が精度高かった。 ゆえに電気診のみの診断は不可能。

 

⬛︎歯髄に起きている炎症が可逆性か不可逆性かの判断は?

 →EBレベルでは不可能。 つまり生物学的ジレンマがある。 

 →最終的判定は、客観的臨床所見をもとに 「術者が診断する

 →臨床的正常歯髄、可逆性歯髄炎  or 症候性不可逆性歯髄炎、無症候性不可逆性歯髄炎

 →「診断の幅」

 

・細胞が死ぬということ エピソード1「壊死」 →帰還不能限界点を越した時。

 →「お前はもう死んでいる」状態 →言い換えると無症候性歯髄炎の状態。

 つまり精度を求めても最終的には術者診断となる。そして治療の方向性を決める。

 

⬛︎Cut Off ; 歯髄保存と抜髄の境界

 

⬛︎間接覆髄:

 1)露髄のない象牙質う蝕治療: 普段の日常臨床における修復処置。

               光重合型GIC:             

 2)露髄の可能性がある時に露髄を回避する

  ・リエントリーあり:stepwise excavation、AIPC、IPC、温存

  ・リエントリーなし:shield restrration、

 

 ※熱:5.5℃を超える温度上昇で不可逆性歯髄炎を惹起。 

    テック重合時:0.4~7℃の変化

    注水と非注水による歯髄血流量の変化。

 

⬛︎う蝕;~~~その有機酸により歯質血症が溶解し、歯質の構造はかいが進行する病

 「濃く着色しているが硬いう蝕」 「う蝕検知液の基準」:エビデンスレベルはなく、ただガイドライン委員会9名の意見。、、、、、結局はすごく曖昧。

 

⬛︎stepwise:余地は一気に除去するよりも抜髄回避のか可能性が上がる。

     問題点:長期間の待機があるので協力が必要、leakageの問題

         「どこまで取るの?」と少しあやふや。

 

     適応症:自発痛など術前に重篤な症状のない生活歯。強い冷水痛などは適応ではに。

         患者が治療に理解・協力をしてくれること

     

     どこまで?:様々な論文はあるが、、、基準はない。 先生は大事にしていることは「露髄させない」こと。結局どこまで削合するかの基準はないので、無理に触らない。 そして周囲のう蝕除去の方が重要。

 

 ?何を使用して覆髄するのか? :何でもよし。 そして封鎖性の方が重要。

   ・リエントリー期間は?:文献により様々。先生の実感として深在性の場合3ヶ月ではやや早い感じがする。

 

  ?リエントリーは必要か?:意義は?:取り残したう蝕を除去するのが目的。 

感染象牙質を封鎖すると何が起こるのか? → 乾燥し硬化する。そして進行停止。そして時間経過と共に細菌数の減少、餌は細管を伝わってくる歯髄からの糖たんぱくとなる。象牙質の遮断が起きると餌はなくなる。

 →う蝕を残して最終修復するシールドレストレーションでいいかはまだ十分なエビはない。

  →早く最終修復した方が予後は良い→待機より早く修復を

 

⬛︎MTA or 水酸化カルシウム; すべてにおいてMTAは水酸化カルシウム群と比較して優位に良好な結果を示した。 by 2015。この論文を境目としてほとんど水酸化カルシウムとの議論はなくなった。

 

2018.2.10 くれなゐ塾

 Preparation , Tissue Retraction and Impression

 

⬛︎Periodontal control Restorative point of view

  1.Inflammation ;  Emergence Profile(単なる横顔), Subgingival contour, Cleansability,Fittness 

      2.Dystrophy ; Occlusion

 

     3.Restorative Margin; 

修復物の辺縁はSulcular Epithelium とJunctional Eによる第一のバリアーを侵してはならない。  第二のバリアーとしてinflammation とDistrophyの境界線が存在する。

   修復の辺縁は、審美性の要求があってもサルカス内に限定される。 

   ヘミデスモゾームの接着機構はて対象が天然歯に限定される。 

   細胞感激を白血球がパトロールする対象も天然歯に限られる。  

   境界を臨床的に見極める事はほぼ不可能。形成、圧排時に障害を与えやすい。

  

⬛︎Technical overview

  1.Preparation ; Root Prep,Axial Prep,Margin Prep, Dentin Prep

                  Root Prep; CEJ; Not Smooth Line;アメロジェネーシス発生なのでどうしてもギザギザになる。 そしてRough Root Surface、クレーターがある。 適合性うんぬんの場所ではない。ここは調整できない。 技工士さんが一番嫌がるのがCEJを斜めに横切るようなマージン。  先生は綺麗にするためにスプラソンにてRoot Prepする。

   スプラソン;HY-1を使用。 ソフトメタル?非常に柔らかく表面に傷をつけにくい。どれだけ細かい粒子のバーを使用しても、、、、 表面0.5mmのLineアングルを綺麗に出す。

 

  2.Axial Prep ; Kometのバーから作成した Dr NAITOセット。 よく使うバーは016 ,018,021、断面が6角形。 丸いと効率が悪く、発熱も起きやすい。  Curettage Burs;治癒を促進させるために。 先生はジルコニア撤去用バーをfirstprepに使う。 形成は5倍速エンジン。 交差感染の可能性が減少する。スピードコントロールが容易。トルクが強い。重さが欠点。 

    Gross Prep; 

               1、ダイヤモンドバー(速さが勝負)

     2。高速で多量の水 

     3。歯肉縁上で止める。ここは如何に早く行うか。 

    Occulusal Table Prep ;咬合を理解し、素材の特性を考慮してクリアランスを確保する。どこが接触し、どの方向に動くのか。 

 

  3。Primary Cord ;  

 ・根尖側にマージンを移動。その移動する量をそれぞれの歯牙で記憶をする。 

 ・歯肉は糸の撤去後、リバウンドで歯冠側に戻る。 

 ・利点として 形成ダメージの減少、空気や汚れの圧入防止、乾燥の予防、印象材の迷入防止。 

 ・欠点として歯肉の根尖側への移動、付着上皮に入る可能性、歯肉や乳頭の変形、深すぎる形成の可能性。

 

⬛︎手順

 1,Grossprep :歯肉縁と同じ高さ、ガイドグルーブは今はほぼ入れない(切端には時々入れる時がある)。舌側面は🏉でクリアランス確保しか意識していない。

 

   2.Dentin Prep; 表面処理 :Grossprepの直後、唾液やアルギン酸、シリコンなどで汚染される前に象牙質の表面処理をする。 水洗、Primer,Bonding処理。 ACP処理

 

   ACP処理: Amorphous Calcium Phosphate,Sodium Fluoride,Potassium Nitrate。

         本来はホワイトニング後にトレー内面にいれて数時間、数日使用する。形成後の10分程度で効果があるのか?

 

   Super Seal ,Phoenix Dental 、モリムラ; ただ蓚酸を水で希釈したもの。 液の混ぜる量が特徴。

                      ハイドロキシアパタイトに木レート結合し、象牙細管内に耐酸性のシュウ酸カルシウム結晶を固着させ、液体流動を急速にブロック、過敏を抑える。(20μm)  、

 軟組織や歯根膜、歯槽骨にも影響せず、フラップ時の根面塗布、根面カバーの移植、EMD,Bio-Ossにも使用可能。 

 ボンディング塗布後は効力を発揮しない。 

 

 Oxalateを2~3回塗布後にteethmateをμブラシで擦り付ける。接着の時は仮着材の除去にも役立つ。 

 →象牙質に対する有効性は未検証? 

  Bonding材が歯肉内に入るのでそれをRootprepで取る。ショルダー部も。

 そして先生はここでプロビの印象を取る → 技工 →最終印象後に装着とする。

 

  3.Root Prep

  4.Primary Cord

  糸を取ったら戻ってくるのでどのくらいの圧排、リバンドは見ておかないといけない。

  1)外科縫合用絹糸(3-0,2-0)

  2)湿潤状態

  3)舌側の移行部からスタート

  4)耳同士を重ねない

  5)押し込みすぎない

  6)移動量を記憶しておく

   

  そして超音波でボンディング除去

 

  5.Final Margin Prep、Line-angle FInish

  回転切削器具を使う以上、エナメルが弾けているだけ。360°全周がChipping off。

  1)カーバイドバー(12or 16Brades) H375RDF( 1/2速で!ぶん回すと曲がる)

  2)5倍速エンジンを中速で。 軸面は決して触らない。

  3)視界を妨げない水量で十分

  4)一次圧排糸まで削り込まない。ばーの先端だけ使う。

  5)乳頭部の形成をルール通りに

  

 ・先生は乳頭~乳頭部への移行部はLine Angle Finishにチゼルを使う。

  このチゼルは太いものを使用する。あるいはダイヤモンド超音波。 ヨシダのルーティーを先生は愛用している。

 ・最終仕上げ:微小循環への影響。 正常な辺縁歯肉。

 

  6.Secondary Cord

  ・移行部~乳頭を囲って移行部まで。

  1)圧排能力のある糸

  2)移行部からスタート

  3)強く押し込まないこと

  4)最後の耳を少し残しておくこと。いれた方向と反対側に撤去した方が出血しづらい。

  5)挿入と反対側に除去

  6)除去してから乾燥

 

 ・圧排糸の選択:単一のヨリではなく、ケバもなく、今はLA55G,LA54Gを使用(松風を通すとカエル)。 

   LA54G:3-0、 LA55:G3-0 。2本目はPascord(Aluminum sulfate)を使用。

 

7.Impression : 印象後に一次圧排を除去。 そして試適の時にはダメージが回復する。

         パテの収縮は72時間続くので結局引っ張られる。なので一回法が有利。

 

 ・Impression Material: 

  1)二次圧排糸(7分以下)

2)アンダーカットにPeriphery wax。

3)歯肉部を湿潤 (水、生

4)トレーに一次印象材

5)シリンジに精密印象材、一次印象材の表面に精密印象材

6)二次圧排糸の除去(湿潤させながら、丁寧に)

7)水洗(止血剤の除去)、乾燥

8)糸の除去と同じ方向にゆっくり注入、一筆書きで全周を囲む

9)弱いエアーをゆっくりと全周にかける

 止血剤にはS(硫黄)が含まれ、シリコン重合の阻害をするため充分に水洗すること。同じ理由でlatexgrooveは使用しない。

 ・歯間の距離が2mmあれば両側からの血液供給が保たれる。

 ・複数歯に渡る場合は1歯分けてとる場合がほとんど。時に試適を兼ねてピックアップ印象

 

⬛︎Papillae preparation:歯間乳頭は歯間の歯槽骨と、臨在歯の軸面に支えられて形態が保たれる。単独歯で臨在歯のcontorを変更しない場合乳頭は触らない。

 

⬛︎Magnification;

 

⬛︎天に時あり、地に気あり、、、 周礼 こうこうき

⬛︎Margin and Internal Fitness、

⬛︎7/8冠、  4/5冠;日本オリジナル、海外なら3/4冠

⬛︎適合よければよいほど入りづらくなる。  JIS規格だとH9,H10位になると空気抵抗を感じながらする~とはいる位。

⬛︎ロストワックス:鋳込みと研磨可能な厚さだけWaxplusする(0.2mm程度)

         鋳込みが出来なてない金属部は脆い、その他の部分。

⬛︎咬合の荷重を受ける外装陶材を同じ厚さにする。原則はPFMでもZrO2でも一緒。 

⬛︎PFMのメタルに近接したセラミックは多孔性になる。本来はここに縁下を入れたくはない。

 

 

⬛︎クラウン:既に何か問題が起きてやりかえる必要が出来た→現状としてそれを改善しないといけない。形態、清掃性、

 

⬛︎Periodontal control

  ・General contour

 ・Emergence Profile

 ・

 

⬛︎embrasure; 咬合面側より頬側を観察すると2つの三角形で構成さfdふ。

⬛︎fluting:咬合面から歯頚部まで全体的に。 かつてはcleansability の観点から立ち上がりはストレートが推奨されていた。 歯冠長が内外場合flutingはもっと短くする。 ただ棚状の膨らみが歯肉に残る→骨がflutingしていないので。 そのままだとplaquetrapになってしまう。 flapする場合は生食浸したガーゼで5分以上圧迫する。

 ・近心根はコンケーブが残りやすい。

 1970年代はストレートが清掃しやすいと考えらえていた、

 

⬛︎天然歯では歯肉縁下のエナメルのovercountourは容認される。またストレートに補綴を入れるとplaqueが溜まりやすい環境になってしまう。→内縁上皮に合わせた形にしplaqueがたまる「場」を作らないようにしている。

 

⬛︎ブラッシング:前歯の補綴にバス法は禁忌。 

そしてfloss。flossは縁下に押し込む必要は一切ない。 ピークから1/2mm程度で充分。唇舌的移動をさせながら。 waxありだとwaxが残ってplaque集積を助長する場合がある。 電動ブラシ・超音波ブラシ→セメントの破壊を起こす。

 フッ素入り→インプラント表面への影響。

 

⬛︎ゴアテックスのflossを試適時に最初に使用する。 そしてそれからレギュラー使用。

 

⬛︎第三の局面

 ・咬合、修復、矯正、審美、ペリオ、マテリアル、インプラントなど全てが時間と生理よりも、強敵なオーバーローどがある。 第二の局面までは接触と離開を第一のテーゼとした旧来の咬合論。 

 ・反復される持続的な大きな力によって、どの組織が受動者となるか。ロクターナルブラキシズム(夜間)とデイタイムブラキシズムは異なる。

 ・力の加わり方によって、歯牙の回転中心は位置を変えていく。また被圧偏位の差もある。

 ・そして骨縫合、頭蓋骨、筋肉、円板、顎関節、歯根膜、歯牙修復物、接着の歪みを生む。

 ・強い咬合力により非圧偏位の差が障害を生む

 

 ・レントゲンでは骨のパトリックス、マトリックスの状態はわからない。

 

⬛︎力とは何か? : 自由、あるいは固定物体に加速度を与えたり、応力を与える作用因子

 

⬛︎エネルギーの種類: 力学的エネルギー、化学エネルギー

 ・力学的エネルギー:モアレ。 

 ・歯冠部:系統発生(Phylogeny)  歯根部:個体発生(Ontogeny) 

 ・筋肉は関節、骨格と強調して強く継続した荷重を生む。 Lavigne G, 2002

 ・強い力により被圧変位を持つ顎骨の中で歯牙自体も被圧変位を示しながら位置を変える。 長谷川,1988   

  上顎6;上顎が口蓋側方向に少し沈み動く

 ・瞬間的に数百キロを超える。  

 ・相対評価のためには%mvc;筋収縮時の電圧と継続時間で示される積分値で評価。覚醒時の最大筋力の分散値を100としてブラキシズムの積分値を計算。

 

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「GPG(Guided papilla growth_  ナチュラルクリニックOSAKA 先田先生

 

その前に、、、

 ⬛︎MTM:シェルを作り、牽引→歯間乳頭を残しながら→ポンティックor修復

 ⬛︎クラック:クラック部を清掃。メチレンブルーでマッピング(クラックの最深部がどのくらいにあるのかを認識する)し、全部削除していく。そして残せる部分と撤去する部分を見極めながら。 

 ⬛︎経過:先生は患者さんに14年と一区切りにしている。

 

 ⬛︎MTM装置: 1、既製品 2、直接法(関節包だと意外とバイトが当たるので)、レジンは直接法でtec。 3、創意工夫  先生は中空のラウンドホロー0.25を良く使用する。 あとコイルスプリング。

 

 ⬛︎牽引スピード:骨と軟組織、どちらで行うか。 急速の場合保定2ヶ月後まで外科、最終は待つ。コイルスプリングなら2*2コイルスプリングで2week。

⬛︎ローテーション:この時はCTデケイカヲミテイク。骨のハウンジングから外れてしまうことがある。

 

 

2018.1.21 SOS勉強会

「SOR」における下顎位の概念と求め方     講師:玉置先生

 

◼︎SOR:Sensory Organ Rehabilitation 

 1。個々の骨格パターんに応じた咬合光景、咬合平面、咬合、、、

 

◼︎下顎位の概念:左右の筋肉が付着する頭頸部に対して無理の無い下顎の位置であること。

違和感のない噛み合わせとは

1。ニュートラルな下顎安静位から   :普段はここ

2。下顎を筋肉で引き上げ咬頭嵌合位へ : さっきのⅡ級症例での下顎前方回転へ。これを人工的に悪くしてしまうケースが多々ある。 医原病。 

 

3。咬頭嵌合位から滑らかに偏心位へ  :

 

◼︎下顎安静位:筋肉ストレスフリーの状態。

 

◼︎咬頭嵌合位(咬合位):左右咬筋、側頭筋→下顎頭が円板を介して前上方へ。バイラミナゾーン(後方)への圧迫がないように。 先生のイメージでは噛み込んだ時に下顎頭が前上方にあり「動かない」状態で固定されているのが良い状態とのこと。 → 大きく動かないような咬合支持を作ること。 外側靭帯もルーズにならないように。

 

◼︎関節円板:先生は円板を復位させる、、どうこうより、「下顎頭」の位置を「定る」咬合サポートが重要と。 そして円板は後から付いてくる、、と考える。

 

◼︎矯正:咬合みながら左右顎関節の位置、運動状態も考えながら。

 

◼︎下顎位(mandibular position) : 1。顆頭位(中心位、後退位) 2。咬合位(中心咬合位、咬頭嵌合位)

 

◼︎下顎の基準位: 顆頭位で表現することが多い。シークエンシャルのグループではRPという場合が多い。  

 

◼︎下顎後退位:昔はここを中心位CRといいて1979:国際ナソロジー学会RUM ;最後上方位で作られていた。 嚥下位で問題があった。 ただ咬合器の扱い方、咬合面の作り方に関しては悪くはなかった。 ただ後ろはフラットにしすぎた。

 1987;GPT5;前上方位へ。ドーソンやら。 この方法だと円板が「良い位置での状態」が取れるといった。 →中心位がとれるとなった → 円板前方転位症例の場合はどうなるのか? 復位自体が難しい。

 

◼︎RP:Slavicekから。 チンポイントテクニック(オトガイ部を支えるだけ)。

   RP、PRP、DRP、THPなどの用語がでてきた。

◼︎GPT-9:円板の位置は省いた。

 

 

 

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「矯正歯科実践のパラダイムチェンジ」 講師:吉田惇三

 Common sense mechanics Thomas F.Mulligan 

・思い込みを変えること! 

 私が意義を唱えたいこと、、、、 Mulligan.  6の位置を見ること。これがmulliganの一番重要な考え方。

◼︎症例より: class2,div1 ;2by4、0018SS roundのみ。ゴムなし。咬合高径を変化させ下顎前方位へ。

 

◼︎理論;Force sytem; 

  Moment:物理用語:F*D(力*距離)  :  torque;工学用語

 

◼︎静力学的平衡:屈曲したwireを歯列にセットする(活性化)と、wireが元の形に戻るまで作用し続け(非活性化) → ある点の周囲のモーメントの和はゼロになる。

 

◼︎Bend : Center, Off-Center,Parallel。このbendを垂直あるいは水平方向に使う。

  水平方向:toe-in,out,   垂直:tipback

  この2つの力で 例)toe-in ; 臼歯狭窄、3-3拡大 toe-out;その逆。

 

◼︎center bend:ワイヤーの中点で曲げたワイヤーを用意する。4、5飛ばす、そして3、6に非活性化の力を加える。 

 

◼︎Off center bend:;bend位置に近いブラケットに大きいモーメントを必要とする。

 和はゼロとなるはずだが? 前歯と6で逆モーメントの力の差が発生しているはず。

 →このセット後の非活性時p(逆P)が重大な働きを持つ。

 →Pは径全体のモーメントに働く、 → 臼歯の挺出力、前歯圧下力となる

 

◼︎mulligan に必要なッベンド

 垂直:tipback、  水平:toe,offset,

 

◼︎前歯はフレアーアウトするか?: 俗説として前歯に力が加わるとされている。ただそれは「角」ワイヤーだから。ラウンドは回転する。 あとは大臼歯後方に力かけてるので、前歯フレアーを防ぐ。逆に前突感がある場合はcinch backする。  ただ唯一できないのがオープンバイト、その次に難なのがⅢ級。

 

 

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まとめ(千原の独断と偏見により)

 ・下顎頭の「位置」を意識すること。 ただ再現性を考えること。

 ・偏位がある場合はTRPの下顎頭を「位置を下方もしくは関節窩にスペースを設ける」事。

 ・1本のSS0'018でも小臼歯ふりー→シーソーのように大臼歯と前歯の位置関係→結果として咬合平面傾き変化

 

今回は初参加でしたが、次の5月に開催される3回目も参加したいと思います! 千原

 

 

 

 

 

2018.1.14  くれなゐ塾 

「Microscopic Endodontics」 講師:井澤常泰先生

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◼︎Change ; Ni-Ti, Surgery,Microscope, MTA,CBCT、

 

◼︎現在、歯科用顕微鏡に求められているものは?

 →zweiss以外は開発できない。 顕微鏡がないと、口の中を覗く→腰痛、肩こり。それがなくなるので歯科医師人生が延長となった。

 

◼︎History

1953~1954 : フランスボルドー第二大学: 初めて歯科治療に顕微鏡を使用、当時耳鼻科でトレーニングを受けていた。

2000:pico発売。 それから色んなオプションが入ってきた。本質的に視えるものは変わらなかったが使い勝手や動きは変わった。 これが15年。

2017~:External登場 : varioscopeによってフォーカス合わせが楽になった。 更に発展すると恐らくAutoになると思われる。 そしてブースターがついているのでより明るく。

記録装置:内蔵のカメラ(200万)からルーターを飛ばしipadに飛ばせる。

 

◼︎倍率とは? Magnification Chart:

  Mc 0.4   0.6   1.0   1.6   2.5

      MT 3.5   

 

⬛︎ポジショニング:先生は全て12時の位置、そして直視

 

⬛︎outline ethicleの重要性。 自分では見えているがビデオには写っていない。画面の中心にきていない。 ハイビジョンカメラは16:9、実際には円。 

 

⬛︎Factors Affecting the long-term Results of Endodontics Treatment; Sjogren,1990 JOE

  抜髄:96%,,  再治療:根尖病変あり:62%。

 

⬛︎Mb-2: Mb1- 2mm

 

⬛︎上部拡大・根管口明示:先生は内側のストリップパーフォレーションを避けるためにゲイツは使用せず、ラウンドダイヤモンドの超音波を使用するとのこと。 そして根管が見つからなかったら無理をせず外科。

 

⬛︎ledge;これが一番多い。学生の場合;半分、エンド専門医:1/3(抜髄ケース)もしなった場合は洗浄必須そして無理なら外科。 作らないようにするためにはクラウンダウン。

 

⬛︎#10→#15:これは鉄則。1.5倍。

⬛︎破折ファイル:根尖はあまり無理して取らない(80%は治癒)。中央は取る。

⬛︎破折:PPDが出るのは6割程度。

 

⬛︎Surgery;TRS;59%, EMS94%  (あくまで2010年のペン大)

 

う~ん、、、

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午後:内藤先生

 

昨日の続きより、

⬛︎犬歯誘導のシャープさと、咬合の垂直化を総義歯に応用できるか?

 ・食事をする局面、ブラキシズムに対する局面

  フルバランス:転覆しないのが目標、 ただ食塊があると基本的にその動きは出来ない。

  限定された範囲(良好な顎堤、ブラキシズム弱、コンダイルが30°以上)には先生はCanieGuidを使っていた。

 ・中心位記録:先生ですらドーソンのバイラテラルで安定した位置を確保するのは難だった、今は一切使っていない

 

⬛︎今、何故CRなのか?

 例)咬合挙上:中心咬合位で挙げてもすぐに変わってしまう。 基準となる定点としてはCRの方が信頼性が高いだろう。 Centric Relation : Reference position(swavicek)

 

⬛︎改定されたGPTを踏まえた上での内藤先生の用語まとめ

 中心位:安定し、緊張が少なく比較的再現性の高い機能的な頭蓋と下顎との関係。下顎頭は上前方45°に向く。 

     ある状態を表す用語の概念にすぎない。

 

臨床的中心位(off the disc):下顎頭が回転運動するある垂直的位置において下顎頭が上前方に位置する下顎後退位。  

恐らく開閉口時の下顎頭は回転のみで、移動の要素は極めて少ない。安定し痛みが少なく、再現性があれば治療用顎位として利用されうる

 

修復治療の目標値

 第一項目:1. 0~0.5mm(CO~CR)

      2. Vertical ; Incisal 4mm、Canine4~5mm

      3.Horizontal  Incisal 2~3mm、Canine:1~2mm

       4._

 第一項目がゼロになることは稀である。ゼロに設定しても2年以内にズレが生じやすい(オケソン)。 ただ修復の範囲に限らず一度はCRを調べておく。

 

⬛︎顎位を探すとき、反射機構の鋭敏な前歯に頼るが筋肉靭帯が正しい閉口をするのか

 Memory Engram(記憶痕跡)

 ・学習した特定のニューロン集団が物理的、過g買う的に畚うっかして脳内に蓄えられ、何らかのイベントが起きると、この集団が活動し、記憶が思い出される。

 

 ・閉口時にわずかな干渉があると記憶に残り、そこを反射的に避け筋肉が顎位を変位させてしまうことがある。 

  →新しい記憶痕跡をつくっていく。

 ・偏位した位置を快適と感じて筋肉がスパスムを生じない歯にで咬頭嵌合位と認識することが多い。 

今見ている咬合位はその患者さんがもつ「記憶痕跡」の結果かもしれないという認識しておくこと。

  不用意な咬合紙の使用が信頼できない理由の一つ。

  その偏位性の閉口位をたった一回の誘導では忘れない。(Deprograming)

   →筋肉の記憶痕跡は急いではいけない。

 

 ・バルサ材:二枚~3枚噛んでもらい、2分間顎を後方にて前歯で少し甘噛みする。

       最後の20秒間は少し強く噛んでもらい、すっとバルサを抜き(大開口はさせない)、臼歯に咬合紙をすぐに入れ(ときにワセリン)、1~2回目が勝負。 歯牙の正中ではなく、下顎の正中にセットする。 通常は下顎中切歯の幅をこえないこと。 練習と確認を繰り返すこと。 スプリントの時はバルサを厚めにして咬合採得

  Anterior Jig;としてこの時に下顎頭は前上方45°だろう。

  Fulcrumを作らず安静位空隙も障害しないスプリントで顎位の安定をせたい。

  スプリントは精密さにかけ、スライドや新たな反射をつくったり、Rotationを示しやすい。

  先生は1~1.5mmで4-4までのAnterior splint

 

顎位は常に適応変化をつづける浮遊するシステム。周囲との関係性の中からその位置を自ら探し出していく(時計の歯車もそう、遊びがある)→関係性の追求が重要

 

⬛︎Occlusal Diagnosis can only be made from CR.

  ただCRが拡大解釈され、天然歯列の咬合調整から単冠、全顎まですべてに適用した時期もあった。 最終修復に利用するか否かは別問題。 

 各種咬合学セミナーでの「中心位における咬合調整」 

  Q:何をするのか?  A:下顎をCRに誘導し、蝶番運動により開閉口させCOとの間の干渉を除去する。

  Q:CRとは何か?  A:~~~生理的な位置。

  →じゃあこの生理的な位置とは?? そこの検証は一切なし。 

 

  Q:どこにあるのか?  A; 生体の中、、、

  Q;見たことがあるのか?  A;。。。?

  Q:どうやれば表現できるのか?   A:Dawson,Miomonitor,splint,Axiograph,,,,,,,,,,,

  Q:継続して保存できるのか? いついくのか?そこで咀嚼するのか? 嚥下時にそこにいくのか? 発音発語でその位置にいくのか? 概念として「あるだけ」ではないのか?   

   A;,,,,,,,,,,,,,,

 

 「用語、あるいは概念としての CR」

  「CRが生理的であるとの根拠は?」 →「非CRは非生理的であるとの根拠は?」

   →対立軸にあるものなのか? CRと非CRとの間はどう表現されるのか?

 

  ⬛︎「高い」「低い」:「高く感じることはあっても低いことは訴えない。本当に高いのかはわからない

 

 ⬛︎Wolffの法則:形態は外部からの力に適応して変化する。

  治療行為→基準位の受動的な変化 → 基準位の能動的な変化 ただ予想は出来ても100%ではない。 

 

 ⬛︎CR・非CR:  かつでは二元論であった。CRと非CRとの間には濃淡がなかった。 

  是か非か。状態は「線」で二分されるものではない。  

 常に状態には「真理」は連続的、段階的である・・・KultGodel

 つまり「状態」は関係性の中で適応変化する。  体温、血圧、脈拍、疲労、メイド

 「状態」には「Variation, Range, Zone」があり、全体をRZ(参照域:Reference Zone)と考える。

  PRP(Physiological RP) ーーーーー「DRP(Deranged RP): 決して二元論ではない。

  その中に、どこかに、TRPが存在する。 その発見の助けとして様々な方法がある。

  そしてTRPはTEP(Therapeutic End P)に向かう。 そしてPRPの答えはピンポイントで決まるわけではない。

  近づいたら「終わり」ではない。 そこから「正の調整(Up regulation」がおきるのか「負の調整( Down regulation」がはじまるのか。   

  RZはCMSの「ある状態」における「下顎位の全体像を表現する概念」

  CRやCOはそのうちの特定のいわば下位のカテゴリーに定義される。

  CMS全体が動的平衡の流れに乗っており、CRもCOも例外ではない。

  CRはある瞬間の参照点であり、常に「普変の定点」と認識することはできない。

 

  Zoneだとしても、修復を作るときに、かつてのロング線トリックやワイド線トリックを出発点とすると、No homeの状態になってしまう。

  時間の経過により、動的平衡の流れに乗って変化していく →up or down

 

やはり内藤先生のお話は概念が素晴らしかったです🎶

 

 

 

 

 

 

明けましておめでとうございます!

鎌倉にて開業し、なんとか1年8ヶ月を迎える事が出来ました!

この度約2年ぶりにこのブログを再開したいと思い、記録します。

 

なぜ辞めたかと申しますと「SNSやブログは、、、」といった思い、あと講師の先生への配慮などがあります。

ただ今の自分の考えとしては「歯科はもっと楽しく!人生を全てを捧げるやり甲斐があり!これぞ我が天職!!」と思えるような「仲」を自分に関係なくても、何処かで「何かが」、「繋がってくれれば」良い未来になるのかと思います。

 

もし関係者の方からブログに関する削除依頼の連絡があれば直ぐに削除致しますので宜しくお願いします。

 

 

さて、今年第二回目の講習会は「くれなゐ塾:50期」でございます。

 

まず初めに、今回で4回目となるくれなゐ塾。 とある先生のFacebookで「今回の50期が最後!?」との記事を見てからの参加決定でした。  大まかな内容は「哲学」「倫理観」「生命倫理」など、他とは一線を画す内容です! 

 

では今回のノートより、

 

思考過程の流れを理解しておく必要がある。(Eu,America)

 人種や信仰、その方の「考え」に置ける背景を知る必要があるということ。

 

 ・最初に問題が出る部位は

1.上顎最後方臼歯 → 下顎最後方臼歯のインプラントに対する注意点

 

⬛︎咀嚼効率を基本とした咬合面

 1。丸みを帯びている。

 Robert leeの模型:咬頭の鋭さ。がある。欠点は舌側咬頭がシャープすぎる。

 

 ・歯牙単位としての咀嚼効率:Geneticにシャープな咬頭の展開角

 

確実な咬合力 closing Arc and long axis of teeth ;

Differential Angulation;下顎前歯は一致、大臼歯に行くと30°も変わってくる。

 つまり大臼歯の大きな角度差は何を意味するのか。 

 

Ethmoidより、大臼歯の長軸は半径方向と一致→力に耐えきる為に、、、つまりものを噛み切る為の小賢しい力ではなく、もっと違う力に耐えれるような意味がある。

・接線と臼歯咬合平面は一致:Tangent Rule;

 前頭葉を守る→前頭骨の厚みが一番ある:そして第一大臼歯が欠損することでそこの守りがなくなる。※

 ※宇宙だと骨量、骨密度は変わる。 nasa すだ先生(骨学)

 

・食物を噛み切ったり、咀嚼する時の咬合圧ではなく、強い噛み締めに対抗する骨格全体の力学的構造。  

 

⬛︎Occlusal harmony; 修復治療・咀嚼器官の約束事

 

 咬合平面とは前歯の被蓋とTMJの中間にあり、動的な条件下では三次元的な動きをする。

 

 基準平面、、、あくまでの指標に過ぎない。 

 微細な因子は別にして、口腔内の状態を咬合器に移し替えるには、一定の約束事による基準を設定する必要がある。

 厳密にHAを設定しても眼窩下縁は表現できない。 

 

・Facebowで咬合器に移すと、実際には左右が同一ではないことが多い。

 

・そしてどんな運動経路を描くか

  Mandibular kinesiograph、pantograph, Sirognathograph, Axi-Path Recorder, Gnatho-Hexagraph, Condylograph, Axiograph

 

・セファロ上の計測点や角度の再現性、Facebow、、では要らないか?そうはならない。 通時的変化に注目すうrことが大切。 

あくまで「限界」を知っておくこと。 

 しかし「疑わしい」という点を拡大解釈しすぎて、計測やfacebowを投げ出すと全ての計画は「手の内の咬合器」と同じになる。

 計画に失敗することは失敗を計画することである。

 Failing to plan is planning to fail・

 

・どれも離開を前提としているが、

 AOD(Angle of Disclusion)= RCI-(CI-OP) =8~14°

 単に離れれば良いわけではなく、咀嚼効率とのバランスが必要

 

 >15;離開しすぎる(咀嚼効率が悪い)

 <8;臼歯に干渉の可能性

 0:full balanced occ       HCl:ここは全く介入できない部位。

 この式の概念は「介入できない部位から介入できるところへ概念を写せ」という意味。

 そしてこの概念は「側貌のみ」。  幾何学的に見ている図であり、臨床的意義は少ない。しかし約束事の要素としては重要である。

 slavicekは我々の介入できない構造の領域から、修正可能なエリアへの思考の流れを示そうとしているのか?(by内藤先生)

 

⬛︎その他の影響因子

 ・調節湾曲のカーブ:

 ・Dr.Bob Leeの目標値としての模型より、先生は、、、、介入できること、できないこと。介入できる部位への思考があると、調節湾曲を与えないという結果になった。 →臼歯の干渉が起きにくい模型となった。 歯軸の傾斜を与えていない(特に大臼歯部)。

 ただこの模型の犬歯はシャープ過ぎる。 一定の範囲内で臨床的な修復のアイディアである。

 

⬛︎Ethmoid

 class1:関節頭の中央ヲ通る  class2;関節頭の前方を通る。干渉が生じやすい。

 class3;関節頭の後方を通る。咀嚼効率が悪い。

 

・臼歯の傾斜角: だた第二大臼歯は犬歯の後で萌出するので傾斜しやすい。 傾斜が強い分干渉が起きやすい。

 

⬛︎被圧:被圧変位を持つ顎骨の中で歯牙自体も歪みながら位置を変える。すべての構成要素は力により被圧変位を示す。 生体の静的な観察と咬合器上の分析とはkとなった状況を生む。

 

2。歯と歯が接触しない局面(咀嚼、発語、etc)

 咀嚼効率をキーワードとしたこの2の局面は旧来のナソロジーの考え方では対応できない。

 臼歯の咬合支持や、犬歯誘導などの接触や離開の現象とは、ほとんど無関係の局面。

 1。の歯同士の接触は2。の局面の咀嚼効率の観点からも重要である。

 同様に3。の局面でも出発点、帰着点として歯牙安定の大切な役目を果たす。

 

 修復の時は歯牙、顎位の安定のために確かな三点接触も確保しておきたい。

2。の局面、咀嚼中の左右関節の動きには時間差が生じる。 Advances in Occlusion (H.Lundeen and C,Gibbs) より。 

 右側での咀嚼:閉口時に左側に遅れが生じる。先に咀嚼する方へシフトし食塊をさっさと噛み、平衡側は後から入り込む。咬合器とは異なる。

 そして関節と歯牙では動きはまた異なる。歯牙レベルでは実際にこれほどの時間差は生じない。 咀嚼時に顎関節のようにゼロ点には食塊があるので戻らない。

 関節の動きに時間差があれば、咬合面にも縮小した形で時間差が生じる。

  contact A:食物を介しながら一番荷重を受けやすい部位:上顎の頬側に、下顎の頬側にアブフラクションが出来やすいのではないか? ではこれを実際にどう咬合調整するのか?

  

  1。初めに下顎の頬側咬頭の干渉を調整、stumpだけの接触点を残す。(幅がある点からなるべく中央のみに、シャープに調整する)  干渉を避けることが、咬頭をシャープにする意味も持つ。 そしてその重要な「点」を直視できるようにヘッドの向きを「見えるような」角度から入れる。 そして斜めに、斜めに、、、 「残したい点」を目視しながら行うことが重要。

 次に上顎頬側内斜面を調整する。実際はかすかな凹かん状に仕上げたい。 

 元来の離開量が少ない時は次に生じる干渉を予想できる形態にしておく必要がある。

 凹がない場合:

 上顎:第二小臼歯までは下顎の頬側咬頭がクロスする隆線があるが、、、大臼歯には頬側溝があり、隆線は存在しない。

 

Intra Occlusal Opening Space:本田先生はここをfunctional roomという。 そして実際は5点とすることが先生は多い。 

 

なぜそこにそいった手順があるのか?概念を理解するが重要

 

・Advaces in Occlusionより、 咀嚼を速報から観察すると咀嚼パターンは下顎はほどんど前方には出ない。Mal-Occlusionでは前方にも出る。 前方から観察すると、犬歯誘導があると垂直的な成分の多い動きを示す。 しかしこの絵では?

 出発点の上下がゼロ点で接触している? 食塊がある時にはこういった運動にはならない。

 1/4のposeがあり運動を続ける。

 ?平衡路が全部犬歯誘導に触っているのも不自然?  これらは恣意的に側方運動している図ではないのか? 

 

そして目的は?

 咬合の変更が必要な症例での中長期的なプロビは咬合の垂直化も目的のつ凸とする。

 そのためにはlistの1,2,3をクリアしたものが必要。

 

犬歯誘導のシャープさと、咬合の垂直化を総義歯に応用できるのか?

 

、、、、 やはりノートですね。。。 ここ2年程自分はGoogleのサービスであるGoogleDriveを使用し、講習会のノートを作っています。 以前よりも確実に良い「記録」は残せるのようになってきたと実感しています。 ただ、、 ただ、、、、、申し訳ございません。 言い訳になりますが、松風さんの東京支社セミナー会場は地下にあり、「ネット不可」の状態です。。。。  申し訳ございません。 明日も同じような記述となりますが、今後の記録を見てくださる方が居らっしゃったら嬉しい限りです!