2018.2.10 くれなゐ塾
Preparation , Tissue Retraction and Impression
⬛︎Periodontal control Restorative point of view
1.Inflammation ; Emergence Profile(単なる横顔）, Subgingival contour, Cleansability,Fittness
2.Dystrophy ; Occlusion
3.Restorative Margin;
修復物の辺縁はSulcular Epithelium とJunctional Eによる第一のバリアーを侵してはならない。 第二のバリアーとしてinflammation とDistrophyの境界線が存在する。
修復の辺縁は、審美性の要求があってもサルカス内に限定される。
ヘミデスモゾームの接着機構はて対象が天然歯に限定される。
細胞感激を白血球がパトロールする対象も天然歯に限られる。
境界を臨床的に見極める事はほぼ不可能。形成、圧排時に障害を与えやすい。
⬛︎Technical overview
1.Preparation ; Root Prep,Axial Prep,Margin Prep, Dentin Prep
Root Prep; CEJ; Not Smooth Line；アメロジェネーシス発生なのでどうしてもギザギザになる。 そしてRough Root Surface、クレーターがある。 適合性うんぬんの場所ではない。ここは調整できない。 技工士さんが一番嫌がるのがCEJを斜めに横切るようなマージン。 先生は綺麗にするためにスプラソンにてRoot Prepする。
スプラソン；HY-1を使用。 ソフトメタル？非常に柔らかく表面に傷をつけにくい。どれだけ細かい粒子のバーを使用しても、、、、 表面0.5mmのLineアングルを綺麗に出す。
2.Axial Prep ; Kometのバーから作成した Dr NAITOセット。 よく使うバーは016 ,018,021、断面が６角形。 丸いと効率が悪く、発熱も起きやすい。 Curettage Burs；治癒を促進させるために。 先生はジルコニア撤去用バーをfirstprepに使う。 形成は５倍速エンジン。 交差感染の可能性が減少する。スピードコントロールが容易。トルクが強い。重さが欠点。
Gross Prep;
１、ダイヤモンドバー（速さが勝負）
２。高速で多量の水
３。歯肉縁上で止める。ここは如何に早く行うか。
Occulusal Table Prep ;咬合を理解し、素材の特性を考慮してクリアランスを確保する。どこが接触し、どの方向に動くのか。
３。Primary Cord ;
・根尖側にマージンを移動。その移動する量をそれぞれの歯牙で記憶をする。
・歯肉は糸の撤去後、リバウンドで歯冠側に戻る。
・利点として 形成ダメージの減少、空気や汚れの圧入防止、乾燥の予防、印象材の迷入防止。
・欠点として歯肉の根尖側への移動、付着上皮に入る可能性、歯肉や乳頭の変形、深すぎる形成の可能性。
⬛︎手順
1,Grossprep ：歯肉縁と同じ高さ、ガイドグルーブは今はほぼ入れない（切端には時々入れる時がある）。舌側面は🏉でクリアランス確保しか意識していない。
2.Dentin Prep; 表面処理 ：Grossprepの直後、唾液やアルギン酸、シリコンなどで汚染される前に象牙質の表面処理をする。 水洗、Primer,Bonding処理。 ACP処理
ACP処理： Amorphous Calcium Phosphate,Sodium Fluoride,Potassium Nitrate。
本来はホワイトニング後にトレー内面にいれて数時間、数日使用する。形成後の10分程度で効果があるのか？
Super Seal ,Phoenix Dental 、モリムラ; ただ蓚酸を水で希釈したもの。 液の混ぜる量が特徴。
ハイドロキシアパタイトに木レート結合し、象牙細管内に耐酸性のシュウ酸カルシウム結晶を固着させ、液体流動を急速にブロック、過敏を抑える。(20μm) 、
軟組織や歯根膜、歯槽骨にも影響せず、フラップ時の根面塗布、根面カバーの移植、EMD,Bio-Ossにも使用可能。
ボンディング塗布後は効力を発揮しない。
Oxalateを２～３回塗布後にteethmateをμブラシで擦り付ける。接着の時は仮着材の除去にも役立つ。
→象牙質に対する有効性は未検証？
Bonding材が歯肉内に入るのでそれをRootprepで取る。ショルダー部も。
そして先生はここでプロビの印象を取る → 技工 →最終印象後に装着とする。
3.Root Prep
4.Primary Cord
糸を取ったら戻ってくるのでどのくらいの圧排、リバンドは見ておかないといけない。
1)外科縫合用絹糸(3-0,2-0)
2)湿潤状態
3)舌側の移行部からスタート
4)耳同士を重ねない
5)押し込みすぎない
6)移動量を記憶しておく
そして超音波でボンディング除去
5.Final Margin Prep、Line-angle FInish
回転切削器具を使う以上、エナメルが弾けているだけ。360°全周がChipping off。
1)カーバイドバー（１２or 16Brades) H375RDF( 1/2速で！ぶん回すと曲がる）
2)５倍速エンジンを中速で。 軸面は決して触らない。
3)視界を妨げない水量で十分
4)一次圧排糸まで削り込まない。ばーの先端だけ使う。
5)乳頭部の形成をルール通りに
・先生は乳頭～乳頭部への移行部はLine Angle Finishにチゼルを使う。
このチゼルは太いものを使用する。あるいはダイヤモンド超音波。 ヨシダのルーティーを先生は愛用している。
・最終仕上げ：微小循環への影響。 正常な辺縁歯肉。
6.Secondary Cord
・移行部～乳頭を囲って移行部まで。
1)圧排能力のある糸
2)移行部からスタート
3)強く押し込まないこと
4)最後の耳を少し残しておくこと。いれた方向と反対側に撤去した方が出血しづらい。
5)挿入と反対側に除去
6)除去してから乾燥
・圧排糸の選択：単一のヨリではなく、ケバもなく、今はLA55G,LA54Gを使用（松風を通すとカエル）。
LA54G:3-0、 LA55:G3-0 。２本目はPascord(Aluminum sulfate)を使用。
7.Impression ： 印象後に一次圧排を除去。 そして試適の時にはダメージが回復する。
パテの収縮は72時間続くので結局引っ張られる。なので一回法が有利。
・Impression Material:
1)二次圧排糸(7分以下）
2)アンダーカットにPeriphery wax。
3)歯肉部を湿潤 （水、生
4)トレーに一次印象材
5)シリンジに精密印象材、一次印象材の表面に精密印象材
6)二次圧排糸の除去（湿潤させながら、丁寧に）
7)水洗（止血剤の除去）、乾燥
8)糸の除去と同じ方向にゆっくり注入、一筆書きで全周を囲む
9)弱いエアーをゆっくりと全周にかける
止血剤にはS（硫黄）が含まれ、シリコン重合の阻害をするため充分に水洗すること。同じ理由でlatexgrooveは使用しない。
・歯間の距離が２mmあれば両側からの血液供給が保たれる。
・複数歯に渡る場合は１歯分けてとる場合がほとんど。時に試適を兼ねてピックアップ印象
⬛︎Papillae preparation：歯間乳頭は歯間の歯槽骨と、臨在歯の軸面に支えられて形態が保たれる。単独歯で臨在歯のcontorを変更しない場合乳頭は触らない。
⬛︎Magnification；
⬛︎天に時あり、地に気あり、、、 周礼 こうこうき
⬛︎Margin and Internal Fitness、
⬛︎7/8冠、 4/5冠；日本オリジナル、海外なら3/4冠
⬛︎適合よければよいほど入りづらくなる。 JIS規格だとH9,H10位になると空気抵抗を感じながらする～とはいる位。
⬛︎ロストワックス：鋳込みと研磨可能な厚さだけWaxplusする（0.2mm程度）
鋳込みが出来なてない金属部は脆い、その他の部分。
⬛︎咬合の荷重を受ける外装陶材を同じ厚さにする。原則はPFMでもZrO2でも一緒。
⬛︎PFMのメタルに近接したセラミックは多孔性になる。本来はここに縁下を入れたくはない。
⬛︎クラウン：既に何か問題が起きてやりかえる必要が出来た→現状としてそれを改善しないといけない。形態、清掃性、
⬛︎Periodontal control
・General contour
・Emergence Profile
・
⬛︎embrasure; 咬合面側より頬側を観察すると２つの三角形で構成さfdふ。
⬛︎fluting：咬合面から歯頚部まで全体的に。 かつてはcleansability の観点から立ち上がりはストレートが推奨されていた。 歯冠長が内外場合flutingはもっと短くする。 ただ棚状の膨らみが歯肉に残る→骨がflutingしていないので。 そのままだとplaquetrapになってしまう。 flapする場合は生食浸したガーゼで５分以上圧迫する。
・近心根はコンケーブが残りやすい。
1970年代はストレートが清掃しやすいと考えらえていた、
⬛︎天然歯では歯肉縁下のエナメルのovercountourは容認される。またストレートに補綴を入れるとplaqueが溜まりやすい環境になってしまう。→内縁上皮に合わせた形にしplaqueがたまる「場」を作らないようにしている。
⬛︎ブラッシング：前歯の補綴にバス法は禁忌。
そしてfloss。flossは縁下に押し込む必要は一切ない。 ピークから1/2mm程度で充分。唇舌的移動をさせながら。 waxありだとwaxが残ってplaque集積を助長する場合がある。 電動ブラシ・超音波ブラシ→セメントの破壊を起こす。
フッ素入り→インプラント表面への影響。
⬛︎ゴアテックスのflossを試適時に最初に使用する。 そしてそれからレギュラー使用。
⬛︎第三の局面
・咬合、修復、矯正、審美、ペリオ、マテリアル、インプラントなど全てが時間と生理よりも、強敵なオーバーローどがある。 第二の局面までは接触と離開を第一のテーゼとした旧来の咬合論。
・反復される持続的な大きな力によって、どの組織が受動者となるか。ロクターナルブラキシズム（夜間）とデイタイムブラキシズムは異なる。
・力の加わり方によって、歯牙の回転中心は位置を変えていく。また被圧偏位の差もある。
・そして骨縫合、頭蓋骨、筋肉、円板、顎関節、歯根膜、歯牙修復物、接着の歪みを生む。
・強い咬合力により非圧偏位の差が障害を生む
・レントゲンでは骨のパトリックス、マトリックスの状態はわからない。
⬛︎力とは何か？ ： 自由、あるいは固定物体に加速度を与えたり、応力を与える作用因子
⬛︎エネルギーの種類： 力学的エネルギー、化学エネルギー
・力学的エネルギー：モアレ。
・歯冠部：系統発生(Phylogeny) 歯根部：個体発生(Ontogeny)
・筋肉は関節、骨格と強調して強く継続した荷重を生む。 Lavigne G, 2002
・強い力により被圧変位を持つ顎骨の中で歯牙自体も被圧変位を示しながら位置を変える。 長谷川,1988
上顎６；上顎が口蓋側方向に少し沈み動く
・瞬間的に数百キロを超える。
・相対評価のためには%mvc；筋収縮時の電圧と継続時間で示される積分値で評価。覚醒時の最大筋力の分散値を100としてブラキシズムの積分値を計算。
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「GPG(Guided papilla growth＿ ナチュラルクリニックOSAKA 先田先生
その前に、、、
⬛︎MTM：シェルを作り、牽引→歯間乳頭を残しながら→ポンティックor修復
⬛︎クラック：クラック部を清掃。メチレンブルーでマッピング（クラックの最深部がどのくらいにあるのかを認識する）し、全部削除していく。そして残せる部分と撤去する部分を見極めながら。
⬛︎経過：先生は患者さんに14年と一区切りにしている。
⬛︎MTM装置： １、既製品 ２、直接法（関節包だと意外とバイトが当たるので）、レジンは直接法でtec。 ３、創意工夫 先生は中空のラウンドホロー0.25を良く使用する。 あとコイルスプリング。
⬛︎牽引スピード：骨と軟組織、どちらで行うか。 急速の場合保定２ヶ月後まで外科、最終は待つ。コイルスプリングなら２*2コイルスプリングで2week。
⬛︎ローテーション：この時はCTデケイカヲミテイク。骨のハウンジングから外れてしまうことがある。
