千原の勉強記録  湘南鎌倉歯科・矯正歯科

千原の勉強記録  湘南鎌倉歯科・矯正歯科

このブログはチハラの独断と偏見を元に勉強した事を記録したものです。
自分が振り返った時に思い出せるように「ノート」として綴っております。
ですので、意味不明な内容が多々あると思いますが、チハラの「ノートしたこと」だと思ってみてください。


テーマ:

2018.6.21 大学院共通カリュキュラム 「医学統計の概要」講師:山本龍生

 

さて、入学して2ヶ月、、、 講義は続いていきます。。。

今回は統計学概要です!

 

 

・科学における統計学

・論文における統計学的分析の表現例

・医学統計における基本的事項

 

科学的な考え方。科学者として物事を考える時

1)事実をもとにして 2)論理を組み立て 3)結論を得る。

 

科学の限界

・科学が力強いというのはある限界のなかでの話である。

再現可能な問題がその対象となっている。それが本当であるか、本当でないかという学問である

・たまたま1回起こった事柄を分析することについては非常に無力である

・多くの場合測定し、数値化して数学(統計学)的な手法を用いる。    参考:中谷宇吉郎「科学の法則」:岩波新書

 

統計の主な機能:少数の情報から全体を推し量る、推論する(母集団、標本、検定、推定)。そして情報の基本構造を明らかにする。 平均、標準偏差、多変量解析、、

 

・母集団と標本の関係: 例)母集団:日本全国の65歳以上の者とした時、  例)A市に住む65歳以上の者 →標本抽出とした場合、、、

   →母集団から抽出された標本としては妥当ではない。

 

◼️統計の尺度

分類尺度(categorical scale);名義尺度(nominal scale);例)男女の分類、色、、、

順序尺度(ordinal scale or ranking scale):例)治療効果の判定(著効・有効・無効)

間隔尺度(interval scale)と比尺度(ratio scale):例;温度、長さ、時間、重要、、、  比尺度は測定値間の距離に加えて、測定値間の比も意味を持つ。例;体重(温度は違う。温度は40度は20度の2倍ではない。比ではない。)

 

・代表値  例)

  1)算術平均値

  2)幾何(きかい)平均値

  3)中央値

  4)最頻値

 

・集団のばらつき  例)7,7,7,7,7,   5,6,7,8,9,   1,4,7,10,13  算術平均値7、中央値7は同じ

 1)範囲、レンジ 7-7=0、9-5=4、13-1=12

 2)25パーセンタイル、75パーセンタイル

 3)標準偏差  https://sci-pursuit.com/math/statistics/standard-deviation.html#2

 

・分布:正規分布、その他。   1SD;68.3%、2SD95.5%、3SD:

 正規分布しない例:歯科診療所の収支差額:

 

・検定のフロー

 設問:差があるのでは? →1)仮説の設定 差がない H0:帰無仮説 、差があるH1:対立仮説

    →統計量Xを求める

     →確率を求める H0のとき、統計量Xが生じる確率Pを求める

      →判定  P>有意水準 →判定保留 、  P<有意水準 →H0を棄却しH1を採用

   ※「統計学的に優位な差」は「臨床的に意味のある差」は異なる。 例)ウォーターピック。0.01mmポケット減少

    →つまり差を出す為のサンプルサイズを決める事が重要

 

・パラメトリック検定(2群比較)

  母集団の分布型に対して一定の仮説をおき、それに基づいて統計的仮説検定を行う。正規分布しているデータを用いる

   (正規性の検定:Kolmogorov-Smirnov test,Shapiro-Wilk test);要約値:平均値、標準偏差

 

  1) 対応のある(対になった)データの差の検定ー対応のあるスチューデントのt検定

  2) 対応のないデータの差の検定

       まず等分散性の検定(ルビーン検定)

        →ある場合:スチューデントのt検定    ない場合:ウェルチの検定 

・ノンパラ

  その適用にあたり母集団の分布型に関して特別の家庭を置く必要がない。少数例の場合

  1)対応がある:ウィルコクソンの符号順位検定

  2)対応のないデータ:マンホイットニーのU検定

 

・パラメトリック(3群以上の比較)

 1)1時点:一見配置分散分析(One way analysis of variance,One-way ANOVA)

    その後の検定(多重比較)

       ーTukey's test;テューキー:総当たりの比較

       ーDunnett'S test;ダネット:複数の処理群のそれぞれの単一の対照群との比較

    ※多重比較はt検定で行ってはいけない!! 絶対に有意差が出る

 

 2)2時点以上(繰り返し

    ー二元配置分散分析(Two way ANOVA)

 

 

・ノンパラ(3群以上)

 1)1時点:クラスカル・ウォリス検定

     その後の検定(多重比較):mannwhitney u test with bonferroni correction。  ボンフェローニの補正。 例)2群比較を3回行う場合、有意差水準を0.05/3=0.017にして検定する方法

 2)2時点以上(繰り返し)

    ーフリードマン検定

 

 

・比率の差の検定:カイ二乗検定(Chi-square test,x2 test)

         フィッシャーの正確確率検定:標本の大きさが小さい場合や、

 

・相関

 1)ピアソンの積率相関係数:2つの連続変数間の線形関係を評価 : 正規分布のみに使える。外れ値がある場合はすピアソン

 2)スピアマンの順位相関係数:順位をつけてくれる

 ※相関関係は必ずしも因果関係を意味しない  例)給与と血圧など。ここには年齢が関わってくるから。そして血圧が上がれば給与が上がるか? →上がらない。

 

・統計学的検定における2種類の誤り   https://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%AC%AC%E4%B8%80%E7%A8%AE%E9%81%8E%E8%AA%A4%E3%81%A8%E7%AC%AC%E4%BA%8C%E7%A8%AE%E9%81%8E%E8%AA%A4

   typeⅠ(α)error:あわてもの。 こっちは通常5%いかに設置する。

   typeⅡ(β)error:うっかりもの。 意外と症例数Nに依存して異なる。

 

・Power analysis

  例数設計を行う際に必要な条件

   ーα(typeⅠerror)

   ーβ(typeⅡerror)

   ーSD:ばらつきの大きさ

   ーΔ(でるた):予想される差(生物学的に検出する必要がある)

  

  サンプルサイズの計算:https://bellcurve.jp/statistics/blog/15378.html

 

〜〜〜〜〜〜

統計ソフト : EZR,IBM SPSS Statistics,STATA ,JMP,  SAS, エクセル統計

 

う〜ん、難しい。。学生の頃も頭を悩ませましたが引き続きですね。。 復習します。。

 


テーマ:

2018.3.11 講師:辺見先生

 

「ドミノ理論」:一部歯髄壊死から全体壊死へのカスケード。 

 

・歯髄血管網の立体的観察:高橋和人 JEA1984:感染に対する反応

 

 

??歯髄は弱い組織か?? 

 

⬛︎歯髄の診断:術前の歯髄状態を正確に知る事は困難。 なので様々な診査を我々は行う。そして歯髄の生死は? 歯髄感受性試験;電気診(反応の有無のみ。根未完成歯、外傷、多根、クラウン、残根、小児など、、、色々な判別不可能な歯はある。行う場合は他の歯をまず刺激経験させること。それにより検出率が上がる。  

患者説明:「生きているのか死んでいるのか検査しhます」「~~ジワじわっと、、、暖かい感じ、、、が~~手を上げてください」  → 歯髄に電気を流して感じるのは「Prepain」、前痛覚Aβの反応」 )、温度診(寒冷診)。

 

⬛︎Prepain:明らかな痛みではない。温かいような触覚に似た歯髄の感覚。 

 

⬛︎EPT/温度診:21~50歳の患者では温度診の方が精度高かった。 ゆえに電気診のみの診断は不可能。

 

⬛︎歯髄に起きている炎症が可逆性か不可逆性かの判断は?

 →EBレベルでは不可能。 つまり生物学的ジレンマがある。 

 →最終的判定は、客観的臨床所見をもとに 「術者が診断する

 →臨床的正常歯髄、可逆性歯髄炎  or 症候性不可逆性歯髄炎、無症候性不可逆性歯髄炎

 →「診断の幅」

 

・細胞が死ぬということ エピソード1「壊死」 →帰還不能限界点を越した時。

 →「お前はもう死んでいる」状態 →言い換えると無症候性歯髄炎の状態。

 つまり精度を求めても最終的には術者診断となる。そして治療の方向性を決める。

 

⬛︎Cut Off ; 歯髄保存と抜髄の境界

 

⬛︎間接覆髄:

 1)露髄のない象牙質う蝕治療: 普段の日常臨床における修復処置。

               光重合型GIC:             

 2)露髄の可能性がある時に露髄を回避する

  ・リエントリーあり:stepwise excavation、AIPC、IPC、温存

  ・リエントリーなし:shield restrration、

 

 ※熱:5.5℃を超える温度上昇で不可逆性歯髄炎を惹起。 

    テック重合時:0.4~7℃の変化

    注水と非注水による歯髄血流量の変化。

 

⬛︎う蝕;~~~その有機酸により歯質血症が溶解し、歯質の構造はかいが進行する病

 「濃く着色しているが硬いう蝕」 「う蝕検知液の基準」:エビデンスレベルはなく、ただガイドライン委員会9名の意見。、、、、、結局はすごく曖昧。

 

⬛︎stepwise:余地は一気に除去するよりも抜髄回避のか可能性が上がる。

     問題点:長期間の待機があるので協力が必要、leakageの問題

         「どこまで取るの?」と少しあやふや。

 

     適応症:自発痛など術前に重篤な症状のない生活歯。強い冷水痛などは適応ではに。

         患者が治療に理解・協力をしてくれること

     

     どこまで?:様々な論文はあるが、、、基準はない。 先生は大事にしていることは「露髄させない」こと。結局どこまで削合するかの基準はないので、無理に触らない。 そして周囲のう蝕除去の方が重要。

 

 ?何を使用して覆髄するのか? :何でもよし。 そして封鎖性の方が重要。

   ・リエントリー期間は?:文献により様々。先生の実感として深在性の場合3ヶ月ではやや早い感じがする。

 

  ?リエントリーは必要か?:意義は?:取り残したう蝕を除去するのが目的。 

感染象牙質を封鎖すると何が起こるのか? → 乾燥し硬化する。そして進行停止。そして時間経過と共に細菌数の減少、餌は細管を伝わってくる歯髄からの糖たんぱくとなる。象牙質の遮断が起きると餌はなくなる。

 →う蝕を残して最終修復するシールドレストレーションでいいかはまだ十分なエビはない。

  →早く最終修復した方が予後は良い→待機より早く修復を

 

⬛︎MTA or 水酸化カルシウム; すべてにおいてMTAは水酸化カルシウム群と比較して優位に良好な結果を示した。 by 2015。この論文を境目としてほとんど水酸化カルシウムとの議論はなくなった。

 


テーマ:

2018.2.10 くれなゐ塾

 Preparation , Tissue Retraction and Impression

 

⬛︎Periodontal control Restorative point of view

  1.Inflammation ;  Emergence Profile(単なる横顔), Subgingival contour, Cleansability,Fittness 

      2.Dystrophy ; Occlusion

 

     3.Restorative Margin; 

修復物の辺縁はSulcular Epithelium とJunctional Eによる第一のバリアーを侵してはならない。  第二のバリアーとしてinflammation とDistrophyの境界線が存在する。

   修復の辺縁は、審美性の要求があってもサルカス内に限定される。 

   ヘミデスモゾームの接着機構はて対象が天然歯に限定される。 

   細胞感激を白血球がパトロールする対象も天然歯に限られる。  

   境界を臨床的に見極める事はほぼ不可能。形成、圧排時に障害を与えやすい。

  

⬛︎Technical overview

  1.Preparation ; Root Prep,Axial Prep,Margin Prep, Dentin Prep

                  Root Prep; CEJ; Not Smooth Line;アメロジェネーシス発生なのでどうしてもギザギザになる。 そしてRough Root Surface、クレーターがある。 適合性うんぬんの場所ではない。ここは調整できない。 技工士さんが一番嫌がるのがCEJを斜めに横切るようなマージン。  先生は綺麗にするためにスプラソンにてRoot Prepする。

   スプラソン;HY-1を使用。 ソフトメタル?非常に柔らかく表面に傷をつけにくい。どれだけ細かい粒子のバーを使用しても、、、、 表面0.5mmのLineアングルを綺麗に出す。

 

  2.Axial Prep ; Kometのバーから作成した Dr NAITOセット。 よく使うバーは016 ,018,021、断面が6角形。 丸いと効率が悪く、発熱も起きやすい。  Curettage Burs;治癒を促進させるために。 先生はジルコニア撤去用バーをfirstprepに使う。 形成は5倍速エンジン。 交差感染の可能性が減少する。スピードコントロールが容易。トルクが強い。重さが欠点。 

    Gross Prep; 

               1、ダイヤモンドバー(速さが勝負)

     2。高速で多量の水 

     3。歯肉縁上で止める。ここは如何に早く行うか。 

    Occulusal Table Prep ;咬合を理解し、素材の特性を考慮してクリアランスを確保する。どこが接触し、どの方向に動くのか。 

 

  3。Primary Cord ;  

 ・根尖側にマージンを移動。その移動する量をそれぞれの歯牙で記憶をする。 

 ・歯肉は糸の撤去後、リバウンドで歯冠側に戻る。 

 ・利点として 形成ダメージの減少、空気や汚れの圧入防止、乾燥の予防、印象材の迷入防止。 

 ・欠点として歯肉の根尖側への移動、付着上皮に入る可能性、歯肉や乳頭の変形、深すぎる形成の可能性。

 

⬛︎手順

 1,Grossprep :歯肉縁と同じ高さ、ガイドグルーブは今はほぼ入れない(切端には時々入れる時がある)。舌側面は🏉でクリアランス確保しか意識していない。

 

   2.Dentin Prep; 表面処理 :Grossprepの直後、唾液やアルギン酸、シリコンなどで汚染される前に象牙質の表面処理をする。 水洗、Primer,Bonding処理。 ACP処理

 

   ACP処理: Amorphous Calcium Phosphate,Sodium Fluoride,Potassium Nitrate。

         本来はホワイトニング後にトレー内面にいれて数時間、数日使用する。形成後の10分程度で効果があるのか?

 

   Super Seal ,Phoenix Dental 、モリムラ; ただ蓚酸を水で希釈したもの。 液の混ぜる量が特徴。

                      ハイドロキシアパタイトに木レート結合し、象牙細管内に耐酸性のシュウ酸カルシウム結晶を固着させ、液体流動を急速にブロック、過敏を抑える。(20μm)  、

 軟組織や歯根膜、歯槽骨にも影響せず、フラップ時の根面塗布、根面カバーの移植、EMD,Bio-Ossにも使用可能。 

 ボンディング塗布後は効力を発揮しない。 

 

 Oxalateを2~3回塗布後にteethmateをμブラシで擦り付ける。接着の時は仮着材の除去にも役立つ。 

 →象牙質に対する有効性は未検証? 

  Bonding材が歯肉内に入るのでそれをRootprepで取る。ショルダー部も。

 そして先生はここでプロビの印象を取る → 技工 →最終印象後に装着とする。

 

  3.Root Prep

  4.Primary Cord

  糸を取ったら戻ってくるのでどのくらいの圧排、リバンドは見ておかないといけない。

  1)外科縫合用絹糸(3-0,2-0)

  2)湿潤状態

  3)舌側の移行部からスタート

  4)耳同士を重ねない

  5)押し込みすぎない

  6)移動量を記憶しておく

   

  そして超音波でボンディング除去

 

  5.Final Margin Prep、Line-angle FInish

  回転切削器具を使う以上、エナメルが弾けているだけ。360°全周がChipping off。

  1)カーバイドバー(12or 16Brades) H375RDF( 1/2速で!ぶん回すと曲がる)

  2)5倍速エンジンを中速で。 軸面は決して触らない。

  3)視界を妨げない水量で十分

  4)一次圧排糸まで削り込まない。ばーの先端だけ使う。

  5)乳頭部の形成をルール通りに

  

 ・先生は乳頭~乳頭部への移行部はLine Angle Finishにチゼルを使う。

  このチゼルは太いものを使用する。あるいはダイヤモンド超音波。 ヨシダのルーティーを先生は愛用している。

 ・最終仕上げ:微小循環への影響。 正常な辺縁歯肉。

 

  6.Secondary Cord

  ・移行部~乳頭を囲って移行部まで。

  1)圧排能力のある糸

  2)移行部からスタート

  3)強く押し込まないこと

  4)最後の耳を少し残しておくこと。いれた方向と反対側に撤去した方が出血しづらい。

  5)挿入と反対側に除去

  6)除去してから乾燥

 

 ・圧排糸の選択:単一のヨリではなく、ケバもなく、今はLA55G,LA54Gを使用(松風を通すとカエル)。 

   LA54G:3-0、 LA55:G3-0 。2本目はPascord(Aluminum sulfate)を使用。

 

7.Impression : 印象後に一次圧排を除去。 そして試適の時にはダメージが回復する。

         パテの収縮は72時間続くので結局引っ張られる。なので一回法が有利。

 

 ・Impression Material: 

  1)二次圧排糸(7分以下)

2)アンダーカットにPeriphery wax。

3)歯肉部を湿潤 (水、生

4)トレーに一次印象材

5)シリンジに精密印象材、一次印象材の表面に精密印象材

6)二次圧排糸の除去(湿潤させながら、丁寧に)

7)水洗(止血剤の除去)、乾燥

8)糸の除去と同じ方向にゆっくり注入、一筆書きで全周を囲む

9)弱いエアーをゆっくりと全周にかける

 止血剤にはS(硫黄)が含まれ、シリコン重合の阻害をするため充分に水洗すること。同じ理由でlatexgrooveは使用しない。

 ・歯間の距離が2mmあれば両側からの血液供給が保たれる。

 ・複数歯に渡る場合は1歯分けてとる場合がほとんど。時に試適を兼ねてピックアップ印象

 

⬛︎Papillae preparation:歯間乳頭は歯間の歯槽骨と、臨在歯の軸面に支えられて形態が保たれる。単独歯で臨在歯のcontorを変更しない場合乳頭は触らない。

 

⬛︎Magnification;

 

⬛︎天に時あり、地に気あり、、、 周礼 こうこうき

⬛︎Margin and Internal Fitness、

⬛︎7/8冠、  4/5冠;日本オリジナル、海外なら3/4冠

⬛︎適合よければよいほど入りづらくなる。  JIS規格だとH9,H10位になると空気抵抗を感じながらする~とはいる位。

⬛︎ロストワックス:鋳込みと研磨可能な厚さだけWaxplusする(0.2mm程度)

         鋳込みが出来なてない金属部は脆い、その他の部分。

⬛︎咬合の荷重を受ける外装陶材を同じ厚さにする。原則はPFMでもZrO2でも一緒。 

⬛︎PFMのメタルに近接したセラミックは多孔性になる。本来はここに縁下を入れたくはない。

 

 

⬛︎クラウン:既に何か問題が起きてやりかえる必要が出来た→現状としてそれを改善しないといけない。形態、清掃性、

 

⬛︎Periodontal control

  ・General contour

 ・Emergence Profile

 ・

 

⬛︎embrasure; 咬合面側より頬側を観察すると2つの三角形で構成さfdふ。

⬛︎fluting:咬合面から歯頚部まで全体的に。 かつてはcleansability の観点から立ち上がりはストレートが推奨されていた。 歯冠長が内外場合flutingはもっと短くする。 ただ棚状の膨らみが歯肉に残る→骨がflutingしていないので。 そのままだとplaquetrapになってしまう。 flapする場合は生食浸したガーゼで5分以上圧迫する。

 ・近心根はコンケーブが残りやすい。

 1970年代はストレートが清掃しやすいと考えらえていた、

 

⬛︎天然歯では歯肉縁下のエナメルのovercountourは容認される。またストレートに補綴を入れるとplaqueが溜まりやすい環境になってしまう。→内縁上皮に合わせた形にしplaqueがたまる「場」を作らないようにしている。

 

⬛︎ブラッシング:前歯の補綴にバス法は禁忌。 

そしてfloss。flossは縁下に押し込む必要は一切ない。 ピークから1/2mm程度で充分。唇舌的移動をさせながら。 waxありだとwaxが残ってplaque集積を助長する場合がある。 電動ブラシ・超音波ブラシ→セメントの破壊を起こす。

 フッ素入り→インプラント表面への影響。

 

⬛︎ゴアテックスのflossを試適時に最初に使用する。 そしてそれからレギュラー使用。

 

⬛︎第三の局面

 ・咬合、修復、矯正、審美、ペリオ、マテリアル、インプラントなど全てが時間と生理よりも、強敵なオーバーローどがある。 第二の局面までは接触と離開を第一のテーゼとした旧来の咬合論。 

 ・反復される持続的な大きな力によって、どの組織が受動者となるか。ロクターナルブラキシズム(夜間)とデイタイムブラキシズムは異なる。

 ・力の加わり方によって、歯牙の回転中心は位置を変えていく。また被圧偏位の差もある。

 ・そして骨縫合、頭蓋骨、筋肉、円板、顎関節、歯根膜、歯牙修復物、接着の歪みを生む。

 ・強い咬合力により非圧偏位の差が障害を生む

 

 ・レントゲンでは骨のパトリックス、マトリックスの状態はわからない。

 

⬛︎力とは何か? : 自由、あるいは固定物体に加速度を与えたり、応力を与える作用因子

 

⬛︎エネルギーの種類: 力学的エネルギー、化学エネルギー

 ・力学的エネルギー:モアレ。 

 ・歯冠部:系統発生(Phylogeny)  歯根部:個体発生(Ontogeny) 

 ・筋肉は関節、骨格と強調して強く継続した荷重を生む。 Lavigne G, 2002

 ・強い力により被圧変位を持つ顎骨の中で歯牙自体も被圧変位を示しながら位置を変える。 長谷川,1988   

  上顎6;上顎が口蓋側方向に少し沈み動く

 ・瞬間的に数百キロを超える。  

 ・相対評価のためには%mvc;筋収縮時の電圧と継続時間で示される積分値で評価。覚醒時の最大筋力の分散値を100としてブラキシズムの積分値を計算。

 

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「GPG(Guided papilla growth_  ナチュラルクリニックOSAKA 先田先生

 

その前に、、、

 ⬛︎MTM:シェルを作り、牽引→歯間乳頭を残しながら→ポンティックor修復

 ⬛︎クラック:クラック部を清掃。メチレンブルーでマッピング(クラックの最深部がどのくらいにあるのかを認識する)し、全部削除していく。そして残せる部分と撤去する部分を見極めながら。 

 ⬛︎経過:先生は患者さんに14年と一区切りにしている。

 

 ⬛︎MTM装置: 1、既製品 2、直接法(関節包だと意外とバイトが当たるので)、レジンは直接法でtec。 3、創意工夫  先生は中空のラウンドホロー0.25を良く使用する。 あとコイルスプリング。

 

 ⬛︎牽引スピード:骨と軟組織、どちらで行うか。 急速の場合保定2ヶ月後まで外科、最終は待つ。コイルスプリングなら2*2コイルスプリングで2week。

⬛︎ローテーション:この時はCTデケイカヲミテイク。骨のハウンジングから外れてしまうことがある。

 

 


テーマ:

2018.1.21 SOS勉強会

「SOR」における下顎位の概念と求め方     講師:玉置先生

 

◼︎SOR:Sensory Organ Rehabilitation 

 1。個々の骨格パターんに応じた咬合光景、咬合平面、咬合、、、

 

◼︎下顎位の概念:左右の筋肉が付着する頭頸部に対して無理の無い下顎の位置であること。

違和感のない噛み合わせとは

1。ニュートラルな下顎安静位から   :普段はここ

2。下顎を筋肉で引き上げ咬頭嵌合位へ : さっきのⅡ級症例での下顎前方回転へ。これを人工的に悪くしてしまうケースが多々ある。 医原病。 

 

3。咬頭嵌合位から滑らかに偏心位へ  :

 

◼︎下顎安静位:筋肉ストレスフリーの状態。

 

◼︎咬頭嵌合位(咬合位):左右咬筋、側頭筋→下顎頭が円板を介して前上方へ。バイラミナゾーン(後方)への圧迫がないように。 先生のイメージでは噛み込んだ時に下顎頭が前上方にあり「動かない」状態で固定されているのが良い状態とのこと。 → 大きく動かないような咬合支持を作ること。 外側靭帯もルーズにならないように。

 

◼︎関節円板:先生は円板を復位させる、、どうこうより、「下顎頭」の位置を「定る」咬合サポートが重要と。 そして円板は後から付いてくる、、と考える。

 

◼︎矯正:咬合みながら左右顎関節の位置、運動状態も考えながら。

 

◼︎下顎位(mandibular position) : 1。顆頭位(中心位、後退位) 2。咬合位(中心咬合位、咬頭嵌合位)

 

◼︎下顎の基準位: 顆頭位で表現することが多い。シークエンシャルのグループではRPという場合が多い。  

 

◼︎下顎後退位:昔はここを中心位CRといいて1979:国際ナソロジー学会RUM ;最後上方位で作られていた。 嚥下位で問題があった。 ただ咬合器の扱い方、咬合面の作り方に関しては悪くはなかった。 ただ後ろはフラットにしすぎた。

 1987;GPT5;前上方位へ。ドーソンやら。 この方法だと円板が「良い位置での状態」が取れるといった。 →中心位がとれるとなった → 円板前方転位症例の場合はどうなるのか? 復位自体が難しい。

 

◼︎RP:Slavicekから。 チンポイントテクニック(オトガイ部を支えるだけ)。

   RP、PRP、DRP、THPなどの用語がでてきた。

◼︎GPT-9:円板の位置は省いた。

 

 

 

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「矯正歯科実践のパラダイムチェンジ」 講師:吉田惇三

 Common sense mechanics Thomas F.Mulligan 

・思い込みを変えること! 

 私が意義を唱えたいこと、、、、 Mulligan.  6の位置を見ること。これがmulliganの一番重要な考え方。

◼︎症例より: class2,div1 ;2by4、0018SS roundのみ。ゴムなし。咬合高径を変化させ下顎前方位へ。

 

◼︎理論;Force sytem; 

  Moment:物理用語:F*D(力*距離)  :  torque;工学用語

 

◼︎静力学的平衡:屈曲したwireを歯列にセットする(活性化)と、wireが元の形に戻るまで作用し続け(非活性化) → ある点の周囲のモーメントの和はゼロになる。

 

◼︎Bend : Center, Off-Center,Parallel。このbendを垂直あるいは水平方向に使う。

  水平方向:toe-in,out,   垂直:tipback

  この2つの力で 例)toe-in ; 臼歯狭窄、3-3拡大 toe-out;その逆。

 

◼︎center bend:ワイヤーの中点で曲げたワイヤーを用意する。4、5飛ばす、そして3、6に非活性化の力を加える。 

 

◼︎Off center bend:;bend位置に近いブラケットに大きいモーメントを必要とする。

 和はゼロとなるはずだが? 前歯と6で逆モーメントの力の差が発生しているはず。

 →このセット後の非活性時p(逆P)が重大な働きを持つ。

 →Pは径全体のモーメントに働く、 → 臼歯の挺出力、前歯圧下力となる

 

◼︎mulligan に必要なッベンド

 垂直:tipback、  水平:toe,offset,

 

◼︎前歯はフレアーアウトするか?: 俗説として前歯に力が加わるとされている。ただそれは「角」ワイヤーだから。ラウンドは回転する。 あとは大臼歯後方に力かけてるので、前歯フレアーを防ぐ。逆に前突感がある場合はcinch backする。  ただ唯一できないのがオープンバイト、その次に難なのがⅢ級。

 

 

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まとめ(千原の独断と偏見により)

 ・下顎頭の「位置」を意識すること。 ただ再現性を考えること。

 ・偏位がある場合はTRPの下顎頭を「位置を下方もしくは関節窩にスペースを設ける」事。

 ・1本のSS0'018でも小臼歯ふりー→シーソーのように大臼歯と前歯の位置関係→結果として咬合平面傾き変化

 

今回は初参加でしたが、次の5月に開催される3回目も参加したいと思います! 千原

 

 

 

 


テーマ:

 

2018.1.14  くれなゐ塾 

「Microscopic Endodontics」 講師:井澤常泰先生

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◼︎Change ; Ni-Ti, Surgery,Microscope, MTA,CBCT、

 

◼︎現在、歯科用顕微鏡に求められているものは?

 →zweiss以外は開発できない。 顕微鏡がないと、口の中を覗く→腰痛、肩こり。それがなくなるので歯科医師人生が延長となった。

 

◼︎History

1953~1954 : フランスボルドー第二大学: 初めて歯科治療に顕微鏡を使用、当時耳鼻科でトレーニングを受けていた。

2000:pico発売。 それから色んなオプションが入ってきた。本質的に視えるものは変わらなかったが使い勝手や動きは変わった。 これが15年。

2017~:External登場 : varioscopeによってフォーカス合わせが楽になった。 更に発展すると恐らくAutoになると思われる。 そしてブースターがついているのでより明るく。

記録装置:内蔵のカメラ(200万)からルーターを飛ばしipadに飛ばせる。

 

◼︎倍率とは? Magnification Chart:

  Mc 0.4   0.6   1.0   1.6   2.5

      MT 3.5   

 

⬛︎ポジショニング:先生は全て12時の位置、そして直視

 

⬛︎outline ethicleの重要性。 自分では見えているがビデオには写っていない。画面の中心にきていない。 ハイビジョンカメラは16:9、実際には円。 

 

⬛︎Factors Affecting the long-term Results of Endodontics Treatment; Sjogren,1990 JOE

  抜髄:96%,,  再治療:根尖病変あり:62%。

 

⬛︎Mb-2: Mb1- 2mm

 

⬛︎上部拡大・根管口明示:先生は内側のストリップパーフォレーションを避けるためにゲイツは使用せず、ラウンドダイヤモンドの超音波を使用するとのこと。 そして根管が見つからなかったら無理をせず外科。

 

⬛︎ledge;これが一番多い。学生の場合;半分、エンド専門医:1/3(抜髄ケース)もしなった場合は洗浄必須そして無理なら外科。 作らないようにするためにはクラウンダウン。

 

⬛︎#10→#15:これは鉄則。1.5倍。

⬛︎破折ファイル:根尖はあまり無理して取らない(80%は治癒)。中央は取る。

⬛︎破折:PPDが出るのは6割程度。

 

⬛︎Surgery;TRS;59%, EMS94%  (あくまで2010年のペン大)

 

う~ん、、、

////////////////////////////////////////////

 

午後:内藤先生

 

昨日の続きより、

⬛︎犬歯誘導のシャープさと、咬合の垂直化を総義歯に応用できるか?

 ・食事をする局面、ブラキシズムに対する局面

  フルバランス:転覆しないのが目標、 ただ食塊があると基本的にその動きは出来ない。

  限定された範囲(良好な顎堤、ブラキシズム弱、コンダイルが30°以上)には先生はCanieGuidを使っていた。

 ・中心位記録:先生ですらドーソンのバイラテラルで安定した位置を確保するのは難だった、今は一切使っていない

 

⬛︎今、何故CRなのか?

 例)咬合挙上:中心咬合位で挙げてもすぐに変わってしまう。 基準となる定点としてはCRの方が信頼性が高いだろう。 Centric Relation : Reference position(swavicek)

 

⬛︎改定されたGPTを踏まえた上での内藤先生の用語まとめ

 中心位:安定し、緊張が少なく比較的再現性の高い機能的な頭蓋と下顎との関係。下顎頭は上前方45°に向く。 

     ある状態を表す用語の概念にすぎない。

 

臨床的中心位(off the disc):下顎頭が回転運動するある垂直的位置において下顎頭が上前方に位置する下顎後退位。  

恐らく開閉口時の下顎頭は回転のみで、移動の要素は極めて少ない。安定し痛みが少なく、再現性があれば治療用顎位として利用されうる

 

修復治療の目標値

 第一項目:1. 0~0.5mm(CO~CR)

      2. Vertical ; Incisal 4mm、Canine4~5mm

      3.Horizontal  Incisal 2~3mm、Canine:1~2mm

       4._

 第一項目がゼロになることは稀である。ゼロに設定しても2年以内にズレが生じやすい(オケソン)。 ただ修復の範囲に限らず一度はCRを調べておく。

 

⬛︎顎位を探すとき、反射機構の鋭敏な前歯に頼るが筋肉靭帯が正しい閉口をするのか

 Memory Engram(記憶痕跡)

 ・学習した特定のニューロン集団が物理的、過g買う的に畚うっかして脳内に蓄えられ、何らかのイベントが起きると、この集団が活動し、記憶が思い出される。

 

 ・閉口時にわずかな干渉があると記憶に残り、そこを反射的に避け筋肉が顎位を変位させてしまうことがある。 

  →新しい記憶痕跡をつくっていく。

 ・偏位した位置を快適と感じて筋肉がスパスムを生じない歯にで咬頭嵌合位と認識することが多い。 

今見ている咬合位はその患者さんがもつ「記憶痕跡」の結果かもしれないという認識しておくこと。

  不用意な咬合紙の使用が信頼できない理由の一つ。

  その偏位性の閉口位をたった一回の誘導では忘れない。(Deprograming)

   →筋肉の記憶痕跡は急いではいけない。

 

 ・バルサ材:二枚~3枚噛んでもらい、2分間顎を後方にて前歯で少し甘噛みする。

       最後の20秒間は少し強く噛んでもらい、すっとバルサを抜き(大開口はさせない)、臼歯に咬合紙をすぐに入れ(ときにワセリン)、1~2回目が勝負。 歯牙の正中ではなく、下顎の正中にセットする。 通常は下顎中切歯の幅をこえないこと。 練習と確認を繰り返すこと。 スプリントの時はバルサを厚めにして咬合採得

  Anterior Jig;としてこの時に下顎頭は前上方45°だろう。

  Fulcrumを作らず安静位空隙も障害しないスプリントで顎位の安定をせたい。

  スプリントは精密さにかけ、スライドや新たな反射をつくったり、Rotationを示しやすい。

  先生は1~1.5mmで4-4までのAnterior splint

 

顎位は常に適応変化をつづける浮遊するシステム。周囲との関係性の中からその位置を自ら探し出していく(時計の歯車もそう、遊びがある)→関係性の追求が重要

 

⬛︎Occlusal Diagnosis can only be made from CR.

  ただCRが拡大解釈され、天然歯列の咬合調整から単冠、全顎まですべてに適用した時期もあった。 最終修復に利用するか否かは別問題。 

 各種咬合学セミナーでの「中心位における咬合調整」 

  Q:何をするのか?  A:下顎をCRに誘導し、蝶番運動により開閉口させCOとの間の干渉を除去する。

  Q:CRとは何か?  A:~~~生理的な位置。

  →じゃあこの生理的な位置とは?? そこの検証は一切なし。 

 

  Q:どこにあるのか?  A; 生体の中、、、

  Q;見たことがあるのか?  A;。。。?

  Q:どうやれば表現できるのか?   A:Dawson,Miomonitor,splint,Axiograph,,,,,,,,,,,

  Q:継続して保存できるのか? いついくのか?そこで咀嚼するのか? 嚥下時にそこにいくのか? 発音発語でその位置にいくのか? 概念として「あるだけ」ではないのか?   

   A;,,,,,,,,,,,,,,

 

 「用語、あるいは概念としての CR」

  「CRが生理的であるとの根拠は?」 →「非CRは非生理的であるとの根拠は?」

   →対立軸にあるものなのか? CRと非CRとの間はどう表現されるのか?

 

  ⬛︎「高い」「低い」:「高く感じることはあっても低いことは訴えない。本当に高いのかはわからない

 

 ⬛︎Wolffの法則:形態は外部からの力に適応して変化する。

  治療行為→基準位の受動的な変化 → 基準位の能動的な変化 ただ予想は出来ても100%ではない。 

 

 ⬛︎CR・非CR:  かつでは二元論であった。CRと非CRとの間には濃淡がなかった。 

  是か非か。状態は「線」で二分されるものではない。  

 常に状態には「真理」は連続的、段階的である・・・KultGodel

 つまり「状態」は関係性の中で適応変化する。  体温、血圧、脈拍、疲労、メイド

 「状態」には「Variation, Range, Zone」があり、全体をRZ(参照域:Reference Zone)と考える。

  PRP(Physiological RP) ーーーーー「DRP(Deranged RP): 決して二元論ではない。

  その中に、どこかに、TRPが存在する。 その発見の助けとして様々な方法がある。

  そしてTRPはTEP(Therapeutic End P)に向かう。 そしてPRPの答えはピンポイントで決まるわけではない。

  近づいたら「終わり」ではない。 そこから「正の調整(Up regulation」がおきるのか「負の調整( Down regulation」がはじまるのか。   

  RZはCMSの「ある状態」における「下顎位の全体像を表現する概念」

  CRやCOはそのうちの特定のいわば下位のカテゴリーに定義される。

  CMS全体が動的平衡の流れに乗っており、CRもCOも例外ではない。

  CRはある瞬間の参照点であり、常に「普変の定点」と認識することはできない。

 

  Zoneだとしても、修復を作るときに、かつてのロング線トリックやワイド線トリックを出発点とすると、No homeの状態になってしまう。

  時間の経過により、動的平衡の流れに乗って変化していく →up or down

 

やはり内藤先生のお話は概念が素晴らしかったです🎶

 

 

 

 

 

 


テーマ:

明けましておめでとうございます!

鎌倉にて開業し、なんとか1年8ヶ月を迎える事が出来ました!

この度約2年ぶりにこのブログを再開したいと思い、記録します。

 

なぜ辞めたかと申しますと「SNSやブログは、、、」といった思い、あと講師の先生への配慮などがあります。

ただ今の自分の考えとしては「歯科はもっと楽しく!人生を全てを捧げるやり甲斐があり!これぞ我が天職!!」と思えるような「仲」を自分に関係なくても、何処かで「何かが」、「繋がってくれれば」良い未来になるのかと思います。

 

もし関係者の方からブログに関する削除依頼の連絡があれば直ぐに削除致しますので宜しくお願いします。

 

 

さて、今年第二回目の講習会は「くれなゐ塾:50期」でございます。

 

まず初めに、今回で4回目となるくれなゐ塾。 とある先生のFacebookで「今回の50期が最後!?」との記事を見てからの参加決定でした。  大まかな内容は「哲学」「倫理観」「生命倫理」など、他とは一線を画す内容です! 

 

では今回のノートより、

 

思考過程の流れを理解しておく必要がある。(Eu,America)

 人種や信仰、その方の「考え」に置ける背景を知る必要があるということ。

 

 ・最初に問題が出る部位は

1.上顎最後方臼歯 → 下顎最後方臼歯のインプラントに対する注意点

 

⬛︎咀嚼効率を基本とした咬合面

 1。丸みを帯びている。

 Robert leeの模型:咬頭の鋭さ。がある。欠点は舌側咬頭がシャープすぎる。

 

 ・歯牙単位としての咀嚼効率:Geneticにシャープな咬頭の展開角

 

確実な咬合力 closing Arc and long axis of teeth ;

Differential Angulation;下顎前歯は一致、大臼歯に行くと30°も変わってくる。

 つまり大臼歯の大きな角度差は何を意味するのか。 

 

Ethmoidより、大臼歯の長軸は半径方向と一致→力に耐えきる為に、、、つまりものを噛み切る為の小賢しい力ではなく、もっと違う力に耐えれるような意味がある。

・接線と臼歯咬合平面は一致:Tangent Rule;

 前頭葉を守る→前頭骨の厚みが一番ある:そして第一大臼歯が欠損することでそこの守りがなくなる。※

 ※宇宙だと骨量、骨密度は変わる。 nasa すだ先生(骨学)

 

・食物を噛み切ったり、咀嚼する時の咬合圧ではなく、強い噛み締めに対抗する骨格全体の力学的構造。  

 

⬛︎Occlusal harmony; 修復治療・咀嚼器官の約束事

 

 咬合平面とは前歯の被蓋とTMJの中間にあり、動的な条件下では三次元的な動きをする。

 

 基準平面、、、あくまでの指標に過ぎない。 

 微細な因子は別にして、口腔内の状態を咬合器に移し替えるには、一定の約束事による基準を設定する必要がある。

 厳密にHAを設定しても眼窩下縁は表現できない。 

 

・Facebowで咬合器に移すと、実際には左右が同一ではないことが多い。

 

・そしてどんな運動経路を描くか

  Mandibular kinesiograph、pantograph, Sirognathograph, Axi-Path Recorder, Gnatho-Hexagraph, Condylograph, Axiograph

 

・セファロ上の計測点や角度の再現性、Facebow、、では要らないか?そうはならない。 通時的変化に注目すうrことが大切。 

あくまで「限界」を知っておくこと。 

 しかし「疑わしい」という点を拡大解釈しすぎて、計測やfacebowを投げ出すと全ての計画は「手の内の咬合器」と同じになる。

 計画に失敗することは失敗を計画することである。

 Failing to plan is planning to fail・

 

・どれも離開を前提としているが、

 AOD(Angle of Disclusion)= RCI-(CI-OP) =8~14°

 単に離れれば良いわけではなく、咀嚼効率とのバランスが必要

 

 >15;離開しすぎる(咀嚼効率が悪い)

 <8;臼歯に干渉の可能性

 0:full balanced occ       HCl:ここは全く介入できない部位。

 この式の概念は「介入できない部位から介入できるところへ概念を写せ」という意味。

 そしてこの概念は「側貌のみ」。  幾何学的に見ている図であり、臨床的意義は少ない。しかし約束事の要素としては重要である。

 slavicekは我々の介入できない構造の領域から、修正可能なエリアへの思考の流れを示そうとしているのか?(by内藤先生)

 

⬛︎その他の影響因子

 ・調節湾曲のカーブ:

 ・Dr.Bob Leeの目標値としての模型より、先生は、、、、介入できること、できないこと。介入できる部位への思考があると、調節湾曲を与えないという結果になった。 →臼歯の干渉が起きにくい模型となった。 歯軸の傾斜を与えていない(特に大臼歯部)。

 ただこの模型の犬歯はシャープ過ぎる。 一定の範囲内で臨床的な修復のアイディアである。

 

⬛︎Ethmoid

 class1:関節頭の中央ヲ通る  class2;関節頭の前方を通る。干渉が生じやすい。

 class3;関節頭の後方を通る。咀嚼効率が悪い。

 

・臼歯の傾斜角: だた第二大臼歯は犬歯の後で萌出するので傾斜しやすい。 傾斜が強い分干渉が起きやすい。

 

⬛︎被圧:被圧変位を持つ顎骨の中で歯牙自体も歪みながら位置を変える。すべての構成要素は力により被圧変位を示す。 生体の静的な観察と咬合器上の分析とはkとなった状況を生む。

 

2。歯と歯が接触しない局面(咀嚼、発語、etc)

 咀嚼効率をキーワードとしたこの2の局面は旧来のナソロジーの考え方では対応できない。

 臼歯の咬合支持や、犬歯誘導などの接触や離開の現象とは、ほとんど無関係の局面。

 1。の歯同士の接触は2。の局面の咀嚼効率の観点からも重要である。

 同様に3。の局面でも出発点、帰着点として歯牙安定の大切な役目を果たす。

 

 修復の時は歯牙、顎位の安定のために確かな三点接触も確保しておきたい。

2。の局面、咀嚼中の左右関節の動きには時間差が生じる。 Advances in Occlusion (H.Lundeen and C,Gibbs) より。 

 右側での咀嚼:閉口時に左側に遅れが生じる。先に咀嚼する方へシフトし食塊をさっさと噛み、平衡側は後から入り込む。咬合器とは異なる。

 そして関節と歯牙では動きはまた異なる。歯牙レベルでは実際にこれほどの時間差は生じない。 咀嚼時に顎関節のようにゼロ点には食塊があるので戻らない。

 関節の動きに時間差があれば、咬合面にも縮小した形で時間差が生じる。

  contact A:食物を介しながら一番荷重を受けやすい部位:上顎の頬側に、下顎の頬側にアブフラクションが出来やすいのではないか? ではこれを実際にどう咬合調整するのか?

  

  1。初めに下顎の頬側咬頭の干渉を調整、stumpだけの接触点を残す。(幅がある点からなるべく中央のみに、シャープに調整する)  干渉を避けることが、咬頭をシャープにする意味も持つ。 そしてその重要な「点」を直視できるようにヘッドの向きを「見えるような」角度から入れる。 そして斜めに、斜めに、、、 「残したい点」を目視しながら行うことが重要。

 次に上顎頬側内斜面を調整する。実際はかすかな凹かん状に仕上げたい。 

 元来の離開量が少ない時は次に生じる干渉を予想できる形態にしておく必要がある。

 凹がない場合:

 上顎:第二小臼歯までは下顎の頬側咬頭がクロスする隆線があるが、、、大臼歯には頬側溝があり、隆線は存在しない。

 

Intra Occlusal Opening Space:本田先生はここをfunctional roomという。 そして実際は5点とすることが先生は多い。 

 

なぜそこにそいった手順があるのか?概念を理解するが重要

 

・Advaces in Occlusionより、 咀嚼を速報から観察すると咀嚼パターンは下顎はほどんど前方には出ない。Mal-Occlusionでは前方にも出る。 前方から観察すると、犬歯誘導があると垂直的な成分の多い動きを示す。 しかしこの絵では?

 出発点の上下がゼロ点で接触している? 食塊がある時にはこういった運動にはならない。

 1/4のposeがあり運動を続ける。

 ?平衡路が全部犬歯誘導に触っているのも不自然?  これらは恣意的に側方運動している図ではないのか? 

 

そして目的は?

 咬合の変更が必要な症例での中長期的なプロビは咬合の垂直化も目的のつ凸とする。

 そのためにはlistの1,2,3をクリアしたものが必要。

 

犬歯誘導のシャープさと、咬合の垂直化を総義歯に応用できるのか?

 

、、、、 やはりノートですね。。。 ここ2年程自分はGoogleのサービスであるGoogleDriveを使用し、講習会のノートを作っています。 以前よりも確実に良い「記録」は残せるのようになってきたと実感しています。 ただ、、 ただ、、、、、申し訳ございません。 言い訳になりますが、松風さんの東京支社セミナー会場は地下にあり、「ネット不可」の状態です。。。。  申し訳ございません。 明日も同じような記述となりますが、今後の記録を見てくださる方が居らっしゃったら嬉しい限りです!

 

 


テーマ:
2016.5.5 「The Dental Dillemma; Retain the Natural Tooth or Replace It with an Implant in the Esthetic Zone」  Dr.Arnold Weisgold

20~65%の患者がインプラント周囲炎に罹患している。それはインプラントフォローアップの年数も上がっているから。もうすでに30年以上埋入しているのでそれは当たり前のことなのかもしれない。 しかし講演会や論文でx-rayで長期経過を見せるより臨床写真で見せている人が多い。人類は数千年かけて今の状態になった。 ただインプラントはここ数年からラボで生まれたもの。
・Godbress;ペストから。

・1969年~色々なものが進化した。。症例より、当時33歳の女性。治療方法としてインプラントなし、矯正治療なし。当時はスケーリング、RPがほとんどだった。 

・臼歯欠損→下顎前方移動→突き上げ→上顎離開→下顎前歯も唇側傾斜へ
 大臼歯で1mm失うと前歯部で3mm閉じるとことになる。臼歯:前歯=1:3

・非作業側の咬頭干渉:上顎は口蓋側、下顎は頬側。そして周囲骨は皿状に欠損していく。そしてここの干渉している咬頭は咬合高径を支持している咬頭でもある。→干渉している部位を除去→高径は低くなる。

・セット→違和感→調整,,,,

・下顎前歯:最も歯根は短く、歯石も付きやすい。なのに一番残る部位。その一つの理由としては健康であれば下顎前歯は咬合したときに垂直に力がかかる。ただ上顎前歯はそうではない。

・診断は一つ。診断→原因→予後判定→治療計画。
・矯正治療は咬合のトラウマをコントロールしている。→ペリオを罹患+咬合の外傷があると歯は

・最終的にどのような治療結果になるかを治療を始める前に想定することが一番重要。

・3種類のスマイルライン:自然なスマイル、平均的なスマイル、ハイスマイルライン 75%の日本人は中等度かハイスマイル。 → ポーズをとったスマイルでは歯間乳頭がみえるということ。


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Dr.Naoki Hatano

・1969年:犬のインプラントの論文が出た。最初はOsseous anchorage
・1986: A 15-year study of Osseointegrated implant in the treatment of the edentulous jaw

・そして3.5*7.0 下顎4本埋入→折れた。→下顎のひずみ →下顎のフルのインプラントはオトガイ孔間に埋入→ カンチレバーを学んだ。
 →たったの4本で30年の長期予後が取れた。→長くて径が太いのがいいと思っていたがそうではなかった。
 →帰国:ただまだ不安があったので埋入の本数、太くしていた。 →ただ上部構造を清掃性をよくしていた。→30年問題なかった。

⬛︎Osseointegrated:1957年、抜歯かはなんで治るか?
Protection of the blood clat in healing cir~
1。血餅 2。骨に囲まれている 3。上皮は伸びてくる 4。骨芽細胞
 この考えがすべて。

・1992; A morphometric and biomechanic comparison of titanium implants
  →上の皮質骨が力を支えている。 

・Pierrisnard L:2003: Influence of implant length and bicarical anchorage on implant stress distribution → 上部のみ

・2000:Influence of bicortical or monocoro~:長いと折れる
・Friberg91: small jaw volumes and poor bone Qualities are often related with implant failres
  →長いと逆に破折したとき取れない。

・Risk:リスクコントロールしていないから周囲炎になる。磨かない人にインプラントはしない。

・Advanced: これができない先生が多い
1.Ridge Augmentation:Bone graft,GBR,Sinus lift,Distraction Osseogenesis,Soft tissue graft
2.Implant titing technique:傾斜埋入 →Pterygoid , Zygomatic
3.Inferior Nerve Transposition
4.Immediate Implant Function(Loading)
5.Aesthetic Implant Therapy

⬛︎GBR:Healing of bone defects by guided tissue regeneration:
    →インプラントは常に血液に付けていた。そして基本的な抜歯治癒概念と一緒。

・前歯部埋入:ヒーリンアバットの高いものを使い組織を盛り上げておく。→のちの治癒に有利、そして膜で包む。
・ショートインプラントの可能性;先生は今はもう5mmならサイナスやらない。
・生体接着剤でwallを戻す、そしてAir Sinus Lift:2日で血液に満たされる。

・1990 ~ Immediate function immediate loading:最初は3本、そしてテンポラリー→3本でもつということ。1999:ブローネマルク 埋入と一気にファイナルまでいった。 2001年はたの先生、2003年Maloが4本にした。 4本の方がブローネマルクも儲かった。会社の背景がある。

・2009 Brunski: 
・1989 Force and

《その他》
・5年前、そして自分の満足のためではなく、患者様の満足を上げていくことに変わった。
 前歯に機能のガイダンスと審美を作る。 下顎の3-3をいかに作るか。そこが違う。下顎3-3→アンテリアガイダンスへ。

テーマ:
2016.5.4
「Advances and Innovations in Sinus Lift Procedures and Augmentation Procedures」

Steve Wallace, D.D.S., M.H.S., is a periodontist and implant surgeon known for his surgical skill, and compassionate care.

◼︎Sinus History
1977: 1st lecture presentation
1980:Boyne : 1st publication

◼︎Graft History
1980: Boyne

・時間、グラフト材の種類、メンブレンの有無は結果に影響させない。という論文があるが、先生は先生の手技がある。先生は異種骨を使い、自家骨は全くしようしない。そしてメンブレンを使う。そしてより長く治癒を待つ。
・サイナスしたところにインプラント埋入した時にどのくらいの骨があったほうが結合するのかはまだ分かってはいない。 


◼︎その他
 学費は年間7万ドル、昔は新入生は一つの科に8人程度だったが今は28人まで増えている。国家試験合格率は99%、ここにくる1/3の学生は親族が歯科医師、 25年前に歯科学がプロモーションされるようになった。例えばお金があったときに車買うのか、旅行に行くのか、インプラントをするのか。 現在アメリカ人の半分は健康保険で歯科治療もカバーされるようになってきている。 それもひとつの歯科学が潤った理由。 政府は歯科の2%しかまかなっていない。

政府が歯科治療費を払う時 
 1。軍に務めている・務めていた経験がある 
 2。10才未満の貧困層の子供(矯正治療も含まれる)

歯科大学に行くのには非常に高額、しかし非常に賢い場合は奨学金制度がある。お金持ちが亡くなるとどこかにお金に残していく。そしてそこから財団につながっていくこともある。


その他→http://www.shounankamakura-dental-health.com/#!NYUvol2/vdybh/5729f98d0cf2a6a4170a1a8e

テーマ:
2016.5.1 NYU  P.D.Miller
May 2~3,2016
「Regenerative and Reconstructive Periodontal Plastic Surgery;
Cosmetic and Esthetic Consideration’’

1.Root coverage Grafting
2.Soft tissue Grafting Around Implants
3.Esthetic Crown Lengthening
4.Treatment of the Lost Papilla(Black Triangle)
5.Clinicl Application of the Miller McEntire Periodontal Prognostic Index
6.The Myth of opening Vertical Dimension
7.The Priester Splint
8.Periodontally Assisted Osteogenic Orthodontics(PAOO)

http://cureyourgumdisease.com/clinic5/index.php
↑が先生のページ

・Root Coverage Grafting for the restoratice Dentist
    -Recession , Toothbrush abrasion, Abfractions(先生はアブフラクションの症例は少ないと思っている。そのためペリオと修復の相田で意見がすごく分かれた。 

・NCCL ,:Non-Carious Cervical Lesions:  
・垂直的に3mmの高さ、そして1mmの厚み。
・1980年代まではMucogingival Surgeryという言葉が使われていた。 
 それから先生がPeriodontal Plastic Surgeryという言葉を作った。 
 1980年代前は疾患の手術として(機能的なものを求める)だったが、
 今はどんどん変わってきた。 1985年以降はペリオの手術に関してもより「審美性」を求められるものが多くなった→Periodontal Plastic Surgery。
 すべての正方形は長方形に含まれるが、長方形は正方形にはならない。 
 

 ?なぜMGSという言葉が衰退してしまったのか?
 -1957年にFriedmanが作った言葉、その頃は特定の歯ブラシの使用方法が指導されていた。→下顎前歯部の前庭が深くないと難しかった→MGS。

⬛︎Root
 ・まず歴史。 30年ほど前に歯肉退縮の分類を作った。根面被覆において歯冠側移動術が一番シンプル。ただクラス1のみ。 そして30年前の分類と違うのは1と2の分け方。プロービングにより付着があるかないか? そして付着がない→疾患ということ。

 ・遊離歯肉溝はすごく重要。それがあるかないか。

 ・ほとんどのDrが治療するのは3級。3級ではみるべきところはまずは挺出があるかないか。挺出している場合は臨在歯のレベルと同レベルでしかできない。

 ・ほとんどの場合、1、2級なら根面被覆は可能、そして3級は昔はできないと言われていた。ただ今は1994年に開発されたトンネルテクニックによって歯間乳頭を押し上げることも可能。 
 ※歯冠側移動で被覆できるのは1級のみ。2級から付着はない。3級からは挺出、隣接歯の欠損となる。 

⬛︎Types of Papillae
 TypeA- 骨欠損はなく、幅が3mm以上あること。
TypeB- 骨欠損はなく、3mm以下のもの。
TypeC- 歯間乳頭が退縮している場合

⬛︎Lang:角化歯肉は2mm、付着歯肉は1mmで十分。 ←80代ならこれも可能。しかし、20代ではこの先将来も考えると失う可能性があるのでグラフとをすることもアリエルということ。
⬛︎Maynard(1979);歯肉縁下二修復物を持ってくる場合5mmの角化歯肉、3mmの付着。
⬛︎Baldi (1999);0.8mm(thickness) あれば歯冠側移動は達成できると。ノギス使って測定

⬛︎Rule of Thumb;3mmの角化歯肉、そして厚みは1mm。

⬛Topics to be covered;
 flap ,
  Grafts ,
   Combinations of flaps and grafts

⬛︎9つの因子
1。不十分な血液供給源 2。安定化不足 3。テクニック不足 4。不十分な移植片
5。移植片の質が悪い場合 6。不十分な被覆 7。喫煙 8。一次治癒前の外傷、性格 9。術後の浮腫(これにはステロイドを使用する。麻酔薬に入れたり。先生はメドロールを使用している、午後にオペの場合は朝食後、午前なら前日、5錠→2錠→ と減らしていく。  

⬛︎縫合:歯間乳頭真中直下に刺入、隣接面通して次の歯間乳頭へ→

5級CR修復は米国で5~7年ほど、その3倍の費用で根面被覆する。持つのは一生。

⬛︎歯ブラシ、ブラッシング圧:ジェル、ソニケアを使用してもらう
・通常のRPは3方向から行う。ただ歯周外科の場合は垂直、水平の2方向のみでおけ。

⬛︎まとめ
 一番シンプルなのは歯冠側移動術、そしてその時には厚み1mm、幅3mm.
 そして厚み、幅がない場合は下に結合組織を一緒に置く。


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 Soft tissue Grafting Aroud Implants
Esthetic Crown Lengthening

 ・What is Interdisciplinary Dentistry? Multidisciplinary
  
 ・上顎3-3クラウンレングスで2500ドル程度。
 1)simple
 2)Compound
 3)Complex

◼︎Treatment of Lost Papilla(Black Triangle) Papilla Reconstruction vs Papilla Regeneration

5.Clinicl Application of the Miller McEntire Periodontal Prognostic Index
・プラークコントロールは患者の心理状態によって変化するので衛生状態は考慮に入れなかった。 歯周疾患に与える糖尿病の影響もここには入れなかった。それは102人のうち2人しか糖尿病患者がいなかったから。

テーマ:
2015.5.17 CEREC Basic sminar
講師:江本正 日本臨床歯科CADCAM学会(ISCD) 専務理事 世田谷区開業医

        
◼︎自己紹介~
 ユニット3台、CEREC AC、もう10年以上CERECしている。Dr1人。

◼︎このセミナーの目的
 CERECのさまざまなアドバンテージの理解、単なる審美修復でhなく予防。
失敗のない正しい技術と知識の裏付け。

◼︎CEREC System
 ・CRのデメリットを克服するため、1980年にスイス・チューリッヒ大学でW.メールマン教授とM.ブランデスティーニ博士により開発されました。 1985年にチューリッヒ大学でCERECインレーで治療した患者が第1号となりました。 
  CR:重合収縮による辺縁漏洩、強度、

◼︎接着性レジンセメントの重合収縮: どうしてもギャップ、そしてエナメル質側へのクラック。
 構造的なギャップをなくすということ。

◼︎CAD/CAM: computer Aided Design , Computer Assisted Manufacturing
  1。Lab type : 刀システム、プロセラ、ラバ、セルコン、エベレスト、インラボ
  2。Chairside type : セレック

◼︎セレックシステム概要基本コンセプト
 文明:人類の道具の編成
    旧石器時代→新石器時代→青銅器時代→鉄器時代。 昔は金だった。ただいまは時代が違う。そしてこれからは予防。
  嵌合による修復から接着による修復。

 以前まで: 印象→模型→鋳造→など、各ステップにおける誤差との戦いだった。

◼︎燕、三条: 食器職人が多い。 「へぇ~、歯科ではまだロストワックスなんかやってるの、遅れてるな」と言われた。 墓石の彫刻もCAD/CAM、技工士さんの環境も変わる。

◼︎インれー: 除去するとクラックがよく分かる。クラックが先か、カリエスが先か。接着修復のメリットは一体化することにより、破折を予防できる。 外部への抵抗力が増す。
「ひびが入ってる」→これはもう普通の方法では治せない、「より広がらないようにしましょう」と説明している。

CereC本体構成: 世界的に比類なく、日本ではゆういつ歯科医院向けに供給されている、最も歴史のあるCAD/CAMシステム
 Imaging Unit、Milling Unit

◼︎One day treatment
 
◼︎従来との比較
  メタルは伸びる。→変形→セメントの脱落→漏洩→二次カリエス。
  陥凹している部分は良いが、それ以外の部分、マージン部からカリエスになる。
  メタルインレーはだから最悪。
  エナメル質は対酸性が強い、象牙質は低い。 初発象牙質カリエスより、一度形成した部分のカリエスは進みやすい。→内部で進行する。
  

◼︎ケースより
 ・Inlay:先生は先にコピーしてそれをグレーシングしないで終えることが多い。対合は読み込まない。そのまま入れる。 ノブだけとって試適。そしてセメントをどれにするか選択する。
 接着すると色調も改善させるようなものを選択する。深い部分はフロアブルで裏層する。 

・Onlay : 結構いける。 ただもともとがクラックにより破折した歯はわれやすい。
       破折したインレーでもクラウンにする


◼︎セラミックの特徴
 ・磨耗しにくい
 ・光を透過・屈折
 ・けっして色劣化しない
 ・マージンが目立たない

 ・屈曲に弱く、砕けやすい(脆い)、引っ張り力に弱い→ 形成、接着が命。

◼︎Tool
 バイオジェネリック

◼︎導入により: 医院の先進性のアピール、ブランディング、 材料費の削減
       →直接法で使用しないともったいない。

◼︎力学的に:セメントが割れるとセラミックも割れる。 セラミックの接着技術がすごく重要

◼︎セレックで二次カリエスした場合:直接レジン充填。ボンディングは3Mのスコッチボンド。もしくは歯質と修復物別々に接着させる。
 インプラントホールならブロックの余った部分を削ってそれで埋める。 再根治もそう。

◼︎接着: ミキシングチップから最初に出てきた部分は少し捨てる。
   セラミックが維持力を発揮するのはもう割れるとき。 つまり維持力は100%必要ない。オクルーザルベニアもする。


◼︎診断。カウンセリング
 ・インフォームドコンセント、治療法のアドバイス、けっして無理強いしない

◼︎アンケートより
 Q1。同じ大きさの虫歯治療でもs治療法によりはを削る量が違うのをしっていましたか?
     知らないが半数以上。知っていたのは25%以下。
    メタルは薄くも作れるが、薄くすると二次カリエス。
    陥凹するにはある程度の削除量が必要。 

 Q2。治療のためにはを削られることについてお尋ねします。
    →なるべく削る量は少ない方がいい。 (そりゃそうだ)

 Q3。下の奥歯に詰め物を入れる治療であなたなら以下の治療法からどれを選びますか?
  ・セラミック(35000~45000) 虫歯が再発しにくくて審美的だが割れる場合もある
 ・保険銀歯(2000):虫歯が再発しやすいが安い
 ・金合金(30000):虫歯が再発しにくいが金色

   →術者は割れることは失敗と思っているが、患者様視点の最大のリスクは再治療、二次虫歯の可能性の方がやだ。

◼︎先生での位置付け
  自費診療 > セレック> 保険診療  。 ただ今はCERECでも超審美的にできる。

◼︎修復物種による、歯牙強度の違い
 2D limited element method model
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/34505.pdf


◼︎説明
 ・口腔内でも上下ノアシアが野上合わせにより健常者でも40~50kgの力学ワクァリ変形を繰り返す。
 ・ご家庭のお茶碗と一緒です。落としたら割れます。 セラミックは金倒しでこすると傷がつかない。 金属は傷がつく。柔らかい。落としても割れないがへこんだりすることもある。
 ピンセットを持ってきて「柔らかさ」をアピールする。→変形する。→接着剤がとけてくる→虫歯になる。
 金属は徐々にとけ出すものなので蓄積されていきます。そしてある一定量を越すとアレルギーを引き起こします。
 セラミックはもともと土壌にあるものですから、とけ出すこともなく、体に優しい。

 ゆで卵: 歯冠部全体の剛性を再現。 卵の殻の一部を取ったところ。そこにメタルを貼り付けるか、もともとの殻を貼り付けるかの違い。

◼︎ダイアグのデント
 ・先生のところでは結構使っている。レントゲンでは分からないう蝕もある

◼︎MArketing point 1
・瀬戸物のお茶わんに熱いご飯をいれ、手で持って食べられるが、もしステンレスなら口もつけれない。 (味)
・金属の修復物は常にステンレスのスプーンをしゃぶっているようなもの:金属イオンの体内取り込み
・CERAMICは土壌成分からなり、本質的に体に優しいものである。

◼︎Marketing point 2
 顧客が支払った治療費~

◼︎咬合力が強い人の場合
 メタルだと変形もより大きい。 以上。

◼︎予防中心の診療システム
 1時予防、2じ予防、3次予防: セレックは3次予防。

◼︎欧米人、日本人: 日本人はNoと言えない。 予防を理解しても、婉曲に断る場合が多い。「そこは見えないから」etc。 セラミックが綺麗なのは当たり前なので先生は話さない。

◼︎スマイルデザイン
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◼︎Preparation
 ・外形線:滑沢でメリハリのあるマージン、アンダーカットのない 窩洞や軸壁
 削除量:修復物の厚み。裂孔の部分もあるので少し深く。

 ・トランジションエリア:これが重要。修復物が出っ張る。

 ・エナメル小柱:並行より、切断面にするほうが 接着力があがるのでGood!
 ・エンドクラウン:全周1mm必要。細い部分があると適合悪くなる。
 ・バー:マニーのJSCAD、 先生は松風の202位の太さで先が丸いもの。それでやる。
メリーDIAのB-21LREで先生はやってる。そして仕上げはホワイトポイント。

・Millingburの長さが11.7mm、つまり前歯部で支台歯が長すぎると、、、先制は一度もそんなこと経験したことはない。
 φ1.35mmなので、そこの部分は適合が悪くなる。
・形成面がラフだと、セラミックをオーバーミリングするので削除量が大きくなる。ベニアモードだと削らなくはなるのでスムーズにはなる。先生はその機能はつかってない。形成に自信がある先生は使っている。  先生はスライスのバーは使わない。 基本的に切削には2種類。咬合面と軸面。

・あまりに深い部分。もしくはアンダーカット二成る部分はレジンでビルドアップする。
・スペーサーは150μm、マージン部は50μmにしている。

・Veneer Thickness:

・対合歯を削らないか:セレックブロックではない。
・CAD/CAM冠は接着にはやや不利。ブロックは工業用につくられたものなので完全に重合している。完全に重合したものは接着しづらい。 
→サンドブラスト処理をしないといけない。
→転覆しないような支台歯形成をする。保険のCAD/CAMで接着がうまくいかず脱離するケースは多いとのこと。

・機能咬頭側は3面形成、非機能咬頭側は2面形成、ジャンプマージンにはしない。スロープランデッドショルダー形成。そして少しメタルクラウン形成より、咬合面はやや張った感じ。

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接着

◼︎Glass based ceramics: 引っ張り力に弱い。そのままだと弱いが接着層があると強い

◼︎Fracture strength of posterior crowns:接着により強度に差はでない。(IPSe.max,Empress,MarkⅡ) つまり、

◼︎順序
 1。セラミック側の前処理 : 酸処理(先生はフッ化水素も使う)、洗浄(スチーム)、乾燥(無水エタノール)、シラン処理(使用期限はよく守る。爪に塗ってすぐに乾燥しないようなものは✖️)
 
 2。歯牙側の前処理: 被着面の清掃、水洗、EDプライマー~乾燥、エステティックセメント、光操作。  先生は修復物は「取りモチ付きの器具:で操作する。
  先生はウェッジ入れて、プラスティックマトリックス入れてから接着。→ピンポイント光照射器にて咬合面のみ→他の部分をやっていく。 マトリックスとウェッジ除去→通常の照射器で硬化。 そして最後は樹脂だけ削れるバーで余剰部の除去(セメントの削合)、あと松風のブラシ

3。研磨 : スターグロスなどのシリコンポイント使用


・接着性は防湿、形成直後の象牙質シール、適切な接着手技を守らないといけない。 
 だから先生はラバー必須で行っている。特に2本隣接する場合は術野の明示、唾液からの汚染防止に Good!。
 接着力は湿度によって全然変わる。 口腔内は相対湿度100%以上。そこでしっかり接着しようとしても不可能。 だから防湿が必要。 先生はインレー、ベニアにはラバー。
 隣接面はソフレックスのテープ。
 研磨後のマージン部などに残っている粒は厄介。やりすぎると粒子が入り込んで取れない。

4。セメント: 通常はクラレさん一択。 他のはほとんど使用しない。ただしベニアには硬化後クラレでは色が若干変わるので、Variolink Veneerを使用している。
 そして光照射。 中途半端な硬化時に除去する時に力を加えてしまうと内部セメントが壊れる→ピンポイント照射(ピンポイントライトprobe)している。ない場合はホイップ入れるあれをシリコンで装着できるようにする。

 Self adhesive cementは? →Adhesive resin cementより圧縮強度が低い。セメントが割れるとセラミックも割れる。つまり硬いほうがよい。ジルコニアの接着とかの場合は異なるが。

5。仮着する場合:非ユージノールで。 テンポラリーパックでやっている。
6。知覚過敏防止:ティースメイトディ戦したいざー: 先生は知覚過敏にはあまり悩まない

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◼︎マテリアル分類
・ハイブリッド
 ・長石
 ・リューサイト系
 ・二ケイ酸リチウム
 ・ケイ酸リチウム

 まぁ、いろいろあるが、セラミックなら接着してしまえば一緒。
 ブロックの強度が悪い場合 → 修復物は割れて口腔内に残っている。
 接着が悪い場合 → 取れてくる

・Vita Enamicならレジンが少しはいり、加工性が良いので、インレー脱離のスライス部でもおけ!

 ・vita SUPRUNITY:これが今一番ホッとらしい。 420MPa、強度がある。ただそれより、粒子が3倍細かいので対合歯に優しく、加工性にもGood!!。
 試適時にフィットチェッカー使って調整。最終にするとクリスたらいゼーションを起こし強度マックスなので調整しづらい。

 ・

・インプラント:先生はチタンベース。そしてそこにもともと穴が空いているブロック(ジルコニア、e.max) を使って、それにインラボソフトウェアを使用して作っている。それをスクリュー固定して、その上にセメンティングでクラウン。マージンは炎上にする。
 インプラントのエマージェンスプロファイルの調整ができる。

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Troubleshooting

◼︎設計時:PCフリーズ  :設計途中途中で保存したほうがよい。「Ctrl+S」
◼︎ミリング時:CERAMIC破損:設計の良し悪しに関わらず破損することもある
◼︎装着後:チップ、不快症状:接着に起因することがほとんど。あとは咬合力が加わる部位へのマージン設定。 つまり形成前に咬合の確認を十分にしておく。

◼︎Digitalの利点欠点:必ずバックアップはしておく。セレックは昔のデータが残っているから再生は可能だ→ 以外とそんなことはない。セメント残余など様々な問題があるので再形成したほうが良い。  過去のデータから反省するのも一つ。 あとはインプラントのアクセスホールどこだっけな? あんスクリューしたい時など。

◼︎ミリング時にかけた場合:スプルーの位置を変える。

◼︎ブロックの回転軸:ブロックの回転軸上は破折しづらい。→薄くなる部分をそこにもってくる。
 ただ3箇所に伸びている窩洞は割れやすい。

◼︎シロナのギャラクシスとの連携でガイドを作成(C-キャット)した。あとはメゾストラクチャーの作成。
◼︎挿入軸:捻転している歯の場合は右を近心、左を遠心にする。
◼︎模型のバイトを反転させる方法
◼︎マージン設定がどうしても縁下になってしまう→接着操作が悪くなる。基本的には縁上。
◼︎圧排糸:基本的に入れる、光学印象時も入れたまま。

◼︎先生のポジションは11時位。

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