よく、病院に行った人から『保険がきかなくて高くついちゃった』とか『差額ベッド
で思わぬ出費がかさんだ』とか、お聞きになりません？
病院に行くと、保険が効くものと効かないものがあることはご存知ですね。
その一方で、通常なら３割負担のはずの治療費でも、場合によっては全額自己
負担になることがあります。
なぜそんなことになるのか！今日はそれを分かりやすく(？)ご説明しましょう。
といっても、私の文章力ではどうやっても分かりやすくは出来ないので、ちょっと
我慢して、気合いを入れてお読み頂ければ嬉しいです。
最初に結論を述べます。
『自由診療』 と一連で行う 『保険診療』 費用の扱いは、つぎの３つに分かれます。
（１）眼科のレーザー・臓器移植・美容整形等、保険対象外の自由診療の場合。
自由診療を少しでも受けると、それに関わる診察・投薬・手術など、全て
が自由診療扱いとなり、100％自己負担になります。（混合診療の禁止）
（２）歯科で、インプラント・高額な金歯など保険対象外の治療の場合。
歯科だけは、例外的に保険対象と対象外の『混合診療』が認められており、
自由診療分は自己負担で、保険診療との併用が可能です。
（３）先進医療の場合。
厚生労働大臣が特に定めた治療法で、現在92種類が認定されています。
この場合技術料は自己負担ですが、他の保険診療部分は、30％自己負担に
なります。
以下、具体的にご説明致します。
まず病院などで受ける医療行為の中には、保険が効くものと、効かないものがあり、
前者のことを 『保険診療』、後者のことを 『自由診療』 といいます。
医療行為とは、病気・ケガに対する診察・治療・手術・投薬・入院など、病院の
ドアを開けてから出てくるまでに、かかる全ての行為をいいます。
前者は成人の場合30％が自己負担、後者は100％自己負担が原則です。
俗にいう、保険が効けば３割負担、効かなければ全額負担ということです。
自由診療とは、文字通り健康保険を使わないで、自分の意思で自由に受診する
ものです。たとえば次のようなものがあります。
① 保険対象外の新薬
② 眼科のレーザー、歯科の金歯。ほぼ全ての美容整形、臓器移植など
③ いま話題の『先進医療』 など
（※ご注目！ここが最重要です！！）
ところが、『自由診療』と同時に行う『保険診療』の費用の扱いは、つぎの３つに
分かれており、うち（１）の混合診療の禁止にあたる場合は、保険診療であっても
100％自己負担になります。
厚労省では、いろいろな理由から自由診療と保険診療の混在を禁止しており、一緒
に行う場合は、全てが健康保険の対象から外れます。
これを『混合診療の禁止』といい、理解をややこしくしている一因です。
医療関係の方なら誰でも『混合診療の禁止』についてご存知ですが、われわれ一般
ピープルには、馴染みが薄いですね。
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実はこの『混合診療の禁止』の是非は、最高裁まで争われ、つい先月混合
診療には合理性がある、という判断が下されています。
これは、国側の勝訴なのですが、例のＴＰＰが導入されればこの考え方も
覆るかも知れない、と今晩の報道ステーションでやっていましたね!
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ともあれ『混合診療の禁止』が原則であることを、最初に理解しておけば、以下
『保険診療』の費用負担の３つの取扱いは、とてもシンプルに映ると思います。
（下図もどうぞあわせてご覧ください）
（１） 『保険診療』なのに、100％自己負担になる場合。
保険の効かない『自由診療』を少しでも受けると、それに関わる治療・投薬・
入院など、病院に入ってから出るまでの、全ての治療行為が『自由診療』と同
じように100％自己負担になります。
たとえば、美容整形やレーザー治療は、保険が使えません。
この根拠が『（健康保険対象と対象外の）混合診療の禁止』ルールです。
まず、はじめに『混合診療の禁止』ありきなのです。
（２）歯科のインプラント・高額な金歯など保険対象外の治療費用。
歯科だけは例外的に保険対象と対象外の『混合診療』が認められています。保険
対象外の『自由診療分』は自己負担ですが、『保険診療』との併用が可能です。
つまり、インプラントや金歯以外の費用は、保険が効くわけです。
※保険が効く・効かないの話で、最初に歯医者を思い浮かべる人は、比較的多い
のではないでしょうか？ところが、この歯医者が、業界では例外なのです。
歯医者さんで『これは保険効かないけど、お勧めの治療法です・・・』なんて
言われたことありませんか？
（３）先進医療とそれに関わる治療。
先進医療とは、厚生労働大臣が特に定めた治療法です。
例えば、重粒子線・陽子線等の高度なガン治療法や、腹腔鏡や内視鏡による直腸
や動脈手術、膀胱直腸固定術などです。
H23年現在、92種類が認められています。
この場合先進医療そのものは自己負担ですが、ほかの投薬・手術・入院費等は保
険が使えて、自己負担は30％になります。
つまり、（２）の歯科と同じ扱いになるわけです）
※だから・・・保険会社のＣＦやパンフレットで、こんな表現が・・・！？
△△保険の先進医療特約があれば、○○○万円までの先進医療技術料が支払
われますので、安心です！
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（先進医療の一覧）
http://www.wam.go.jp/iryoappl/menu_control.do?init=y&scenario=b5
（医療費の自己負担のイメージ。クリックで拡大します）
今回ご紹介した『混合治療』とは別に、『高額療養費』という一見ややこしい
制度がありますが、これは“素晴らしい世界に誇れる”制度です！！
別の機会に触れることにしましょう。