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岩田広治医師 』
で、今回の改訂の『心』
「改訂ガイドラインは、
いくつか選択肢がある中で、
患者さんと相談をして、
介入を決定する際に
参考にしてほしいツールである」
実際の臨床現場、
患者からすれば、『自分の』癌の治療、
で重要なのは、
『医師の経験』や『患者の価値観』が
加味されること、
『ガイドライン』は、
あくまでベースとなるツール。
ということを前面に押し出した改訂が、
さらに、
「今までよりも、医師・患者の
shared decision making の重要性
を考慮し、
日本の乳癌診療が成熟し、
次のステップに入ったことによる
ガイドラインであるともいえる」
「生存期間などの『益』と、副作用などの
『害』のバランスを考慮した手法を
取り込んだ」
「CQの投票の結果の賛成率や独自の
メタ解析結果も記載されている。」
が、すっごく、喜ばしく嬉しく感じる、
とご紹介した、
乳癌診療ガイドライン、
自分の目線で気になるところ
(乳癌学会として、まだ議論があったり、
私もブログで同病の後輩患者さんから
質問を受けたり、
生物学的特性から治療方針決定のために
分類されているサブタイプも無視して
自分「だけ」が正しいというような
批判コメントを浴びたりした点も含む。
HER2-enrichedの私には、あまり関係ないが
Intrinsic subtypeと代替の臨床病理学的分類
の定義の違いを明確化する変更が入っていて
分かりやすくなった…)
を確認しました。
※人(患者)それぞれ、必要な情報が違うで
しょうから、
ガイドラインをお読みくださいね。
あくまで、私は自分のために確認した
メモです。
(ホルモン陽性/HER2陰性(luminal-like)が
圧倒的多数～7割くらい？～ではありますが
それとは特徴や治療が違う乳癌が
あるんだって、ご理解いただければ…。)
ー◆ー◆ー◆ー◆ー
【病理診断編】
◼病理診断で想定される主な害
・診断自体が不適切、または診断結果が
不適切に理解され、その後の医療行為が
誤って選択されること。
◼サブタイプ分類
▼それまでも
・浸潤径、腋窩リンパ節転移状況、組織型、
病理学的悪性度、ER、PgR、HER2等で
予後予測や治療方針決定。
▼2000年 遺伝子発現プロファイリングGEP
に基づくintrnsic subtype分類
・luminalＡ、luminalＢ、HER2-enriched、
basal-like、normal brest-like等
生物学的性状の異なるサブタイプにより、
予後や薬物感受性が異なる。
GEPを乳癌全例に行うのは
臨床上現実的でない。
▼2011、2013年
ザンクトガレンコンセンサス会議
⬆私の主治医は生検後の病理検査結果を
受けての術前化学療法の治療方針の
根拠として「ザンクトガレン」と
言ってた、ので、私は知った。
(検索ワードとポイントは、ちゃんと言ってくれた。
メモしようとすると重要医学単語は書いてくれた。
冊子は最重要ポイント以外は渡すだけ。
検索すれば理解可能であろう説明は
「どうせ調べるよね、調べて。」と省略。
私に対してはとても合っている。
私は、感覚的に治療方針に疑問や迷いがあることや
主治医の臨床経験からくる勘どころを
聞きたいだけだから。)
・ER/PgR/HER2/Ki67状況に基づく
intrnsic subtypeの臨床的代替定義採択
2015年同会議
・intrnsic subtypeそのものよりも、治療方針
決定に役立つ分類にする観点から、
進行度も加えた形でのサブタイプ分類提示。
2017年同会議
・進行度は考慮されず、補助療法の推奨に
おいてサブタイプと進行度が考慮される形。
・luminalＡ-likeとluminalＢ-likeに
intrnsic subtypeの名が残っているが、
HER2-enrichedと basal-likeは遺伝子解析
でのみ定義されるべきものとされ、
ホルモン受容体陰性/HER2陽性、
トリプルネガティブと、
病理診断情報に忠実な表現に変更。
※本来、intrnsic subtypeはあくまでGEPに
基づく分類で、臨床病理学的情報に基づく
分類とは必ずしも一致するものではない。
が、少なくとも日本における現状では
本質的に大きな変化はない。
＜ザンクトガレンコンセンサス会議2017
で提示された「サブタイプ分類」＞
臨床的分類:
⚫トリプルネガティブ
※ホルモン受容体(２つ)陰性/HER2陰性
⚫ホルモン受容体陰性/HER2陽性
⬆私の癌は、今のところ、これ
⚫ホルモン受容体陽性/HER2陽性
⬆⬆上記3つが、ガイドラインの中でも
「アグレッシブな」と表現される癌。
正確には遺伝子検査して
intrnsic subtype分類しなきゃだけど
臨床上代替分類で概ねってとこかな。
近藤先生分類でも「本物の癌」
ってとこでしょうかね…。
私は放置せずに(ステージ3Cに至る
まで放置しちゃったけど、それは
近藤先生の影響でなく、家庭事情と
仕事事情と遠隔転移の知識不足)
治療して良かったと思っています。
⬇⬇日本人の多数(約7割)はこれ
⚫ホルモン受容体陽性/HER2陰性
ー ER陽性/HER2陰性スペクトラム
・ホルモン受容体高発現、
低増殖能、低グレード (luminalＡ-like)
・中間群
・ホルモン受容体低発現、
高増殖能、高グレード (luminalＢ-like)
◼病理学的グレード分類
(特に変更なし)
・組織学的グレード分類、核グレード分類
・がん細胞の顔つきの悪さの程度。
◼針生検時のホルモン、HER2検査
・術前化学療法症例では必須。
・手術先行例では必ずしも必要ない。
⬆ふーん、そうなんですね…。
まぁ、術後に検査するからね…。
◼Ki67評価の利用はER陽性/HER2陰性乳癌
・ER陽性/HER2陰性乳癌においてKi67は
予後予測には有用であるが
治療効果予測には有用とはいえないため、
Ki67の結果単独で治療方針を
決定すべきではない。
・ER陽性・HER2陰性の患者群では
Ki67は予後因子でああったが、
それ以外のサブグループではその意義は
認められなかった。
・リンパ節転移陽性のER陽性乳癌で、
Ki67はタキサンの効果予測因子である
可能性があるが、エビデンスは十分でない。
◼術前化学療法後の治療効果判定
・術前化学療法後の病理組織学的治療効果
判定は、治療効果の確認と予後予測のために
勧められる。
・しかし手術標本の病理検索方法や治療効果
の判定基準は標準化されていない。
◼HER2検査
・抗HER療法の適応があるか否かを知るために
全浸潤性乳癌に対して検査を行う。
・非浸潤性乳癌のHER2検索は現時点で
勧める根拠はない。
ーーー
⬇以下が明記されたのは注目。
３年前から私は気になってウォッチ
している。
免疫療法とも密接に関係する。
◼TIL(腫瘍組織浸潤リンパ球)検索
・TILが一部の乳癌の予後予測因子である
ことは、ほぼ確実。
※TILは化学療法を受けたトリネガの
予後因子。
※HER2陽性乳癌におけるTILの臨床的意義は
現在まだ定まっていない。
・TILが治療効果予測因子であることに
ついては科学的根拠が十分でない。
※術前化学療法のpＣＲの予測因子。
GeparSixto試験(カルボプラチン、HER2)
・TIL評価方法の標準化が必要。
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