ご訪問ありがとうございます。
岩田広治医師 』
で、今回の改訂の『心』
「改訂ガイドラインは、
いくつか選択肢がある中で、
患者さんと相談をして、
介入を決定する際に
参考にしてほしいツールである」
実際の臨床現場、
患者からすれば、『自分の』癌の治療、
で重要なのは、
『医師の経験』や『患者の価値観』が
加味されること、
『ガイドライン』は、
あくまでベースとなるツール。
ということを前面に押し出した改訂が、
さらに、
「今までよりも、医師・患者の
shared decision making の重要性
を考慮し、
日本の乳癌診療が成熟し、
次のステップに入ったことによる
ガイドラインであるともいえる」
「生存期間などの『益』と、副作用などの
『害』のバランスを考慮した手法を
取り込んだ」
「CQの投票の結果の賛成率や独自の
メタ解析結果も記載されている。」
が、すっごく、喜ばしく嬉しく感じる、
とご紹介した、
乳癌診療ガイドライン、
自分の目線で気になるところ
(乳癌学会として、まだ議論があったり、
私もブログで同病の後輩患者さんから
質問を受けたり、
自分「だけ」が正しいというような方々や
私が観察で頻回の画像診断をしていること
を状況も理由も理解せず、批判コメントを
浴びたりした点も含む。
検診については、医学の発展に期待する
患者としてウォッチしています)
を確認しました。
※人(患者)それぞれ、必要な情報が違うで
しょうから、
ガイドラインをお読みくださいね。
あくまで、私は自分のために確認した
メモです。
※私は、乳癌検診は
「検診に来ている場合じゃない、
すぐに外来に行くレベル」での
初検診＝告知でしたが、
進行の早い厳しいタイプ、
マンモには映りにくかった
乳癌経験者なので、
早期発見・早期手術
(どうしても手術が嫌な方は、
自由診療の植松先生とか、
低リスク患者であれば、 陽子線・重粒子線の
臨床研究や、
HER2だと遺伝子検査で HSD17B4遺伝子活性なら
薬物療法だけでpＣＲして手術不要になるかも、
の臨床試験もやってるかな。)
と、検診へのエコーの追加
～因みに、職場の有料・補助あり婦人科
検診ではマンモかエコーか両方かを選べる～
をお勧めしています、
リアル知人・友人にも。
これからは(造影)MＲＩですかね？
ー◆ー◆ー◆ー◆ー
検査技術の良し悪しというより、
RCT(ランダム化比較試験)で「死亡率低減」
効果が証明出来ているか否か、
検診手段で、それがあるのがマンモだけ、
という理由だけなのがね、
個人的には、う～ん、って思うけど…。
マンモ痛いし、被曝量もあるし、
非浸潤癌の発見(過剰診断)が多いし、
若年性とか炎症性乳癌とか
進行の早いタイプの癌が映りにくいし…。
【検診・画像診断】
◼乳癌検診の利益と不利益
・利益は、
①早期発見による乳癌死亡率の低減
②早期発見で治療が軽くて済む。
⬆実感を込めて、そう思います。
③乳癌でないことの安心感
・不利益は
①マンモの被曝
②偽陽性、偽陰性
③過剰診断(生命予後に関係ない、おとなしい
乳癌が発見され治療されること)
⬆ちゃんと明記されてるんだ…。
◼検診の基本はマンモグラフィ
・マンモグラフィの吸収線量1乳房2方向撮影
6mGy以下
・国策で実施される検診は、有効性が証明
されている(死亡率低減効果のエビデンス
RCTの結果のある) マンモグラフィが基本。
・任意検診も、同じ理由で、
基本はマンモグラフィ。
◼高濃度乳房(マンモで見つけにくい)対策
①トモシンセシス
・行わないことを弱く推奨 (100%)
(理由)乳癌死亡率低減効果エビデンスなし
・任意検診では、エビデンスがないことや
極めて高濃度だと検出できない可能性がある
ことを説明、受診は個人判断に任せる。
②手動(hand-held)エコー
・行わないことを弱く推奨 (100%)
(理由)乳癌死亡率低減効果エビデンスなし
・小さい浸潤癌の発見率が高い(RCTあり)
早期発見への寄与は、ほぼ確実。
・任意検診では、利益と不利益を十分説明し
受診者が同意するなら、
正しい精度管理のもとで行うことを許容。
③自動エコー(ABUS)
・行わないことを弱く推奨 (100%)
(理由)乳癌死亡率低減効果エビデンスなし
・発見された癌の大多数が浸潤癌だったこと
(RCT)から予後の改善が期待される。
・任意検診では、死亡率低減エビデンスが
ないこと、利益と不利益を十分説明し
受診者が同意するなら、
正しい精度管理のもとで行うことを容認。
④造影MRI
・検討されている。
・国策の検診では推奨できない
(理由)乳癌死亡率低減効果エビデンスなし
・任意検診では、死亡率低減エビデンスが
ないこと、利益と不利益(含:造影剤の副作用)
を十分説明し実施すれば問題なし。
⑤FDG-ＰＥＴ
・利益と不利益の説明を受け十分理解して
任意検診として選択されることは否定
されない。
・2mSv以下の被曝、多くがＰＥＴ-CTとして
撮像されるためCT被曝が2～12mSv。
・有効性は確立されていないが、
組み合わせ検査で乳癌の検出が増えること
が考えられる。
・費用や被曝を含めた不利益を受診者が
理解して任意検診として選択することは
否定されない。
◼未発症状BRCA遺伝子変異保持者の造影MRI
・乳癌発症リスクの高いBRCA遺伝子変異
保持者への造影MRI追加は弱く推奨(100%)
・若年で高濃度乳房であることが多い。
造影MRIの感度高い。
・現在、任意検診は可能であるが、
公的資金投入の検診への導入は、国政として
早急に検討される必要。
◼術前の造影MRI
・術前の治療方針決定に造影MRIを弱く推奨
(83%)
・局所再発率減少は明らかでなく、偽陽性の
問題もあり。
・対側乳癌の早期発見の有用性。
広がり診断ではマンモ、エコーに比べ正確。
断端陽性率向上に有用。
◼ステージ1、2の術前CT、PET、PET-CT
・行わないことを弱く推奨(92%)
・遠隔転移率の低いステージ1、2で
遠隔転移が見つかり無用な手術を回避できる
益と偽陽性による不要な侵襲、費用、被曝
などの害のバランスから、害が益を上回る
可能性大。
・患者が希望する場合、益と害を患者に
十分説明し主治医も必要と判断する場合は
行うことも可能。
(原則は行わないことを推奨)
◼術前腋窩リンパ節転移の画像診断
・術前腋窩リンパ節転移の画像診断としては
エコーとMRIが有用。
・PET-CTはMRIに比べ感度が低く、高価、
被曝もあるため推奨しない。
・ステージ１、２ではCTは推奨しておらず、
被曝もあるため推奨しない。
局所進行(ステージ３)では、ＣＴで
多臓器への 転移の検索と同時に
腋窩リンパ節の評価を行うことを
考慮してよい。
⬆因みに主治医はＣＴが発見しやすいと
言っていた。リンパ節だけならエコーが
発見しやすいとも言ってたかな。
セカンドオピニオンの
先生方も皆さんＣＴを見ていた。
◼術前化学療法のpＣＲ予測、早期効果判定
にＰＥＴの有用性
・術前化学療法のpＣＲ予測、早期効果判定
にＰＥＴの有用性が示されつつある
・FDG-PETによる化学療法早期の効果判定を
行うことが多数試みられている。
特にトリネガやHER2陽性などアグレッシブ
なサブタイプの病変を対象に
化学療法2サイクル後の早期にPETで判定
➡効果のない治療を無駄にせずに済む
➡pＣＲ予測も早期にできる
⬆ これ、本当に喜ばしい！
是非、標準化して欲しい！
(私はもう関係ないけど、
後輩患者さんのために)
私はＦＥＣで順調に縮小した原発巣が
ドセ＋ハーセプチンで縮小しなくなった。
２回終わって、３回目だったかな、
確かに主治医はもう縮まないと思うと
言ったし、
術後病理検査結果を受けてＦＥＣ追加を
諦め切れなかった私に、
ベテラン放射線科医も、医師は２回で
効かなければ止めると言った。
後で言うくらいなら、毒を入れ続ける
前に言って欲しかったという点は
引っ掛かっている。
ドセが２回終わった時点でドセを中止し
ＦＥＣ2回追加してpCRを狙うか、
心毒性がまずそうなら、
手術を早めるのがベストだったとは
思われる。
◼術後の定期画像(ＣＴ)検査
・再発リスクの低いステージ１、２乳癌の
術後に定期的な全身画像検査を行わない
ことが勧められる(推奨度合意に至らず)
※ 行わないことを「強く勧める」のか、
「弱く勧める」のか、3回のvotingを
行ったが合意に至らず。
3回とも「弱く」36%、「強く」64%
・術後フォローアップにＣＴを用いた前向き
研究は存在しない。
日本での小規模の後ろ向き研究では、
ＣＴを含む画像検査または腫瘍マーカーで
見つかった遠隔転移群はOS、再発後の生存
期間が有意に良好。
(ただし症例数少ない。ステージ1、2の
検出率は低い。)
・乳癌サブタイプおよび腋窩リンパ節転移を
考慮した再発高リスク群に対する画像検査を
用いた術後フォローアップの有用性に関する
前向き臨床試験が開始されており、
解析結果が待たれる。
⬆私は、
臨床研究結果を待っていられない、
HER2
(ハーセプチン効き悪し)、
ステージ3C
(腋窩～胸骨傍まで広範囲の
リンパ節転移、
郭清はレベル2まで、が結果4個、
術後病理検査での抗がん剤効果は不明
という個別特殊事情あり)
再発超高リスクなので、
私は早期発見を目指して検査して
いただいています。
勿論、転移後の長期生存を目指している
戦略の１つです。
◼術後の局所再発や対側乳癌早期発見
のためのエコー 、造影MRI
・術後の局所再発や対側乳癌早期発見
のために定期的なエコー検査が望ましい。
・乳房温存術後、特にルミナルタイプ乳癌の
局所再発早期診断にはエコーが有用。
他の組織型では他検査も併用することが
推奨される。
・初発乳癌がマンモ等で検出困難だった症例
または高濃度乳房症例では、対側乳癌の
早期発見を目的としたMRI検査は許容。
⬆私は(私の通う病院では)、
年1回のマンモ、エコーは全員に実施。
以外はリスク加味、所見があれば、
かな？
◼術後の腫瘍マーカー検査
・腫瘍マーカー測定による生存率、QOL改善
を示す結果はまだ示されていない。
・今までの研究で、腫瘍マーカーの感度、
特異度は比較的良好、再発の診断に有用。
・生存率、QOL、精神的負担、費用の観点で
有効性を示す研究は存在しない。
(臨床試験中)
・腫瘍量が少ない時期に治療を開始した方が
治療効果を期待できる。
・再発乳癌の早期発見・早期治療で予後を
改善する統計学的有意なデータはなし。
早期で限局した再発は治癒する可能性あり。
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