肺小細胞がん症例．
患者さんご本人より，
新薬の免疫チェックポイント薬を
使用してみたいとの申し出あり．
免疫チェックポイント薬は
最近トピックスの薬剤で，
現行の免疫チェックポイント薬の
抗PD1抗体薬は以下の２製品．
オプジーボ （ニボルマブ：小野薬品・
ブリストル・マイヤーズ）
キートルーダ（ペンブロリズマブ：メルク）
最近，日本では
悪性黒色腫への保険適応が認められたが，
小細胞がんには効くかどうかは未知数である．
まずは，
しつこい咳嗽（せき）の原因となっていた
気管に広く接する縦隔転移リンパ節に
30Gyの放射線照射を行った．
右下葉の原発巣は，以前放射線照射を
行っていることもあり，これ以上の照射はできない．
つまり，照射を行ったのは，
照射可能だったがん病巣全体の一部分だけ．
そして，照射後に，
オプジーボ 1mg/kgを隔週で投与した．
結果．
一時的に腫瘍は増大傾向を示したが，
その後縮小に転じた．
薬剤の単独効果なのか，
放射線との併用効果なのかは，
この1例だけで断ずることはできないが，
効いたのは間違いない．（↓）
一時的に，腫瘍が増大したのは，
免疫チェックポイント薬で時折観察されるという
pseudo progression（偽増悪）と考察した．
動物実験ではあるが，
免疫チェックポイント薬と放射線照射の併用効果に
言及した報告がある．
免疫の専門家に解説してもらったところ，
放射線照射の併用により，
死んだがん細胞からいろいろながん抗原が
散弾銃のように体内に放出され，
それが腫瘍浸潤Tリンパ球（TIL）側にある
いろいろな種類のT細胞受容体（TCR）に
結合し病巣全体のTILの活性化につながった，
ということのようだ．
福島県立医大放射線腫瘍学講座・鈴木義行教授が述べる
アブスコパル効果 に何処か通じるものがある．
http://cancer-summit.jp/interview/takumi_02/chapter2.html
さて，
肺がんでのオプジーボの投与量は，
ASCO（米国臨床腫瘍学会）の資料を見ると，
3mg/kg を隔週投与となっている．
体重50kgだと，150mg/bodyの投与量である．
個人輸入での薬剤購入費，
諸経費込みで月あたり約150 万円として，
年間で150 万円x12ヶ月＝約1800 万円・・・
通常の感覚では，非現実的な薬剤価格である．
そこで，当院では，
免疫チェックポイント薬に要する治療費を
抑えながらの治療法として，
オプジーボを大胆に減量し，
そこに，放射線照射もしくは免疫療法
あるいは
その両方を併用することを思い描いている．
参考：http://ameblo.jp/gin-nami/entry-12043455829.html
まぁ，
これでもかなりの治療費にはなるため，
万々歳ではないのだが，
免疫チェックポイント薬を通常量で使い続けるよりは
まだ安上がりになる．
ここで，免疫療法を併用するとしたら，
手術既往症例で，切除標本が入手可能であれば，
当院では，自家がんワクチン療法を優先的に選択したい．
なぜなら，
同療法が総額 約150万円で1回きりの施行ですむためである．
他のLAK，NK，樹状細胞療法等の免疫療法一般が
1クール（6回投与が一般的）200万円～300万円，
さらに繰り返す場合，免疫治療の費用だけでも
どんどん膨れ上がることを考えると，
自家がんワクチン療法は，
これでも，治療費全体を抑えるための，
お得な併用療法であることがわかる．
後は，
免疫チェックポイント薬の使用期間をどうするかだ．
個人的には，
治療効果を認める症例は，投与間隔を空けながら，
疾患制御を狙っていけばいいようにも思ってはいるのだが，
こればかりは，
今後の症例の蓄積の中で検討していくしかない．
ここで，
オプジーボ1mg/kgという投与量だが，
薬剤を学問的裏付けの無いままに
減量していいのか？と問われれば，
たしかに，学問的には問題ありであろう．
ただし，
まともに使用すれば，
年間1,500万円超の薬剤ということになると，
経済的理由から，投与量を制限せざるを得なかった，
というのは，この薬剤に関しては「あり」と考える．
薬剤費の高騰は，
経済的毒性（financial toxicity）と表現されるほどに
米国でも大いに問題になっているところでもあり，
実のところ，
『このままでは使いたくても使えない．
減量したら全くダメなのか？
減量して使用した場合，効くの？効かないの？』
というのは，多分に世の中の
実臨床医にとって強い関心のあることと推察する．
故に，
オプジーボ減量投与と放射線治療の併用療法で・・
しかも肺小細胞癌という難治性がんで，
効いた症例が存在した，
という事実を
実臨床医の一人として世に提示するものである．
★追記：
診療希望の方は，最初は
セカンドオピニオン外来での面談からになります．
主治医からの診療情報提供書をご持参下さい．
治療の可否・費用，その他詳細については
面談時にお話させていだきます．
銀座並木通りクリニック 三好 立