ケーススタディー

今日は西オーストラリア州のパースにあるロイヤルパースホスピタルでの呼吸循環器系の実習で勉強したことを、ケーススタディーを用いて紹介してみたいと思います。

名前　J.L　７８歳男性

現病歴：膵臓癌にてWhipple's procedureをするために３日前より入院。術前、食欲不振によりく四週間で体重１０キロ減少。術前BMI17.5。術前ADL・歩行自立。膵臓癌と診断された術前の２週間前より禁煙、それ以前は一年間に約５０Pack喫煙。普段より毎朝痰が出ていた。

術前肺機能：　FVC 2.4L (予測値の85%)

　　　　　　　　　　FEV1　１．６L　（予測値の７０％）

　　　　　　　　　　FEV1/FVC ６７％

既往歴：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、高血圧、Atrial fibrillation（心房細動？）

術前服薬：　Captopril (ACE-inhibitor), Oxis (eformotorol)turbuhaer (bronchodilator), ventolin MDI

(bronchodilator), Spiriva, Losec (anti-reflux agent), Aspirin

Personal History(社会歴？):　元大工、アパートの二階に一人暮らし、３人の子供（成人）がいる

Procedure:　'Whipples' - under mid-line incision, removal of part of stomach, duodenum and pancreas, and lower common bile duct with re-establishment of continuity of pancreatic, biliary and GI systems.

術後の経過：術後高血圧、心房細動（IV Amiodorone: anthi-arrhythmic agentにてコントロール）にてHigh dependency unit（こちらでいうICUと普通病棟の中間に位置する病棟）に入院

現在の服薬：Morphine PCA(patient controlled analgesia), Maxolon (anti-nausea), Captopril (anti-

hypertensive), Digoxin (anti-arrhythmic), Ventolin nebs 4 hourly, Spiriva & Oxis inhalers (once

daily), oxygen therapy 28% via Venturi mask or 2L/min via nasal prongs

現状：術後２日目

看護観察: 体温：38.7℃　脈拍：100　呼吸数：２４　血圧：140/90　SpO2：91％（２８％O2Venturi maskにて）

肺レントゲン：無気肺（両側下部）、肺量減少

ABGｓ on 2L/min O2:

pH 　　　　7.38

　　　　 PaO2 　　60mmHg

PaCO2 47mmHg

HCO3- 28mmol/L

BE 2

SaO2 91%

理学療法評価

Subjective assessment（主観的評価）

-疼痛：動いた時、咳をした時のみ（VAS6/10）、まだベッドから出ていない

-吐き気：現在、ましではあるが少し前まで吐き気を催していた

-咳：今朝２塊の茶色の痰が出ている、排痰が難しいと感じている

-呼吸練習：どのようにすればいいか忘れた

Objective assessment（客観的評価）

-Attachments（点滴など）:NGチューブ、中心静脈カテーテル、創部ドレナージ、装着されていない酸素マスク（２

８％　Venturi mask）

-ベッド上にてもたれた姿勢、具合が悪そうで、会話中に若干息切れしている様子

-上部胸郭呼吸パターン、呼吸数上昇

-胸郭拡張：両側下部減少、左右対称

-聴診：両側下部にて呼吸音減少、全体的にリズミカルな呼気時の喘鳴あり

-咳：弱、窮屈で湿っぽい音

-痰：５ｍｌ、P３茶色

質問

１．What is your cardiopulmonary problem list for this patient and any additional 'considerations' for your treatment?

呼吸循環器の問題点の抽出をしなさい。もしトリートメントを行う際に何か注意点があればそれも記載しなさい。

2．Describe your short-term management strategies for the patient addressing the main problems and provide a rationale

それらの問題点に対してショートタームマネジメント（要は初日の理学療法トリートメント）を説明しなさい。そしてどうしてそのような治療を選んだのか理由を述べなさい。

3. Discuss any precautions you should consider in your treatment of this patient

治療に関して要注意しなければならないことを述べなさい。

4. Your patient developed pneumoni post-operatively and spent 1 week in the Intensive Care Unit. He was then transferred to a medical ward. Three weeks later, he is ready for discharge and is very deconditioned and breathless on minimal physical activity. Discuss your discharge plan for this patient.

この患者さんは術後肺炎にて１週間ICUに入院しました。その後一般病棟に転科し、３週間後Deconditioningが進み、微量の身体活動でも息切れがする状態ですが、外科的に安定したため退院の段階に来ました。この患者さんにとって何が退院の候補として挙げられますか？

ここまでが問題文として出されます。ちなみこの問題は自分の通うカーティン工科大学での卒業試験として出される問題とまったく同じ形式です。これを１０分の間に口頭で質問され回答しなければなりません。

以下は、英語の実際の問題です。回答に関しては、英語のものしかないですが、次回に載せたいと思います。

HPC:

Prior to the operation Mr JL had complained of a poor appetite and had lost 10kg in　weight over 4 weeks. His pre-operative BMI was 17.5 kg/m

Mr JL ceased smoking 2 weeks ago when he was diagnosed with cancer requiring　surgery. He has a 50 pack year history of smoking and regularly produces sputum in　the mornings.

Pre-operative lung function: FVC 2.4L 85 %predicted

FEV

FEV

Mr JL is a 78 year- old man admitted 3 days ago for a Whipple’s procedure for　cancer of the pancreas.2. He had been　independent and self-caring prior to his illness.1 1.6L 70 %predicted1/FVC 67%

PMH:

COPD, Hypertension, Atrial fibrillation

Pre-operative medication:

Oxis (eformotorol) turbuhaler bd

Ventolin MDI prn

Spiriva once/day

Losec (anti-reflux agent)

Aspirin

Captopril (ACE-inhibitor)

Personal History:

Retired carpenter, lives alone in 2nd floor unit, 3 adult children

Procedure:

‘Whipples’ - upper mid-line incision, removal of part of stomach, duodenum and pancreas, and lower common bile duct with re-establishment of continuity of pancreatic, biliary and GI systems.

Post-operative course:

Admitted to high dependency unit, hypertensive post-op (now controlled), had periods of atrial fibrillation requiring IV Amiodorone (antiarrhythmic agent) – now ceased.

Current medication:

Morphine PCA (patient controlled analgesia)

Maxolon (anit-nausea)

Captopril (anti-hypertensive)

Digoxin (anti-arrhythmic)

Ventolin nebs 4 hourly

Spiriva & Oxis inhalers (once daily)

Oxygen therapy 28% via Venturi mask or 2L/min via nasal prongs

Current status: Day 2 post-op

Nursing observations

Temperature – 38.7

Pulse rate – 100 bpm

Respiratory rate – 24 breaths/minute

BP 140/90mmHg

SpO

CXR: bibasal atelectasis, loss of lung volume

ABGs on 2L/min O

oC2 – 91% on 28% O2 via Venturi mask2

pH 7.38

PaO

PaCO

HCO

BE 2

SaO2 91%

PHYSIOTHERAPY ASSESSMENT:

Subjective Assessment:

2 60 mmHg2 47 mmHg3 28 mmol/L

Pain - only pain on moving and coughing (6/10), hasn’t been out of bed

Nausea – previously but now improved

Cough – coughing brown mucus, 2 plugs this morning, difficulty clearing

Forgotten about breathing exercises

Objective Assessment:

Attachments: Nasogastric tube in situ, central venous line, wound drain, oxygen mask

off face (28% venturi mask)

Slumped in bed, looking unwell, slightly breathless on conversation

Upper chest breathing pattern, increased resp rate

Chest expansion -

Auscultation – transmitted upper airway noises,

expiratory wheeze throughout.

Cough – weak, tight and moist sounding

Sputum – 5 ml P3 brown

↓ bibasally R = L↓ breath sounds bibasally, polyphonic

以上です。回答に関して、また時間があるときに日本語訳できたらなと思います☆