肝損傷，下大静脈損傷・・・ERL

　20時を過ぎたころ，本日の当直医・山邊先生からPHSに連絡が入ります．「交通外傷でショック状態の患者さんが搬入されます．不穏で腹部に打撲痕があるそうです．」　部屋での事務仕事を切り上げ，初療に向かいます．初療には山邊先生，松井先生，そして循環器科の先生（助かりました．ありがとうございました．）がスタンバイしています．そして・・・

　不穏状態の患者さんを連れ，救急車が到着です．第1印象は？「やばい！！！」全員が判断します．ショック状態からの不穏です！橈骨動脈は触知不可能．頸動脈も微弱．初期輸液をしようにも末梢が虚脱しなかなかルートがとれません．「よし！」循環器科の先生が何とかルートを確保してくれます．ありがたい，これで薬剤も使用出来ます．ショックの原因は？松井先生はFASTを行います．「Morison窩に液体貯留あり！膀胱直腸窩にもあり！！」　腹腔内出血からの出血性ショックです！！！　小生は医局で仮眠していた幸部先生に連絡します．

　「気管挿管，緊急輸血，ERLの準備！」手術室から開腹セットがおりてきます．初療搬入から20分，幸部先生，小生，松井先生でERL開始です．麻酔は山邊先生．メスとハサミで速やかに腹腔内へ．やはり大量の血液が溜まっています．出血源は？横隔膜直下で大動脈を用手的にクランプし検索，ありました！IIIb型の肝損傷！！肝門部遮断とperihepatic gaze packing．しかし，出血の制御が困難です．腹腔内に他に出血源はありません．なぜ？？もしかして・・・

　突然にモニターのアラームが鳴ります．脈拍，血圧共に低下．緊急輸血のパンピングは続きます．心停止！躊躇なく左開胸，心マッサージ．蘇生しつつ肝損傷部を検索すると，やはり恐れていた損傷，肝後面の下大静脈損傷が見つかります・・・圧迫し何とか出血を制御，蘇生を試みますが・・・

　救急医は，くやしい思いをした患者さんのことをいつまでも忘れません．


本日のドクターヘリ（小林，幸部先生，林看護師）
1件目　脳出血
　救急隊現着後要請です．「脳卒中疑い．」との情報．血栓溶解療法の適応を考えると，非常に適切な要請です．ヘリは10分でランデブーポイントへ着陸，すでに到着している救急車に乗り込みます．やはり，脳卒中のようです．しかし，状況からは出血が疑われ，ベッドは厳しい状況ですがTECCMCへ搬入とします．

2件目　意識障害
　救急隊現着後要請です．「脳卒中疑い．」との情報．続くときは続きます．救急隊の適切な判断が患者さん後遺症，予後を決めます．
　7分程度でランデブーポイントへ着陸，救急車内で診察を行います．確かにCPSS 1項目は要請ですが，何かが引っかかります．家人からの情報を整理し，身体所見と照らし合わせるとどうやら内因性ではなさそうです．であればまずはTECCMCで精査としましょう．
　現場での医療トリアージ，これも我々の大切な役目です．本日の写真は同ランデブーポイントのものですが，本事案とは無関係です．


本日のドクターカー（幸部先生，林看護師）
1件目　溺水
　ヘリが但馬空港に帰った直後に要請です．カーでの出動．溺水後の低酸素状態．救急隊の適切な判断です．TECCMCへ向かう道中でのドッキング．カーも安定したミッション内容になってきました．

ドクターカー運行開始式

　本日，14時から「ドクターカー運行開始式」が催されました．多くの方々に祝福され，また期待を担う但馬の新システムです．

　TECCMC's Doctor Carは「医師・看護師を早期に現場投入する緊急車両」です．医師，看護師が現場の救急車に乗り込み治療を行いながら一緒に搬送するシステムです．なので，車両はフォレスター（写真）．要請があれば1分1秒でも早く患者さんのもとへ駆けつける，ヘリもカーも同様の使命をもっています．

　運行・要請時間は「8時30分～日没30分前」．開始当初はドクターヘリの補完事業という位置付けで，運行時間も同様にしております．救急医が増えれば，徐々に運行時間の延長を検討したいと思います．

　デザインは番匠谷先生．但馬・豊岡の「T」とコウノトリをモチーフにしたシンボルマークもペイントしています．皆様，緊急車両なので緊急走行時は道を譲ってくださいね！

本日のドクターヘリ（小林，番匠谷先生，清水看護師）
1件目　一過性意識消失
　救急覚知同時要請です．「急に倒れて意識なし．」との情報．ヘリは10分もかからず現場上空へ到着です．救急隊は患者さんを車内収容にかかるところ．同時要請だからこそ，救急隊活動中にヘリが上空に到着するのです．最短での医療介入が可能，実現します．
　ランデブーポイントへ着陸，救急車内での診療を開始します．番匠谷先生は速やかに意識，ABCをチェック，その間に小生はご家族に病歴などを聴取します．幸い，患者さんの意識は回復しています．病歴，既往から直近の2次病院で対応可能と判断，救急隊のみで搬送してもらうことにします．
　現場での医療トリアージ，我々の大切な役目の1つです．現場救急隊の意識が高いと，住民の方々は大きな大きな恩恵が受けられます！お疲れ様でした．またよろしくお願い申し上げます．

2件目　徐脈性不整脈・ショック
　ドクターヘリ運行開始式開会直前に要請です．大勢の来賓の方々に見守られ，ドクターヘリはヘリポートを離陸します．本ミッションは番匠谷先生だけでの出動です．小生は式典への出席．要請内容から1人でも十分に対応可能と判断します．
　ヘリは数分でランデブーポイントへ着陸．救急車とドッキングします．番匠谷先生は診療開始．意識はありますが，徐脈によるショック状態です！清水看護師，救命士さん達がテキパキと番匠谷先生の診療をサポートします．気管挿管，薬剤投与，経皮ペーシング・・・流れるような治療（のはず．小生，現場におらず記録用紙からの転記です）．心停止を回避，循環を立ち上げながらテープカットの直前にTECCMCへ貴院です．
　そしてそのまま山邊先生，循環器科医師団に引き継ぎます．いつも迅速な対応をありがとうございます．院内のバックアップがきちんとしていること，それが大きな大きな我々の安心です．
　
　いつも思うこと．救急医療は本当に多くの方々が関わり，支えられている医療であるということ．激務の毎日でありますが，日々地域のお役に立てていることを少しでも感じながら業務に従事しております．

　さて，本日も夜の勤務に入ります！

12月4日分のブログです

　本日は出張で不在にしておりました．

本日のドクターヘリ（岡先生，松井先生，林看護師）
1件目　挟圧外傷
　覚知同時要請です．「倒れてきた耕耘機に挟まれ意識なし．」との情報．約15分でランデブーポイント着陸，タイミング良く救急車とドッキング．どうやら胸部を挟まれ，CPAに陥ったようです．CPRを行いつつ原因検索，「心嚢液貯留あり！」岡先生は迷わず心嚢ドレナージを行います．やはり血性・・・12分で現場離脱，ヘリにて直近の基幹病院へ搬送です．
　現着時Asystoleの外傷性CPA事案は本当に厳しい・・・岡先生，松井先生は実感していることでしょう．

2件目　心肺停止
　1件目の搬入直後に要請です．引き継ぎを迅速に行い，離陸します．「顔面蒼白，意識なし．」との情報．ランデブーポイントに着陸，数分後救急車が滑り込んできます．どうやら目撃なしのCPAのようです．蘇生しつつ病院選定．その最中に3件目のヘリ要請です．
　搬送先病院決定．松井先生が救急車に乗り込み，CPR施行しつつ搬送とします．2 doctor制のフライトはこんな運用も可能です．
　搬送後，松井先生は自力でTECCMCまで帰って来ました．

3件目　転落外傷
　2件目のランデブーポイントから岡先生，林看護師は離陸します．「10mからの転落．骨盤骨折疑い．」との情報です．8分でランデブーポイントに着陸，救急車内に乗り込みます．岡先生お得意の外傷初期診療開始です．気道，呼吸，循環・・・FAST negative．幸いにも状態は安定しておられます．外傷はTECCMCへ搬送です．

4件目　キャンセル
　離陸後，キャンセルです．

　本日の1枚・・・以前飛んだ「明石海峡大橋」です．海，陸からは何度も見ましたが，空からは久しぶり．豊岡からは30分少々のフライトです．

珍しい手術

　今日は多発肋骨骨折，フレイルチェスト，呼吸不全の患者さんに肋骨固定術を行いました．本手術はなかなかみられるものではありません．小生は2.4mm Unilockプレート，ロッキングスクリューを用いて骨接合を行います．きれいな胸郭形成と肋骨固定ができました．

　夕方，フライトスタッフ会議が開催されました．2時間30分におよぶ熱き議論がなされました．話し合いの中で，チームとして共通の考え方などをさらに徹底化いたしましょう！

本日のドクターヘリ（小林，岡先生，米田看護師）
1件目　交通外傷（キャンセル）
　朝のカンファレンス中に要請です．「軽乗用車の単独事故．頭部，胸部に怪我があり．」との情報です．重症外傷か！？機内では準備が進みます．とその時，「軽症にてキャンセル．」　何事もなく良かった，良かったです．

　本日は朝に1件の出動のみ．でも初療は日勤だけで救急車13台．TECCMC周囲からの搬送ばかりです．そりゃ，ヘリ搬送はありませんね (^_^;

今日も晴天なり

　TECCMC大繁盛にてベッドコントロールに頭を悩ます毎日です．ん～，何とかなる？

本日のドクターヘリ（小林，番匠谷先生，藤巻看護師）
1件目　下腿挫滅創
　山林伐採中にチェーンソーがキックバックして下腿にあたったようです．ドクターヘリは山越え，15分でランデブーポイントに着陸．救急車もほぼ同時に到着です．幸い患者さんは落ち着いておられます．出血もきちんと圧迫されています．これなら安心．直近の救命救急センターへヘリ搬送です．

2件目　キャンセル
　1件目の搬入直後に要請です．ダッシュでヘリまで戻り離陸します．「3～4人が倒れている．」との通報内容．機内は一瞬凍り付きます．事故？自損？中毒？　何を準備しようか話し合っている時，「通報者の幻覚にてキャンセル．」　思わず皆で笑ってしまいました．何もなくて良かったです．

3件目　心肺停止
　要請終了時間直前に同時要請です．「施設内で意識なし．」との情報．ヘリは現場直近のランデブーポイントに着陸し，我々は支援車に乗り込み現場へ．覚知から15分後に医療介入となります．施設の方から「早い！もう来た！！」との声．まさに消防のヘリ要請の的確さがこの早さを実現しているのです．救急隊と協力しながら蘇生術を行います．薬剤投与，オートパルス装着．BVMでの換気良好，決して気管挿管に固守しません．心肺停止事案は現場で心拍再開させてからの搬送が理想ですが，オートパルスも装着されており，絶え間ない胸骨圧迫は可能な状況です．であれば，PEAが続く現状で現場に滞在する理由はありません．幸い救急車で10分程度の直近病院がかかりつけのようです．救急担当の先生は快く応需してくださいました．いつもいつもありがとうございます．小生，番匠谷先生，藤巻看護師は救急車内に乗り込み，蘇生治療を継続しながら病院搬送です．
　担当の先生に引き継ぎ，日没ギリギリのため急いでヘリまで戻ります（消防の方に送ってもらいました．いつもいつも申し訳ありません．）．何とか置いてけぼりにならずにすみました．
　本日の一瞬写真．離陸直前に急ぐクルーです．小生も急いでいたため番匠谷先生がぶれちゃいました．ゴメンm(_ _)m

師走

　今日から師走．師も走り回る年の瀬．TECCMCもフル回転中です．
　
　今日は岡先生，幸部先生と手術に入ったため，ドクターヘリは岡本先生が一人で対応する時間帯がありました．連日お疲れさま．また，夕方からは消防関係者の皆様とドクターカー運用に関する会議を開催いたしました．いよいよ詰めの段階です．ドクター，ナースの担当者の方々，連日遅くまでご苦労さまです．

本日のドクターヘリ（小林，岡本先生，福本看護師）
1件目　施設間搬送（くも膜下出血）
　朝一番，他院からTECCMCへの施設間搬送依頼です．晴天で心地よい海辺のランデブーポイントに着陸（写真），患者さんを引き継ぎます．なかなか厳しい出血状況です・・・

2件目　高血圧性脳症（疑）
　1件目の搬送中に要請です．当ドクターヘリは現場最優先，病院へリポートで初療担当医に患者さんを引き継ぎそのまま再離陸します．「脳卒中疑い．」との情報です．ランデブーポイントは新しく設定された広場．形はまるでヘリポートのようです．
　ヘリが着陸した直後に救急車も到着．救急車内で診療を開始します．CPSS 0項目．気道，呼吸，循環は問題なし．病歴，既往歴などから緊急性はないと判断し，かかりつけ病院へ救急隊のみでの搬送とします．
　現場での医学的なトリアージ．これも重要な我々の任務です．迷ったら遠慮なくヘリ要請してください．必要ないと判断すればキャンセルOK，今回のような対応もOK．ドクターヘリは決して特別なものではありません．地域の一医療システムなのです．

3件目　施設間搬送（下腿解放骨折，クラッシュ症候群）
　緊急手術対応目的に施設間搬送です．片道40分．お疲れさまでした．

4件目　施設間搬送（A型解離）
　これまた緊急手術対応目的に施設間搬送です．今日3件目の施設間搬送．当ドクターヘリにしては珍しい現象です．

5件目　呼吸不全
　要請終了時間ギリギリでの要請です．「呼吸不全．」との情報．ドクターヘリは119番通報から19分後にランデブーポイントに着陸します．程なく救急車到着．患者さんは・・・かなりやばそうな呼吸不全．おそらく喘息が原因か？薬剤投与しても呼吸状態は改善せず．このままだと心停止の危険性もあります．ならば気管挿管してTECCMCへ搬送しましょう！岡本先生は速やかに気管挿管．EtCO2 66%．やはり喘息重責発作のようです．低酸素状態を回避することで，安心してヘリ搬送が可能になります．
　TECCMC搬入後，治療効果もあり呼吸状態は安定しました．これでもう大丈夫．適切なヘリ要請が早期に患者さんの安定化をもたらしました．

　本日もお疲れさまでした．今月もがんばりましょう！

11月も終わりですね・・・早いものです

今月のドクターヘリ
・要請件数　108件
・出動件数　90件（内，出動後キャンセル11件，施設間搬送　16件）
・累計出動件数　601件（4月17日～）

　今月は日没時間も早く，運航時間が短いにもかかわらず要請件数，出動件数ともに8月に次いで多い月となりました．これもキーワード方式の要請が消防本部に浸透した結果と考察しております．この結果に追従して，早期医療介入，搬送時間の短縮が救命につながった事案，後遺症軽減につながった事案も増えております．
　ドクヘリ事業は病院だけではなく，消防，警察，行政，地域住民の皆様など本当に多くの方々のご協力をいただきながら運用されています．あらためて感謝申し上げます．今後とも末永くご支援のほどよろしくお願い申し上げます．

　小生，本日は2講演して参りました．
・平成22年度病院前救護体制における指導医等研修
　→病院前外傷プロトコール
・播磨急性血液浄化療法研究会
　→救急集中治療医着任で変わった敗血症性多臓器不全治療
　メディカルコントロール体制の構築は各地域性もあり，なかなか一筋縄ではいかないのでしょうね．小生は但馬地域で良かったとあらためて感じました．
　救急集中治療領域はやはり専門医が行うのが良いと，カルテを見直しながらデータ収集しておりました．客観的に冷静に分析いたしました．

本日のドクターヘリ（岡本先生，林看護師）
　本日は小生出張にて岡本先生のone doctor体制でのフライトです．
1件目　墜落外傷（多発外傷）
　救急覚知同時要請です．片道15分以上かかる地域からの要請です．到着に時間がかかるからこそ，同時要請が必要なのです．その結果，覚知から27分後に外傷初期診療が開始できました．陸送なら1時間以上かかって救急医の外傷初期診療が始まることになります．まさにこの同時要請が本事案の救命に直結しました．
　ランデブーポイントに着陸し岡本先生は救急車内で診療を開始．かなりやばいと直感・・・気道，呼吸，循環，意識状態全てに異常を認めます．急速輸液を開始，気道確保を試みますが，口腔内は血液多量，喉頭展開ができません！しかし，病院前診療の経験豊富な岡本先生は焦らず何とか気道確保を完了させます．直後，胸部に皮下気腫出現！ここも慌てず緊急脱気で事なきをえます．あとは輸液の反応をみるだけ．治療の合間に搬送時間の短縮を考え，救命士さんに一番搬送に時間を要しない救命救急センターへ予備選定をお願いします．しかし，結果答えは「ここに搬送する必要はあるの？」・・・現場一同唖然．ならば外傷診療に長けているTECCMCへの搬送に切り替えましょう．飛行中も懸命の治療を続けます．
　TECCMC搬入．急性硬膜下血腫，顔面外傷，血気胸，多発肋骨骨折，骨盤骨折など予測生存率50％以下の重症外傷．救急医たちは呼吸，循環を安定化させつつ脳外科チームとともに初療室穿頭，その後骨盤骨折に対するTAE．きちんとICUへ安定化させ入室させました．
　重症外傷の救命には根治的治療までの時間が勝負です．現場をきちんと理解し知っている救急医こそが命を救い上げることができるのです．TECCMC，すばらしい集団です．

　本日のヘリ症例は1例のみでしたがかなり中身の濃い症例でした．この事案の対応の他に，昨日のダメージコントロール手術後の患者さんのsecond look手術を岡先生がしてました（手術場が空かずICUで）．これまたなかなか大変だったようですが，このタイミングを逃せば救命不能といった状況でした．チームとしての治療方針を揺るがさないこと．9人の救急医1人，1人に浸透しているようです．

　ドクターカー運行開始に向けての準備，臨床などなど多忙な日々ですが，救命率の高さを誇りにがんばっていきましょう！小生は無事真夜中に医局に帰ってきました．

　本日の1枚はランデブーポイントで夕日に照らされるドクターヘリです．ちなみに今JA818Hがやってきております．

救命士の判断

　但馬メディカルコントロール協議会では救急隊の現場活動プロトコールがいくつか定められています．救急隊の現場活動の指針となるものです．今日は現場の救命士判断が救命に直結した事案がありました．お見事！

本日のドクターヘリ（小林，山邊先生，濱看護師）
1件目　意識障害
　救急覚知同時要請です．ランデブーポイントに着陸し救急車を待ちます．程なく救急車到着．意識状態は清明ではありませんが，気道，呼吸，循環に問題はありません．低血糖もありブドウ糖投与．山邊先生，濱看護師同乗で直近の病院へ救急車搬送とします．

2件目　挟圧外傷
　1件目のランデブーポイントで，別事案があったときのために小生のみ残留している時に要請です．救急覚知同時要請．「脱穀機と壁に挟まれた．」との内容．小生1人での出動です．機内で輸液準備，機材点検，薬剤確認などを行います．フライトナースの存在の大きさをしみじみ感じながら・・・10分もかからずランデブーポイントへ着陸，救急車もタイミング良く滑り込んできます．さて，車内で外傷初期診療開始です．
　「救急隊現着時，立っておられ友人と談笑しておられました．しかし，腹部に挟まれた痕と軽度圧痛があるのみですが，受傷機転は高エネルギーなのでドクヘリ要請継続のままお願いしました．」との申し送り．現場からランデブーポイントは1～2分です．型通りに外傷初期診療開始．意識清明，気道開通，呼吸はやや頻呼吸ですが問題なし．循環は・・・あれれ，脈が触れない？？冷汗？FASTは，腹腔内出血あり！！！現場からランデブーポイント到着の間に出血性ショックに！まずは初期輸液．そのままヘリでTECCMCへ搬送！速やかに機内収容．輸液でも循環は立ち上がりません．ならば機内からprehospital orderです．初療担当の岡本先生へ「腹腔内出血のショック．初療室開腹と緊急輸血の準備．約5分で到着．よろしく！」と連絡します．本事案は医療クルーは小生のみ．患者さんのご家族も同乗してもらい，飛行中に手術承諾，輸血承諾をもらいます．ヘリポート着陸．幸部先生，研修中の救命士さんたちが迎えにきてくれます．
　初療室搬入．FASTでは腹腔内出血が増えてます！輸液に反応なし．気管挿管しつつ麻酔導入．そのまま初療室開腹です．岡先生，幸部先生，小生が執刀．松井先生，岡本先生で麻酔，蘇生を担当します．搬入後10分，腸間膜動脈損傷が判明，止血を行い腸間膜根部にoozingを認めたためガーゼパッキング，ダメージコントロール手術を行い無事ICUへ入室となりました．
　現場救命士が，見た目だけでヘリ要請をキャンセルせず，現場活動プロトコールに乗っ取った活動と判断を行ったことで，早期医療介入と搬送時間短縮から救命につながった事案です．これが陸送あるいは直近2次病院搬入であれば，おそらく心停止に陥っていたでしょう．消防を含めた救命チーム医療が確実に機能している但馬地域です！

3件目　脳卒中
　2件目の手術終了間際に要請です．山邊先生，濱看護師も帰院しています．3人そろって出動です．もちろん救急覚知同時要請．「急に倒れて意識なし．麻痺あり．」との情報．ランデブーポイント着陸後，支援車で現場近くまで向かい救急車とドッキングします．救急車に乗り込んだ後，すぐに出発，走行しながらの診療です．低血糖なし．やはり脳卒中のようです．発症時間もはっきりしています．血栓溶解療法を含めた治療が可能な直近救命救急センターへヘリ搬送です．

4件目　施設間搬送
　他院からの紹介を施設間搬送です．

　重傷外傷を救う条件．TECCMCには病院前体制から院内体制まで全てが揃っています！明日は岡先生にseconnd look operationを任せましょう．

　本日の写真は新しく生まれ変わった「余部鉄橋」とドクターヘリです．

寒くなりました

　11月ものこりわずかです．段々と寒さが身にしみてきました．

本日のドクターヘリ（小林，幸部先生，安積看護師）
1件目　呼吸困難
　覚知同時要請．元々肺に病気を持っておられる患者さんです．かかりつけの病院へ搬送とします．近くまでドクターヘリで搬送，その後は消防の方々のご協力で幸部先生同乗で病院へ向かいます．

2件目　施設間搬送（痙攣）
　奈良方面への施設間搬送です．痙攣後のため搬送中の治療を考慮しドクターヘリでの搬送です．1件目の患者さんについていった幸部先生は置き去りに（ゴメン），早々に施設間搬送のミッションを遂行します．
　上空は揺れも少なく，患者さんの状態も安定したまま搬送完了です．片道約30分．ヘリは早い！
　ご協力いただきました消防の皆様，また野球を中断させてしまった市民の皆様，どうもありがとうございました．今後ともよろしくお願い申し上げます．

　カンファレンス室ではドクターカー運用に関するマニュアル作りに皆ワイワイやっています．頑張ってね！

秋晴れ

　本日は晴天，秋晴れです．紅葉も美しい但馬の地です．

　本日はドクターヘリ要請0件，初療も落ち着いた素敵な日勤帯でした．こんな時にこそ，ドクターカーの資機材配置などのチェック．担当のナース達は何をどう積もうか思案してくれました．ヘリの補完事業としてのドクターカー事業がいよいよ始まります．まずは補完から．そこから少しずつ・・・

　本日の写真はTECCMCのロゴマーク．ドクターカーの前と横にプリントされています．デザインはもちろん，番匠谷先生！コウノトリとTECCMCのTがデザインされています．

　さて，手術に行ってきます．