栃木県那須塩原市のふるさと納税｢塩原渓谷フリープラン｣で発行されます、ＪＲバス関東の｢那須塩原市ふるさと納税 塩原渓谷フリープラン｣乗車票です。
ＪＲＢ青地紋券で、発行箇所は｢ＪＲバス関東 西那須野支店発行｣となります。
効力は通常発売の｢塩原渓谷フリーきっぷ｣の那須塩原発着の券と同等ですが、ふるさと納税専用の常備軟券で、右側の券番の下に小さく｢乗車票(乗車船用)｣と印刷されています。
裏面です。
非売品の乗車票となりますので｢※払いもどしはいたしません。｣の記載があります。
裏面には有効期限がゴム印で押印されており、使用の際にはバスの運転士から表面の有効日記入欄に年月日の記入を受ける事となります。