こんにちは
個別指導に耐えうるカルテの記載をどのようにするか？
この対策について長年に渡り調査、分析、さらに個別指導のサポートから実績を得てきました。
初診時には、主訴、経過、症状、視診所見、検査の必要性、検査所見、診断、治療方針などを記載します。
初診時にレセコンで設定してあるような検査、処置のパッケージを自動的に入力することは、個別指導では傾向的である、画一的であると指摘を受けることになります。
例えば、患者さんが来院、受診するには理由、目的があるわけです。
それは主訴ということになります。
そこで、まずは【主訴】を患者さんの言葉で記載します。
例）歯が痛い。歯肉が腫れた。入れ歯が合わない。
次に、問診によりその主訴に関する【経過】を記載します。
いつから痛いのか。これまでどんな経過であったのか。
例）二週間前から違和感があったが、昨日からひどく痛むようになり、今もズキズキ痛む。
さらに、現在の【症状】の詳細について記載します。
何をすると痛むのか、痛みが増すのか。何をすると痛みが減るのか。いつがつらいのか。
急性症状があるのか。
その後、実際に口腔内を視診してその【所見】を記載します。
より診断に近づくようにします。
そのために必要な検査を決定し、【検査の必要性】検査理由を記載します。
例）歯周病の診断、歯槽骨の状態確認のためレントゲン撮影
検査を行った場合には【検査所見】【検査結果】を記載します。
例）歯槽骨の吸収が認められた。○部に垂直性の骨吸収が認められた。○は根長の３分の１程度の骨吸収が認められた。
主訴から検査所見、検査結果までの一連の流れから、主訴に対する【診断】を記載します。
主訴により、必要な検査も異なり、画一的な記載にはならないことになります。
確定診断ができたところから【治療方針】を決定し、これを記載して、実際の処置に入っていきます。
このような初診時に流れが記載できれば、個別指導でも十分な記載ができていると評価されることになります。