高齢者（75歳以上）のがん手術は、余命を延ばしているのか？
週刊朝日ムック「手術数でわかるいい病院2017」で、「肝がん」ではどんな条件を満たした人に手術をしているか、病院ごとに調査。その方針の違いが、術後の5年生存率で大きな差となって示された。
首都圏の大学病院と地方の中核病院とでは事情が異なると考え、週刊朝日ムック「いい病院2016」で肝胆膵がん手術数が19位の静岡県立総合病院の肝胆膵外科部長、大場範行医師を取材した。
同院は、15年1月から16年11月までに原発性肝がんの手術を150例実施。うち、75歳以上は68例で、45.3％とかなりの割合を占める。
「内科やかかりつけ医から外科に紹介されてくる時点で、手術に向かない人は省かれているため、当院では基本的に本人が希望すれば手術しています。
この5年間で手術をしない選択をした高齢者は2人だけで、家庭の事情と本人が希望しなかったことが理由です」（大場医師）
手術するか否かの判断基準は、若年者でも用いる病気の進行度や肝機能、合併症などに加え、高齢者には▼本人が外来まで歩いてこられる▼手術を希望している▼家族のサポートもある、といった観点でみる。
また、手術前に院内の呼吸器科、循環器内科などを受診してもらい、その科の医師の判断を聞くことも欠かさない。それらの過程を経た結果、ほとんど手術をしているという。
気になる5年生存率はどうか。06年5月～13年12月の肝細胞がんの初回切除（症例数195）で、若年者（同134）が70.5％だったのに対し、高齢者（同61）は44.4％と25ポイント以上も落ちる結果となった。大場医師はこう説明する。
「術後平均在院日数はほぼ同等で、術後合併症は高齢者が少し高い程度。つまり、手術自体は高齢者だからといってあまり差はないと考えられます。
また、他病死もそれほど多くないため、生存率の差は、肝がんが再発した際の治療法の違いにあるのではないかと推測します」
肝がんは再発の多いがんであるため、複数回の治療が必要になるケースが珍しくない。
若年者は、再発しても再度の手術や他の治療を検討するのだろうが、高齢者では本人が希望しない、もしくは手術できないと判断されることで生存率に差が出るというのだ。
また、大場医師は、首都圏の大病院と事情が異なることも強調する。
「当院では、がん以外の急病、胆のう炎、腹膜炎などの緊急手術が毎日のようにあります。それらはすぐに手術しなければ患者さんは亡くなってしまうので、外科医とその他の医療スタッフが昼夜を問わず緊急手術や術後の対応をしてその命を救っています。
他科を含め、病院全体の総合力があるからこそ高齢者の手術を受け入れられるのです」
こうして各病院を取材すると、高齢者は生存率が落ちるという病院もあれば、落ちないという病院もある。これらの違いは、どこにあるのだろう。どの病院も手術数ランキングで上位の病院であり、実際に手術はうまくいっているとみて間違いない。
この差は、術後合併症や手術が引き金となる他病死のリスクを予測して手術する選択をしているか、そして対応できているかが左右しているといえるのではないか。
患者の選択の概念図からは、「手術向き」の患者ばかりを選んで手術すれば生存率はよくなり、選ばずに「ふつう」の人まで手術していけば悪くなると推測される。生存率がよい病院は、手術の適応を厳しくしているのかもしれない。
現在、手術向きかどうかを検討する指標やデータはなく、現場の医師の経験による判断でうまくいっているようだが、今後、急増する高齢者のがん患者に対しこのままでいいのだろうか。
病院ごとに異なる治療法を示され患者が困惑する恐れや、「したほうがいい手術をしない」「しなくてもいい手術をする」という事態を避けるためには、全国統一の判断基準や評価方法が求められる。
エビデンスに基づいた高齢者に対する判断基準がない現在、適切な医療を提供してくれる病院をどう選べばいいのか。肝がん編を締めくくるにあたり、取材した医師のアドバイスを紹介する。
「ある程度、手術の実績がある病院であれば、それほど判断基準に大きなずれが出ることはないのではないでしょうか。少なくとも年齢だけを理由に判断することはないと思います。
もしそういう判断をされた場合はセカンドオピニオンを利用するべきでしょう」（山本医師）
「多くの手術を実施している病院であれば、当然、高齢者の手術も多く経験しています。それだけ合併症などのリスクに対応できる可能性が高い。
肝がんだけの病気を診て判断するのではなく、高齢者特有のさまざまな問題点も考慮して判断してくれる病院にかかることをおすすめします」（國土医師）