7.24

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合)

・在宅訪問報告記録記入

・在宅訪問（個人宅）

・在宅療養管理指導について学習

［修得したこと］

・在宅療養は、患者さんにとっては住み慣れた環境で過ごすことができ、安心感がありメリットが多いが介護者さんにとっては自宅を離れることができず、肉体的だけでなく精神的にも介護疲れが出てしまう。患者さんがデイサービスやショートステイに行かれている時間に出かける用事がたくさんあり、患者さんが戻られる時には自宅で待機していなければならないため、薬局の在宅訪問に助けられているとおっしゃっていた。

それだけでなく、交通の便がよくない・経腸栄養剤2週間分～3週間分の大荷物を、介護者さんが運ぶのは考えられないほどの重労働であるため、私たちが考えている以上に患者さんには在宅訪問の必要性が大きいとわかった。

また、在宅訪問時、家に上がらせてもらえないお宅や玄関先にも出てきてもらえないお宅、悪態をつかれコミュニケーションが上手くいかないお宅、認知症がありコミュニケーションが上手くいかないお宅などさまざまな問題を抱えているお宅に伺うこともあるが、

訪問薬剤師としてできること・しなければならないことは意外に多いことに気づいた。

患者さんの日常を見ることで副作用の有無を確認したり、残薬を調べコンプライアンスを確認することだけでなく、

患者さんの特徴を薬局や病院とは比べられないほど早くつかむことができるため、患者さんの要望・ADLに沿った調剤方法を考えたり、訪問により得られた情報を在宅訪問チームに共有したり、薬以外の日常の相談に乗ったりと、患者さんとより深い信頼関係を築くことができる。一方で、患者さんの警戒心が強く出てしまうこともあるので距離感の取り方を試行錯誤ながらも意識することが重要。

在宅訪問により先ほどあげた、介護者さんのお手伝いができるという点でもやりがいがある。

［感想］

在宅訪問は患者さんや介護者さんを助けるためという認識はあったが、介護者さんに改めてお礼や具体的な利点をお聞きし私たちが想像する以上に感謝してくださっているのだなと体感した。

［課題］

・配合剤の成分を覚える。

・生活習慣病治療薬は薬効別に一般名が言えるようにする。

7.23

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合、脱カプセル化、錠剤粉砕)

・在宅訪問（施設）

・経口抗がん剤について学習

［修得したこと］

・錠剤粉砕する際、色の付いた錠剤がある用法は一番最後に粉砕する。白いものから順番に粉砕すると分包機や粉砕機が汚れにくい。

・錠剤粉砕する際はお皿に錠剤を出しておき、錠数を確かめた上で粉砕すること。

粉砕すると何が入っているのかわからなくなってしまうため、空きのヒートを用法ごとにまとめて用法を書き入れておく。

・臨時の薬が処方された時はまず処方箋を見て何が起こったのか推測すること。

薬歴を確認し同じ薬効分類のものであれば前の薬との細かい違いを把握する。

また、現在の定期薬と相互作用や併用禁忌がないか調べる。

投薬する際、患者さん本人又は介護者に具体的な様子や症状を聞き、処方された薬に問題がないか判断し、問題がないようであれば投薬する。普段の投薬でも同じことが言えるが、臨時の薬が出るときには患者さん（介護者さん）は薬が替わったり、病変が変わったりしていて不安が大きくなっている場合が多いので、わかりやすい表現できちんとした説明をし、理解してもらう。患者さんに何か不安や困りごとがあればその場で聞くことも重要。

［反省点］

・印字の入力で錠剤・散剤の選択を間違えないこと。

・出来上がったら処方せんを最後にもう一度確認し、作っていない用法がないか確かめる。錠剤粉砕があり複雑な一包化の場合、出来上がりに満足してしまうが散剤のみや他の用法がないか必ず確認する。

［感想・課題］

・薬の場所や薬効はだいたいつかめてきたが、類似薬との作用点・作用機序の違いがわかっていないのでそこに着目して調剤する。

・今までのまとめとして、今までとは違った視点からみられるよう意識する。

・無事に実習が終われるよう体調管理や精神状態に気を配り心身ともに万全な状態で実習を行う。

7.20

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合)

・服薬指導

・薬歴記入

・在宅訪問（個人宅）

［修得したこと］

・いつもと違う日数で処方されている場合は患者さんの希望を確認した上で医師に疑義照会する。

・処方されていない薬や経腸栄養剤を患者さんが欲しがった場合は疑義照会を行うが、高齢者で思い込みや依存度が高い場合には医師が今回からその薬（経腸栄養剤）を中止する旨を患者さんに伝えてあってもしきりにこの薬（経腸栄養剤）が欲しいと訴えてくる場合もある。そういう場合には医師の意向を改めて薬剤師から説明し、理解してもらう。

・高齢者の患者さんで、服薬指導時に薬や健康とは関連のないことを延々と話している方がよくみえるが、服薬指導時には聞くべきことと今でなくてもよいことを判別し、反応の仕方などを変え（関係ないことには必要以上に関心のあるような相槌をしない、など）

自分のペースに持っていくテクニックが必要である。

話し好きな患者さんと日常について会話すると、ひょんなところからコンプライアンスや食生活などに関連する話が聞けることも多々あるが、話したがらない患者さんとあまりにも差が出ると、医療者としての距離感が難しくなってしまう。

あくまでも健康に関連した話題が聞けるように誘導するのも医療者として求められる能力である。

［反省点］

お薬手帳のシールを綺麗に（しわなく、まっすぐ）貼らないと機嫌を損ねてしまったり、薬袋に書いてほしい記号や文字（大きな字であさ、ひる、など）があったりヒートを輪ゴムで止めて欲しくないという希望があったりと、患者さんそれぞれのこだわりやNGポイントがあるので患者さんの特徴をよく知ろうと常に意識すること。患者さんに何度も投薬し、慣れ親しむのが一番の方法ではあるが、他の薬局に行ったりパート・非常勤で働いたりする場合、初めての患者さんを相手に投薬する機会も多い。慣れていない、知らないということだけで片付けずに常に初めて関わる患者さんへの投薬にも果敢に取り組み患者さんを知ろうとする姿勢を持つことが大事だと感じた。

［感想］

在宅訪問で何度も伺っているお宅の介護者さんに、お世話になりましたと挨拶すると、「寂しくなるねえ、頑張っていたね」「これからの時代に頼りにされる職業だからこれからも頑張ってね」と励ましの言葉を頂けて、患者さん（主に介護者さん）に会えなくなる寂しい気持ちと、みなさんのご協力を少しも無駄にしないで頑張ろうという気持ちが同時に湧いてきた。在宅訪問に同行させて頂いたことで、机上で学べない大事なことをたくさん学べたなと実感した。

7.19

[実習内容]

・調剤室内の清掃

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤の計量、軟膏の計量・混合、軟膏の計量)

・服薬指導

・薬歴記入

・スポーツファーマシストによる、ドーピングについての講義

[修得したこと]

・バーコードによるピッキング(計数調剤)の監査システムを取り入れている薬局が増えてきており、ピッキングによるミスの予防に役立つ。また患者さんからの理不尽な申し出に丁寧な対応をする際、物的証拠として残すのにも役立っている。

デメリットとしては、薬剤の補充時に間違えると監査システムでは対応しきれない点、監査システムに頼るため薬剤師の注意力が低下する可能性がある点、薬剤師数分のバーコードリーダーが必要なので薬剤師数が増えた場合のコスト、バーコードリーダーを片手に調剤をする手間などがあげられるが、忙しい薬局で、かつ薬剤師数が少なく複数の目を通して監査することが難しい場合は特に、少人数の薬剤師(調剤室に1人の薬剤師など)で早く正しく確実な調剤を行うため、このような電子監査システムが役立つと考えられる。

・ドーピングにはアスリートのコーチが関与していることが多く、選手は知らずにドーピングしている場合もある。コーチも知らずに飲ませている場合があり、スポンサーが選手の記録を伸ばそうとして飲ませていることが多い。無名な選手にはスポンサーがつかないため、実績の少ない選手ほどドーピングをしている選手は少ない。

・うっかりドーピングの予防にもスポーツファーマシストが活躍しており、普段から磨かれている調剤スキルが配合剤に含まれる禁止成分を見分けるのに役立つ。配合剤には同じ疾患の治療目的で薬効の機序が異なる成分が様々な割合で含まれているので、薬剤師の免許を持っていても全てを把握していることは難しいため日頃から知識を取り入れる必要がある。禁止されていない成分と禁止成分が配合されている配合剤は要注意である。

[感想]

今日講義していただいたスポーツファーマシストをお持ちの先生は、ドーピング撲滅に関して肯定的な意見ばかりでない方であったため、逆に説得力があり、スポーツ界の現状や、アスリートとスポーツファーマシストの関係を現実的に知ることができた。

ドーピングについての講義を、肯定的な意見ばかりでなく第三者目線で興味深くしてくださった先生の姿を見て、薬局で患者さんと接するときにもその先生のような患者さん目線での投薬ができれば、より患者さんは薬剤師を信頼できるだろうと感じられた。

否定的・肯定的見解のみでなく、こういう考えもあるが、実はこうである

というような肯定的・否定的見解を同時に示されることで、聞く側（薬局で言うと患者さん側）は素直に聞き入れることができ、なぜいけないのか、なぜいいのかという理由を忘れにくくさせる効果がある。

トイストーリー

トイストーリー見て癒された

癒され過ぎてメンタルの弱いとこつかれた

明日もがんばろう～

iPhoneからの投稿

7.18

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合、錠剤粉砕)

・服薬指導

・薬歴記入

・睡眠導入剤について学習

・介護保険制度について学習

・在宅訪問（個人宅）

［修得したこと］

・服薬指導時、熱中症対策として水分だけでなく塩分を摂取するよう指導しているが、高齢者で高血圧を気にして塩分を摂らないようにしている方が多い。汗と共に塩分が排泄される旨を説明し、高血圧であっても普段よりは塩分を摂るように指導することが重要である。高血圧だからといって熱中症にならないわけではない。

・抗真菌薬は外用剤と内服を上手く使い分けることが必要である。爪にカビができた場合、軟膏剤を塗ってもなかなか奥まで浸透させるのが難しいために治りが遅いので、様子を見て内服を使い内側から治すことが必要と判断する。

・睡眠導入剤と抗不安薬の主な違いは最高血中濃度に達する時間や効き目の強さである。

睡眠導入剤は超短時間型といえども睡眠を引き起こし、入眠させる力を持っていなければならない。抗不安薬は入眠させるほどの威力は必要ないが、即効性が求められる。

・睡眠障害には寝つきの悪い入眠障害、夜中に何度も目が覚める中途覚醒、起きたい時間の2時間以上早くに目が覚め、再入眠ができない早朝覚醒、睡眠時間は十分であるにもかかわらず深く眠れた気がしない熟眠障害がある。

睡眠障害治療には生活習慣や環境の改善も重要であり、眠剤には依存性もあるため薬物療法に合わせて生活習慣・環境の指導も必要である。（患者のアドヒアランス向上を図り、薬物療法のみに頼らせないようにする面で高血圧・糖尿病・高脂血症などの生活習慣病と共通する部分がある）

睡眠障害には精神的な問題が潜んでいる場合もあるため（特に若年者に多い）、服薬指導時に得られる情報によっては、精神科への上手な受診勧告も求められる。

［感想］

複雑な一包化（錠剤粉砕など）において、以前は日誌に書くときにより効率のよい方法を反省しながら見つけて書いていくという形であったが、回数を重ねることで、頭で考えるだけでなく身体に効率的な順序で作業するような感覚が染み付いてきているのを実感できた。この感覚を忘れないよう、学んだことを確実に守りあと一週間で定着させたいと思う。

［課題］

薬局内にある医薬品名でなんの薬かわからないものを覚える。

7.17

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合、錠剤粉砕)

・レセコン入力

・担当者会議見学

・疼痛緩和について学習

［修得したこと］

・レセコン入力時、一包化加算と自家製剤加算の打ち方

・痛みの上手な伝え方・聞き取り方として、患者さんが痛みを訴えた場合

いつから痛いのか

どのように痛いのか（ズキズキ、ヒリヒリ、ドーン、刺すような痛み、鈍い痛みなど）

どれくらい痛いのか（気になる程度、少し痛い、これ以上考えられないほど痛いなど）

痛みのない時を０、一番痛い時を１０とするとどのくらいか

緩和因子（入浴、マッサージ、食事、横になるなど）

どういうときに特に痛むか（座るとき、立つとき、食事、入浴、痛い体勢など）

どういう時に頓服（レスキュー）を服用するか

頓服の服用により痛みがどのくらい収まるか、薬が効いてくるまでの時間

頓服を飲まないようにしている場合、その理由、不安事項

を患者さんに聞くと、痛みの種類がある程度わかり、痛みの発症機序にそった薬効の薬剤であるのか、用量が少なくないか、頓服が足りなくならないかなどを把握することができる。

そこで薬剤師が気づいた事項を医師に知らせることで患者さんの痛みによる肉体的・精神的苦痛を和らげる手助けとなり、QOL上昇につながる。

患者さんは頓服やレスキューを使わないようにしている場合があり、慢性的な痛みであるとどのようなタイミングで飲めばいいのかわかっていないことが多い。それについても薬剤師からの適切なアドバイスが必要である。片頭痛の薬であれば、痛くなりすぎてしまうと薬が効かなくなることが多く、痛くなり初めが一番薬が効きやすいというデータがでているため、どの時期に飲むべきか丁寧に説明し、患者さんが正しい時期とタイミングで服薬し、痛みに苦しまないようにするべきである。

・普段、居宅管理指導のもとに在宅訪問しているにも関わらず、うつ傾向であり中に入れてくれない患者さんの担当者会議に出席した。直接お会いしたことがなかったが、担当者会議を見学することで薬剤とは違う角度から患者さんの様子を知ることができた。担当者会議ではデイケアサービスのスタッフ、ヘルパーさん、訪問看護師さん、ケアマネージャーさんが普段の様子や困りごと、普段行なっているサービスについて共有し、問題点を論議する。

［感想］

前回の担当者会議ではケアマネージャーさんが新しく変わったことでそれぞれの自己紹介、状況報告が主であったが今回は慣れているケアマネージャーさんの本格的な担当者会議を見学でき、前回以上に勉強になった。

介護の世界では薬剤師は新入りで、ヘルパーさんや看護師さんに比べると患者さんと触れ合う出番は少ないが、患者さんの病状・体調を大きく左右する薬剤を管理しているという面では、患者さんや介護者のみならず、他の医療スタッフを支えるという意味で大いに活躍していると感じた。

7.13

[実習内容]

・調剤室内清掃

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合、錠剤粉砕)

・服薬指導

・薬歴記入

・在宅訪問報告書作成

・在宅訪問（個人宅）

［修得したこと・反省点（改善点）］

・処方日数も多く、薬の種類も多い処方箋を一包化する場合の注意点を実際のエラーをもとに反省し、改善点を修得した。

Ⅰ、技術的な注意

1. 用法ごとに錠数を分解（12－3－5など）したら、必ず実際の薬も用法ごと（朝食後、昼食後、夕食後）に錠数を数えてトレーなどに分けておく。毎食後の薬も３等分に数えて分ける。

2. 一つの用法を分包するごとに、処方箋のコピーに色分けしたりして用法毎に目がいくよう目立たせる。

3. 分包機に錠剤をまくとき、ヒートを手に持ったら処方箋と照らし合わせ、必ず規格まで読み上げ、用法に間違いがないかを見てまくこと。

4. 処方箋の順番通りに錠剤をまき、まいた空のヒートも巻いた順番に並べて取っておく。（一つの用法の薬を全種類まき終わるまで空のヒートも順番を変えずにおく）

Ⅱ、心得（精神面）の注意

1. 万が一間違いがあっても後で見つけられる、後でやり直せるという無意識の安易な発想から気が緩むことがエラーにつながっている。

一つ一つの行程ごとに、＜この行程において、ミスを絶対にしない＞という慎重さを持ち、一方で＜自分は必ずどこかでミスをする＞という自分への疑いを常に持つこと。

2. 処方日数が多いと、自分では気づいていなくても無意識に焦り、時間の制限があるというプレッシャーから早く終わらせようとしてしまい、いつもするはずの下準備を怠ることがある。急いでいる時こそ下準備を万全にすること。また、実際時間のないときでも作業中は決して焦りなどのマイナスな感情を持ち込まない。どこかの工程でエラーがあると、そのエラーを直すのに二倍三倍以上の時間や手間がかかり、他の医療スタッフに迷惑がかかる。チームであればそこで作業が滞ってしまう。

3. 食事の後、休憩の後など気持ちが緩んでいるときこそ切り替えを早くし、食後は気が緩んでいるという自覚を持っていつも以上に慎重に作業する。

4. エラーをすると、エラーを直すのに時間や手間がかかるだけではなく、ミスに気がつかなければ患者さんの手にわたってしまうことも考えられる。調剤しながら、万が一ミスしたものがそのまま患者さんに渡ってしまったら？という恐怖を想定し緊張感を持って分包する。

［感想］

・いつもお邪魔している胃瘻の患者さんのお宅で、言語療法士の先生による嚥下訓練を少しだけ学ばせていただいた。患者さんはその訓練のあとはコミュニケーションが図れるからか、いつも以上に明るく元気な様子でこちらも胸がいっぱいになった。病状がよくなればなるほど健常者の生活に近づいてくるため、患者さん自身の焦りやもどかしさが多くなるということが伝わってきて、嬉しい反面胸が苦しくなる想いであった。患者さんの気持ちに寄り添うとは簡単に言っても患者さん（体験した人）にしかわからないそれぞれの苦しみがあり、それらを医療者としてどのようにして受け止めたり励ましたりすればよいのか、まだわからない。患者さんを励ましたいのにただただ患者さんの明るさと努力に励まされてばかりである。

7.12

［実習内容］

OTC医薬品の分類、使用例、使用上の注意、
患者さんに質問する事項・伝えるべき事項、受診勧告の必要性について学んだ。

［修得したこと］

・1類医薬品は薬剤師が不在の時はカーテンをかけたりして＜薬剤師不在につき販売できません＞という札を下げなければならない。本来は薬局には薬剤師が常駐していなければならない。
・軟膏には湿疹用とたむし・水虫用があるが、患者さんに患部をみせてもらい判断がつかない場合は湿疹用を勧める。湿疹用で効かなければたむしである可能性があることを伝える。湿疹にたむし用の軟膏を塗ってしまうと症状が悪化する恐れがあるので、たむしと同定できない場合はたむし用の軟膏を勧めないこと。
・ステロイドを怖がる患者さんが多いので、薬剤師としてステロイドがただ危険なものというイメージで終わらないように説明し、ステロイドを使う意義やメリットについて理解してもらう。
・あまりにも一つの商品名が有名になりすぎて、解熱鎮痛剤といえばこれ、総合感冒薬といえばこれ、貼付薬といえばこれ、というように患者さんが○○頂戴、と名指しで商品を指定してくる場合が多い。同じ作用の商品が他にもあることや、その違いを説明し、同じ薬効のものがそれしかないというイメージのまま患者さんの言ったとおりに渡さないことが重要である。中には風邪だからこれ、というように患者さんが思い込んでいる医薬品を買おうとするが、よくよく症状を聞いてみるとその医薬品では事足りなかったり副作用の起こしやすい医薬品であっても患者さん自身が気づいていなかったりすることもある。
患者さんがこの薬が一番と思い込んでいることに気づいていないことに気づくのが薬剤師である。

［感想］
OTC医薬品は調剤薬と違い処方せんなしで患者さんに売ることができるため、ある意味では唯一薬剤師の力量で処方できるというような捉え方・考え方もある。
今の時代は雑貨と同じ感覚で医薬品を購入できるドラッグストア形式の薬局が増え、患者さんが自分でかごにいれてレジに行ってしまえばなにもなくすぎてしまう場合も多いが、
保険調剤もやっているような薬局であれば相談スペースなども設けやすく、ドラッグストアより雰囲気なども引き締まっているので、１類の医薬品に限らず患者さんとのコミュニケーションもとりやすいので、患者さんの健康問題についての相談に応じたり、患者さんの症状を診断し処方するという責任感を持って、より患者さんに有意義なセルフメディケーションを支援することができると感じた。

7.11

[実習内容]

・検収、納品

・計数調剤

・計量調剤(一包化、散剤計量・混合)

・服薬指導

・薬歴記入

・性ホルモン製剤について学習

・学校薬剤師の業務見学

［修得したこと］

・精神疾患のある患者さんは何度も同じ内容で薬局に電話したり、いつもと違うこと（薬を持参の袋に入れたいのにこちらがビニールに入れようとした）を嫌いパニックになることがある（パニック症候群）。

・風邪薬と抗菌薬が処方されている場合、飲みきりなのかよくなったらやめるのか、医師からの指示を患者にきく。何も言われていない場合は原則抗菌薬は飲みきる。

・学校プールの水質検査では、残留塩素、濁度、大腸菌、ph、水温などの検査をし、プール日誌を読む。

・最近は学生が日焼け止めを塗っていることにより、水の濁度が上がってしまうという。日焼け止めの粒子が細かいこともあり、濾過器で濾過しきれずに溶液として循環してしまう。オゾン層破壊や地球温暖化の影響で、アレルギーや光線過敏症の問題が広がる中、学校側としても生徒の日焼け止め禁止を発令することもできず、悩んでいる。

［感想］

今日訪れた中学校は濁度が規定値を下回っていたり、規定値ギリギリの値が多く、生徒の健康面での問題が懸念される。学校薬剤師はプールの水質検査、教室の粉塵量や照度測定だけでなく、薬物乱用防止講義や一般的な薬についての講義をするなど色々と業務があり、調剤薬局で働いている薬剤師さんが学校薬剤師の業務を行うにはスケジュール管理が大変だということだった。

［課題］

・性腺刺激ホルモン放出ホルモンアゴニスト製剤は性腺刺激ホルモン放出ホルモンを抑制することにより性ホルモン疾患を治療するというが、アゴニストなのになぜ抑制方向に働くのかを調べる。