徳田均氏が日々の診療で感じた疑問や問題意識を専門家や研究者にぶつけ、解決策を探るシリーズ。第1回目は、徳田氏が昨今、特に患者数が増えていると感じている間質性肺炎についてです。間質性肺炎を専門とする東京医科歯科大学統合呼吸器病学分野教授の宮崎泰成氏に、急性型と慢性型に分けて、診断の進め方やコツなどをお伺いしました。今回は急性型間質性肺炎についてです（編集部、文中敬称略）。
JCHO東京山手メディカルセンターの徳田均氏。（写真：秋元 忍）
徳田 呼吸器疾患の多くは、環境因子とそれに対する宿主の反応により発症します。ここ20年で生活環境が大きく変わったことで、わが国の市中病院で遭遇する呼吸器疾患は、大きく変化してきています。
例えば、以前は難治性気道疾患の代表とされていたびまん性汎細気管支炎（DPB）の新規発症は激減しており、市中病院では新規患者にほとんど遭遇しなくなりました。その一方で、非結核性抗酸菌症や気管支拡張症など、一昔前は患者数も少なく、あまり重要視されていなかった疾患が増えています。また、最近顕著に増えていると感じるのが間質性肺炎です。
ニューモシスチス肺炎や急性好酸球性肺炎は減り、アレルギー性が増加
まず、急性型の間質性肺炎についてお伺いします。1週～1カ月くらいの急性、亜急性の経過で発症し、咳、発熱、息切れを主徴とし、胸部画像で広範な、すりガラス陰影（一部浸潤影）を呈する一群の疾患です。こうした患者では、10年程前までは、HIV感染者のニューモシスチス肺炎（PCP）を真っ先に疑うべきとされていました。しかし近年、HIV感染者の早期発見・管理が行き届くようになり、一般診療の場で遭遇することはほとんどなくなりました。
急性好酸球性肺炎も、以前は頻度が高かったのですが、最近は当院ではかなり減少しています。東京医科歯科大学医学部附属病院では、いかがですか。
宮崎 急性好酸球性肺炎は減っています。近年における喫煙率の減少が背景にあると思います。
徳田 急性の間質性肺炎を疑う所見が見られたときには、基礎疾患が特にない場合、アレルギー性間質性肺炎、例えば加湿器肺や夏型過敏性肺炎、薬剤性肺炎を考える必要がありますが、加湿器肺はいかがですか。一時期、減っていたのが、最近はまた増えているように思います。
宮崎 同感です。加湿器肺は増えていると思います。毎年、秋から冬にかけて患者を診ます。卓上型の加湿器が流行していることが背景にあると考えられます。卓上型加湿器のほとんどが、加熱して水蒸気を飛ばす煮沸式ではなく、超音波でミストを飛ばす方式のものです。加湿器肺の原因となるカビや細菌は、加熱すれば死滅しますが、超音波式では死滅せずに空気中に飛散します。
徳田 以前は、大型の加湿器で超音波式のものがありましたが、メーカーが一斉に煮沸式に変えたので、超音波加湿器は姿を消しました。ところが最近、小型のおしゃれな超音波式の加湿器が多く売られるようになって、また加湿器肺が増えてきたのでしょう。問診では加湿器の使用の有無や、加湿器は超音波式か煮沸式かも確認する必要がありそうです。夏型過敏性肺炎はいかがですか。
冬でも発症する「夏型過敏性肺炎」
東京医科歯科大の宮崎泰成氏。
宮崎 夏型過敏性肺炎は、古い木造家屋が減っていることで、以前よりは患者数は減少していると思います。ただし、日本ではほとんどの一軒家が木造ですし、マンションであっても木が全く使われていないことはありません。日当たりが悪いマンションに居住しているような場合にも発症し得る疾患です。急性過敏性肺炎のうち7～8割は、真菌であるトリコスポロンが原因の夏型過敏性肺炎といえます。
また最近は、トリコスポロン以外が原因の住居関連の過敏性肺炎が増えているように思います。家にいると症状が出て夏型過敏性肺炎のような病像を呈しているが、夏型過敏性肺炎で陽性となる抗トリコスポロン抗体検査が陰性のケースです。抗トリコスポロン抗体は、血液検査で高感度に検出できるので、トリコスポロン以外が原因になっているのだと考えられます。
徳田 いずれにせよ、家にいると症状が悪くなり、家を離れると良くなるという人は、夏型過敏性肺炎を疑うべきですね。
宮崎 そうですね。実際、肺炎と診断されて入院して抗菌薬による治療を受けて良くなり退院したものの、家に帰った途端に症状が再発して、救急搬送されてくるケースがあります。そういう場合は、夏型過敏性肺炎を疑うきっかけになります。
徳田 特定の場所で過ごすと症状が再現されるという点に着目すると、気づけるというわけですね。
宮崎 問診では、居住環境について詳しく尋ねます。一軒家かマンションか、一軒家であれば木造かどうか、築何年か、日当たりの悪い場所はないかなどを確認します。特に、風呂場や脱衣場に木が使われている場合、床の木をはがすとカビがびっしり生えていることがよくあります。畳の裏や屋根裏もよく見る必要があります。
カビ、特にトリコスポロンは、25℃以上湿度80％以上になると増殖して胞子を放出します。そうした環境になりやすいのは梅雨から夏の高温多湿の時期です。そのため「夏型」といいます。ただし最近は、住宅の気密性が高く、冬場でも高温多湿になり、その結果、冬に夏型過敏性肺炎を発症することがあります。
徳田 それ以外の居住関連の過敏性肺炎には、どのようなものがありますか。
宮崎 空調器肺も少なくありません。エアコンを使い始めると症状が悪化する場合、空調器肺を疑います。クラドスポリウム、アスペルギルスなどが原因になるといわれています。空調器肺を疑ったときには、エアコンの掃除をしているかどうかを確認します。ポイントは、業者を入れてエアコン内部の掃除をしているかどうかです。フィルターは自分で掃除ができますが、カビが発生する内部は専門の清掃業者でなければ掃除できません。
徳田 最新のエアコンで、自動で内部の掃除ができるものがありますが、それ以外のもので長年エアコンの掃除をしていないということであれば、空調器肺の可能性も考えた方がよいですね。3年に1回程度は掃除をする必要があるといわれています。
薬剤性の間質性肺炎はどうですか。以前は、小柴胡湯の副作用による間質性肺炎がときどき見られましたが、最近は、一般診療で使われる薬の副作用による間質性肺炎はあまり診なくなったように思います。
宮崎 小柴胡湯による間質性肺炎の発症にはオウゴンが何らかの関与をしている可能性があるといわれています。最近は、薬剤情報が充実し、開業医の先生方も随分気をつけて薬を使っていることが、患者数減少の理由ではないでしょうか。
徳田 まとめると、急性間質性肺炎では、加湿器やエアコンの掃除が不十分な場合に発症し得る加湿器肺や空調肺に特に注意が必要であり、また、夏型過敏性肺炎は患者数は減っているものの、夏以外でも発症することを忘れてはならないということですね。特定の場所で症状が悪化するかなど、詳細な問診が診断の決め手になりますね。
