事前確認＆同意書
本文面は、和顔工房（９Dimensions.llc運営）が、安倍吽馬易（あべのうんめい）(:以下吽馬易と記す)の活動について
マネージメントしております。吽馬易の施術面談を受けていただくにあたり、事前にご確認いただき、
ご同意くださったことを確認する書面です。
【施術面談の内容】
和顔工房における面談、施術は、身体及びメンタルの機能回復を目指した、リラクゼーションにあたる施術です。
吽馬易の面談、施術では医療行為や治療を目的とした施術、面談は行っておりません。以下の症状をお持ちの方、既往歴のある方は面談、施術を基本的にお断りいたしております。本書面の内容をご確認いただいた上で、面談、施術を受けられたことによる、いかなるトラブルも、ご自身の自己の責任の元に施術を受けられたということを確認し、一切の責任を負えない旨、ご了承下さい。
【第１項 免責事項】
１ 下記事項については、事前に告知いただくこととします。
１-１．１ヵ月以内に予防接種を受けた （予防接種後1カ月以内は突然の発熱の可能性がある為） YES ／ NO
１-２．てんかん発生の既往症がある （面談、施術中の発作のリスクがある為） YES ／ NO
１-３．過敏症である（面談、施術による 過剰反応の可能性がある為） YES ／ NO
１-４．お酒を飲んでいる、もしくは二日酔い（施術における意志疎通がうまくいかない可能性があるため） YES ／ NO
１-５．生理中 （ホルモンバランスの変化による体調の変化が激しくなるリスクがある為） YES ／ NO
１-６．妊娠中、または可能性がある （面談、施術におけるリスクがある為） YES ／ NO
１-７．発熱がある （感染症、その他の身体の不調が疑われる為） YES ／ NO
１-８．2日以内に薬を飲んだ （薬の服用による体調の変化におけるリスクの可能性がある為） YES ／ NO
（8でYESと答えた方のみ記入：服用されている薬剤名 ）
１-９．伝染病と診断された （公衆衛生上の問題がある為） YES ／ NO
１-10．皮膚が敏感で刺激によってはかゆみ、発疹がでる（刺激における皮膚の過剰反応の可能性がある為） YES ／ NO
１-11．現在通院治療中の疾患がある （治療中による体調の変化におけるリスクの可能性がある為） YES ／ NO
１-12.椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症・.後縦靭帯骨化症・黄色靭帯骨化症 と診断されたことがある。 YES ／ NO
１-13脊柱側湾症・坐骨神経痛・骨粗鬆症・変形性脊椎症と診断されたことがある。 YES ／ NO
１-14.過去に骨折したことがある。 YES ／ NO
１-15.今もプレートやボルトなどの金具が身体に入っている。 YES ／ NO
１-16.14でYESと答えた方のみ記入：過去に骨折した部位について
（ ）
１-17.過去１年以内に手術を受けたことがある。 YES ／ NO
１-18.心臓病、高血圧、糖尿病等、持病を抱えている。 YES ／ NO
１-19.整形をしたことがある。 YES ／ NO
１-20.日焼けをしている。 YES ／ NO
１-21.アレルギー体質である。 YES ／ NO
１-22.ケロイド体質である。 YES ／ NO
１-23.アトピー性皮膚炎がある。 YES ／ NO
１-24．ヘルペスができたことがある。 YES ／ NO
１-25.刺青、タトゥーがある。 (皮膚の柔軟性が失われる為、施術効果を実感できない可能性がある為） YES ／ NO
１-26.反社会的勢力とされる団体や組織に所属している。 YES ／ NO
２ 上記の項目に該当される箇所がある場合は、当日の施術は控えさせていただきます。また、該当されない場合であっても当日の施術
における判断により中止する場合があります。
３ お身体の機能回復までには、クライエントさまの身体の状態によって施術、面談回数の目安は３回です。3回の施術面談において、ご納得いただける変化を感じられない場合は、それ以上の施術、面談についてはお断りさせていただきます。
４ ご面談時およびそれ以前に医師による投薬・診療・手術など(妊娠も含む)を受けられたクライエントさまには医師の承諾を得てから
施術面談を開始させて頂きます。
５ 和顔工房が提供するサービスにおける契約書に際し、未成年者等、必要がある場合にクライエントさまの身分証明書提示をして頂く
場合があります。
６ 他のクライエントさまやスタッフに迷惑をかける行為・言動は、当方の判断により施術面談を中止させて頂く場合があります。
７ 完全予約制のため、当日15分以上遅刻された場合は、ご予約をお断りさせて頂く場合があります。
【第２項 キャンセル料】
完全予約制のため、事前に連絡がないキャンセルにつきましては、施術面談１回分の額をいただきます。
相命整体®︎Tシャツ作りました。
