介護老人保健施設の強化型算定基準（Ｈ30改定） 介護給付費分科会検討資料より、訪問リハビリの報酬・基準についてアップされています。
論点をピックアップすると、
①リハビリテーションマネジメント加算
②リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算
③退院・退所直後のリハビリテーションの充実
④社会参加支援加算
⑤介護予防訪問リハビリテーションの長期期間利用
の5点です。
論点①リハビリテーションマネジメント加算
自立支援・重度化防止の取組の更なる質の向上のために、
・医師の関与やリハビリテーションマネジメント会議への評価
・VISITへのデータ提出とフィードバックによる質の高いPDCAサイクルの促進
・ICT機器の活用による介護サービスの質の向上と業務効率化
・報酬体系の簡素化と事務負担軽減 等の観点から、見直しを検討してはどうか。
⇒事業所医師の関与、ICTの活用のながれは変わりませんね。
論点②リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算
・訪問リハビリテーション事業所内の医師が診察を行った場合の方が、事業所外の医師が診察を行った場合に比べ、
医師の具体的な指示が多く、リハビリテーションマネジメント加算（III・IV）の算定率が高い。
・リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算は全国で一定の割合で算定されている。
・リハビリテーション計画の作成に係る診療未実施減算について、事業所の医師の関与を進める観点から、事業所外の医師に求められる「適切な研修の修了等」について、令和３年３月31日までとさ れている適用猶予期間を延長することとした上で、研修や評価の在り方について見直しを検討しては どうか。
⇒①で述べられた通り、医師の関与としてリハ会議や診療により、上位のリハビリマネジメント加算の算定が促進されそうですね。
論点③退院・退所直後のリハビリテーションの充実
・退院（所）後の３月以内の期間に算定可能な短期集中リハビリテーション実施加算を算定している 利用者において、訪問リハビリテーションを上限回数（月24回）まで利用しているものが約10％ある。また、診療報酬における在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料は、退院の日から起算して ３月以内の患者に対しては、週12単位（12回）まで算定可能となっている。
・訪問リハビリテーションは週６回を限度として算定可能としているが、退院・退所直後のリハビリ テーションの充実を図る観点から、診療報酬の例も参考にしながら、上限の見直しを検討してはどうか。
⇒短期集中リハ期間の実施回数が増えそうです。結果ももちろん求められるでしょう。
論点④社会参加支援加算
・社会参加支援加算の要件である「社会参加への移行状況」と「リハビリテーションの利用の回転率」については、達成割合が異なる結果となっている。
・「社会参加への移行状況」については、要介護度によってその状況が異なり、要介護度が高い場合には社会参加への移行につながりにくい結果となっている。算定要件には、指定通所介護等の実施 が居宅訪問等をした日から起算して３月以上継続する見込みであることを確認することが含まれている。
・社会参加支援加算は、要件を踏まえると、社会参加支援というよりは、リハビリテーションサービスから他のサービスへの移行を評価している側面が強い。
・こうした点を踏まえながら、社会参加支援加算について、利用者に対する適時・適切なリハビリ テーションの提供を更に促進する観点から、要件等の見直しを検討してはどうか。
⇒社会参加支援加算の要件となっている「卒業」と「回転率」に整合性がなく、単に訪問リハから通所介護に移行しただけの場合が多いと指摘しています。「社会参加」の再定義が検討されるのだと思います。リハビリマネジメントとともに、利用開始時の目的・目標設定が重視されるかもしれませんね。
論点⑤介護予防訪問リハビリテーションの長期期間利用
・ 訪問リハビリテーションより介護予防訪問リハビリテーションの方が利用期間が長い
・ 利用開始時のADLが満点であるものが一定割合みられる
・ 利用開始から一定期間経過後にADLの改善が乏しくなる
・ 介護予防訪問リハビリテーションは原則として「通院が困難な利用者」に対して、あるいは「家屋内におけるADLの自立が困難である場合」に算定可能なサービスであること等を踏まえ、長期間利用の場合のサービス提供への評価について、見直しを検討してはどうか。
⇒軽度と重度で改善、目標達成率に違いがあり、軽度者への期間設定等の厳格化があるかもしれません。
2021年の改定は、前回の改定の方向性はそのまま、マイナーチェンジによる地域包括ケア推進の印象ですね。
訪問リハでは、医師の往診による上位のリハマネ加算促進と、軽度者及び短期集中の充実がポイントになりそうです。
生活期リハビリにおいては、表題の通り「主観的事実」と「客観的事実」を把握することが重要です。
事実は一つと考えられがちですが、その事象をとらえる人の視点によって変わります。
だからこそビデオ判定では、多方向からの画像で事実をとらえていますよね。
また事象の見え方は、とらえる人の考え方、感情によっても変化します。
だからこそいろんな角度から、複数の人から意見をうかがうことで、より客観的になっていきます。
生活期リハビリの目標設定では、客観的事実よりも主観的事実の方を圧倒的に重視します。
利用者自身が、自分の生活について「語る」必要があるのです。
あくまで主観は重要。
その人の内面で何が見えて、何を感じ、何をしたいと願っているのか・・・
推測するだけでなく、語っていただくことが極めて重要です。
語っていただくことではじめて、本人と療法士が課題を共有する第1歩になります。
利用者がとらえている事実と家族がとらえている事実が乖離していることもよくある話。
乖離していればいるほど、家族の心理的負担は大きくなり、在宅生活が困難になることもあるわけです。
主観的事実と客観的事実の両方を把握することは、最適な支援を考える手助けになりますよ。
「障害受容」という言葉に、支援者がふりまわされることがあります。
障害受容しているからいいというものでも、できないから悪いというものではないと思います。
受容過程というのは、あくまでも支援者が対象者の心理を理解しやすくするためのモデルであり、評価の対象ではありません。
各段階を理解することで、対象者を分かった気になるのは無理な話。
対象者との関係性が作れない場合に、受容できていないから・・・と考えるのは大変危険なことです。
受容するように促す必要なんて一つもないと考えます。
自然に時間とともに、自ら気づいていくプロセスにこそ、素晴らしさがあるのではないでしょうか。
受け入れられないことは、誰しもたくさんありますよね！
2020年は診療報酬改定年度です。
老健施設で働くセラピストにとっては、細部の理解というより、流れを把握することが重要と考えています。
来年の介護保険改定でも、働き方改革、健康寿命の延伸、アウトカム評価、IoT活用がテーマになるでしょうね。
地域包括ケア病棟は、地域からの要請に一層応える必要があり、老健機能とさらに重複してくるでしょう。
地域の転換型老健が介護医療院へ移行するケースもあるでしょう。
これまで老健は「多機能性」を売りにしていたところがあります。
在宅復帰、ショートステイ、デイケア、ある程度の医療提供、認知症ケアなどなど。
しかし、老健の役割と重複する医療施設が増える中、「なんでもできる」＝「ろくなことはできない」と揶揄されかねません。
地域包括ケア病棟や回復期病院が行う在宅復帰支援と、老健が行う在宅復帰支援の違いとは何か？
介護医療院が行う療養ケアと老健が行う療養ケアの違いは何か？
超強化型老健が行う中重度支援の特徴とは何か？
地域の他施設よりも、自分の施設が得意とするリハビリテーションサービスとは何か？
老健セラピストはこのようなことを考えていかなければならないでしょう。
「老健」として、地域内における自院の強みについて、見つめなおしが必要です。