2018年　強化型老健の個別リハビリへの対応～4月レポート　

2018年の改定より老健は機能ごとに5類型へ分類されることになった。

強化型老健では少なくとも週3回以上のリハビリテーションの実施が求められることとなった。

3月のQ&A　VOL1では、個別リハビリテーションについて 

「入所者に対し、少なくとも週三回程度のリハビリテーション」とは、理学療 法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別リハビリテーション 20 分程度を週３回以上 行うことでよいか。また、当該個別リハビリテーションを実施するにあたり、短期集 中リハビリテーション実施加算、認知症短期集中リハビリテーション実施加算の算定要件に当てはまる場合については、これらの加算を算定してよいか。 （答）  いずれについても貴見のとおりである。

と示された。


この日全国の老健施設は激震が走ったと思われる。

3月23日午後の時点では「20分以上」という記載であったが、夕刻の差し替え版で「20分程度」へ修正された。

「以上」であれば、現在の短期集中リハと変わらないが、「程度」となると程度問題と捉えることができ、解釈の幅が僅かに広がることとなる。

一部の行政区では集団も可ともされていたようだが、現時点ではあくまで「個別」と訂正されている。


私たちの施設での取り組み方針は、現時点では以下の通りとした。

①あくまでリハビリマネジメントの考え方に基づき、利用者個人の課題に対応する

②当面利用者の課題を「移動課題」に着目し、課題別のカテゴリーに分ける

③療法士が各利用者に20分程度の個別的セラピーができるよう小グループを編成する

④1週間の実施予定表を部門責任者が中心に作成し、リハスタッフ間で予定を共有する

⑤4月中に運営上の問題点を見つけて改善する

（※以前記事にした大集団の活用は中止したが、移動課題チャート図を参考にした）


4月1日には頭を抱えていたものの、3月の最終週に一定の準備ができたため、ひとまず混乱はなく経過できた。利用者の反応は「回数が増えてうれしい」という声が大半であった。

まだ4月は週3回を「まわす」ことに集中していたため、プログラム内容や利用者の個別ニーズへの対応には課題が残されている。


次月からのとりくみは、着替え・排泄・入浴などのADL課題にも着目した運動メニューづくりとし、セルフエクササイズを勧めるとりくみを予定している。



新年度の宣伝写真

新年度は新人を迎えてのスタート。
初日にリハビリテーション科スタッフが揃って写真撮影📷

私たちの中での定番《ジャンピング》です！
タイミングがなかなか難しいんですよねおねがい

新たな気持ちで頑張ります‼

求めてくれてありがたい～終末期セラピストのスキル

訪問リハビリで介入していた利用者さんが、先日癌でお亡くなりになったので、弔問に訪問させて頂きました。

御本人とご家族の意志で、最期を御自宅で迎えることが出来ました。私たちはこうしたケースに関わらせて頂き、本当に感謝しています。

最期は何もすることができない非力さを感じつつ、それでも増回希望され、我々セラピストの存在価値を感じていただきて、様々な学びの機会を頂き感謝しています。

亡くなる数時間前の訪問では、口腔内が乾燥しておられたため、家族了解の上で口腔ケアを行いましたが、清掃用具を持ち合わせておらず、綺麗に仕上げられませんでした。担当ケースの状況予測が甘かった自分に反省しつつ、それでも喜んで頂いた家族と御本人様でした。
まだまだスキルを挙げていく必要があると思います。

徒手技術も、動作分析も、活動と参加も、心理社会的介入も、どれも重要なリハビリスキルですが、命を目の前にしたときに、最終的に求められるリハスキルは、セラピスト個人の哲学や人柄になるように思えます。

終末期において、能力の低さは、真摯な姿勢や人柄でカバーするしかない。ですが、人柄の陳腐さは、能力でカバーしかねるように思います。人柄も対人援助スキルのひとつであるならば伸ばすことも出来るはず。（両方高いことが重要なのは承知の上。がんのリハビリは本当はかなり繊細だ）

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」が修正されたようです。
http://www.medwatch.jp/?p=19687

ここでは常に対話していく必要性が述べられています。

やはり老健セラピストとしては、出来ることを真摯に取り組んでいくにつきると思います。

ありがとうございました。N様。

事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合の減算

平成30年度より、訪問リハビリテーションに専任の常勤医師の配置が必須化されます。これにより、リハビリテーション計画の作成に係る医師の診療が行われない場合は1回あたり20単位の減算になる予定である。

改定案では以下の通り。

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師が診療を行っていない利用者に対して、指定訪問リハビリテーションを行った場合は、１回につき20単位を所定単位数から減算する。 

※ 別に厚生労働大臣が定める基準の内容は次のとおり。

 指定訪問リハビリテーション事業所の医師による診療を行わずに利用者に対して指定訪問リハビリテーションを行った場合の減算に係る基準 

イ 次に掲げる基準のいずれにも適合すること。

 ⑴ 指定訪問リハビリテーション事業所の利用者が、当該事業所とは別の医療機関の医師による計画的な医学的管理を受けている場合であって、当該事業所の医師が、計画的な医学的管理を行っている医師から、当該利用者に関する情報の提供を受けていること。

 ⑵ 当該計画的な医学的管理を行っている医師が適切な研修の修了等をしていること。

 ⑶ 当該情報の提供を受けた指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、当該情報を踏まえ、訪問リハビリテーション計画を作成すること。

 ロ イの規定に関わらず、平成三十年四月一日から平成三十一年三月三十一日までの間に、イ⑴及び⑶に掲げる基準に適合する場合には、同期間に限り、指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問リハビリテーション費の注10を算定できるものとする 。

前回の改定で二重診療の課題が解決したように思えたところですが、やはり今回の改定のテーマは医療とリハビリテーションですから、仕方ないのかもしれません。

詳しくは解釈通知やQAを頼りにするしかありません。

医師の仕事量が激増しますね。施設本体でのとりくみだけでなく、通所リハビリのリハマネ業務もあり、さらに訪問リハとなると、医師の時間の取り合いになる・・・

減算もしかたないととらえるのであれば、一回270単位・・・

減算を受け入れたとしても、猶予は1年。開業医に適切な研修をうけろとはなかなか言えない。

入所の短期集中リハ加算が240単位ですから、移動時間を考えるならば、マンパワー、実績、施設理念、地域ニーズとを勘案して、バランスをとる必要があるかもしれない。


対応策としては、

1．非常勤医師の勤務日に、セラピストと居宅へ伺い診療していただく。

2．3月に1度はセラピストが施設まで利用者を送迎し、医師の診療を受けていただく。

3．ショートステイやデイケア利用を促し、その日に診療していただく。

などだろうか。このためのマネジメントもセラピストが実施しなければなりません。

なかなかです、リハビリマネジメント。


しかし、ここで一歩踏み出さなければ、地域包括ケアシステムから外れてしまうことになる。

勝負どころです。



「壁」を感じる才能

先日、経験2年目の理学療法士さんと話す機会がありました。

その方は大学院に通っておられ、話し方からもとても頭脳明晰な印象を受けました。

しかし、臨床家として「目の前の利用者さんのためになるセラピーが出来ていないと思う」と目頭を熱くして悩んでいるようでした。
「前任者からのプログラムを引き続き実施しているだけで、本当に結果をだせるのか心配」と。

恐らくその通りで、セラピー展開は上手くいってないのでしょう。その一方、なんてピュアな人だろうとも思いました。
真摯に自分を見つめ直すことが出来るなんて、なんて素敵なことでしょう❗

「壁」を感じることは才能ですよ！

自分の壁を見つめ、感じることすらできない人なんて沢山いる、私たちの業界。

課題を解決していくためには、勿論自分のスキルを挙げていく必要がありますが、上司や先輩の導きも重要です。

私自身、よきセラピストとして、よき管理者としてスキルアップし続けたいと思ったエピソードでした。