次にこの制度を利用する際は、公的医療保険、年齢、所得、
支給対象項目などの要件を満たす必要があります。
●公的医療保険の加入者であること
健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険、後期高齢者
医療制度、共済組合などに加入していることが必要です。
対象者は、健康保険の場合、上記医療保険の被保険者の
ほか配偶者や子供などの被扶養者も対象となります。
自分がどの公的医療保険に加入しているかは保険証の
「保険者名称」で確認できます。
●1ヶ月単位で掛かった医療費をまとめて申請
医療費の申請や支給は歴月(毎月1日～月末日)として
います。月をまたいで治療した場合、合算しての申請が
できないことはこの制度の欠点でもありますが、医療
機関が公的医療保険に対して医療費を請求する
レセプト(診療報酬明細書)が歴月単位にまとめられて
いるため、公的医療保険もこの仕組みにあわせている
ためです。
●自己負担の上限額は加入者の年齢や所得によって異なる
まず年齢については、７０歳以上と７０歳未満に区分されます。
所得については、2つの年齢区分毎に、「現役並み所得者」、
「上位所得者」、「一般」、「低所得者」などに区分されます。
所得区分の判定は、療養を受けた月が１月～７月の場合
前々年、８月～１２月の場合前年の所得が基準となります。
※1月収28万円以上、窓口負担3割の場合
※2住民税が非課税の場合
※3総所得金額がゼロ、年金収入のみの場合、年金受給額
80万円以下の場合
※4上記※3以外の場合
※1月収53万円以上の場合
※2住民税が非課税の場合
所得区分については、国保の場合は居住している市町村
役場、健康保険の場合は健康保険組合または協会けんぽ
などで確認ができます。
●支給申請ができる医療費の項目
窓口で支払った自己負担額、院外の処方代などは原則
支給対象となりますが、「差額ベッド代」や「先進医療に関
わる費用」などは対象外なので注意が必要です。
特に先進医療費については民間保険会社などの先進医療
特約などに頼らざるを得ないのが現状です。
その他、「医療費控除制度」で適用されている市販薬や
入院・通院時の交通費についても対象外です。
●医療費の合算ができる
医療機関で複数の診療科で受信した場合、自己負担額の
合計が自己負担限度額を超える場合は合算請求できます。
自己負担額が70歳以上の場合は窓口で支払った額にかか
わらず請求できます。また70歳以下は2万1千円以上の
医療費(つまり一回分がその額未満の場合は請求が
できない)をまとめて請求ができます。
(世帯合算は次回で説明)
支給対象項目などの要件を満たす必要があります。
●公的医療保険の加入者であること
健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険、後期高齢者
医療制度、共済組合などに加入していることが必要です。
対象者は、健康保険の場合、上記医療保険の被保険者の
ほか配偶者や子供などの被扶養者も対象となります。
自分がどの公的医療保険に加入しているかは保険証の
「保険者名称」で確認できます。
●1ヶ月単位で掛かった医療費をまとめて申請
医療費の申請や支給は歴月(毎月1日～月末日)として
います。月をまたいで治療した場合、合算しての申請が
できないことはこの制度の欠点でもありますが、医療
機関が公的医療保険に対して医療費を請求する
レセプト(診療報酬明細書)が歴月単位にまとめられて
いるため、公的医療保険もこの仕組みにあわせている
ためです。
●自己負担の上限額は加入者の年齢や所得によって異なる
まず年齢については、７０歳以上と７０歳未満に区分されます。
所得については、2つの年齢区分毎に、「現役並み所得者」、
「上位所得者」、「一般」、「低所得者」などに区分されます。
所得区分の判定は、療養を受けた月が１月～７月の場合
前々年、８月～１２月の場合前年の所得が基準となります。
| 【７０歳以上のケース】 | ||
| 所得区分 | １ヶ月の自己負担上限額 | |
| 外来 | 外来+入院 | |
| 現役並み所得者※1 | 44,400円 | 80,100円+ （医療費-267,000円）ｘ1％ |
| 一般 | 12,000円 | 44,400円 |
| 低所得者※2 | 8,000 円 | 15,000円※3 24,600円※4 |
※2住民税が非課税の場合
※3総所得金額がゼロ、年金収入のみの場合、年金受給額
80万円以下の場合
※4上記※3以外の場合
| 【７０歳未満のケース】 | ||
| 所得区分 | １ヶ月の自己負担上限額 | |
| 外来+入院 | ||
| 上位所得者※1 | 150,00円+（医療費-500,000円）ｘ1％ | |
| 一般 | 80,100円+（医療費-267,000円）ｘ1％ | |
| 低所得者※2 | 35,400円 | |
※2住民税が非課税の場合
所得区分については、国保の場合は居住している市町村
役場、健康保険の場合は健康保険組合または協会けんぽ
などで確認ができます。
●支給申請ができる医療費の項目
窓口で支払った自己負担額、院外の処方代などは原則
支給対象となりますが、「差額ベッド代」や「先進医療に関
わる費用」などは対象外なので注意が必要です。
特に先進医療費については民間保険会社などの先進医療
特約などに頼らざるを得ないのが現状です。
その他、「医療費控除制度」で適用されている市販薬や
入院・通院時の交通費についても対象外です。
●医療費の合算ができる
医療機関で複数の診療科で受信した場合、自己負担額の
合計が自己負担限度額を超える場合は合算請求できます。
自己負担額が70歳以上の場合は窓口で支払った額にかか
わらず請求できます。また70歳以下は2万1千円以上の
医療費(つまり一回分がその額未満の場合は請求が
できない)をまとめて請求ができます。
(世帯合算は次回で説明)